heartfailure.ppt

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1、第三节 心 力 衰 竭 一、定义：心力衰竭(heart failure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血及组织灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。二、相关概念1.心功能不全2.充血性心力衰竭（congestive heart failure）。3.心力衰竭 是指伴有临床症状的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。三、心力衰竭的临床类型 1.按发展速度可

2、分为急性和慢性两种，以慢性居多 2.按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭 3.按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭四、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基础心脏病在我国主要为瓣膜病，尤其是风湿性心瓣膜病居首，其次为冠心病，高血压病和心肌病。（一）病因与发病机制1基本病因（1）原发性心肌损害：心肌缺氧、缺血、梗塞、心肌纤维化；原发性心肌病：扩张性、肥厚性、限制性心肌病，维生素B1缺乏、心肌淀粉样变；感染或中毒性心肌病：心肌炎。（2）心脏负荷过重 包括心脏前负荷（容量负荷）：瓣膜返流性疾病，心内外分流性疾病，全身血容量增多性疾病（甲亢、贫血

3、、脚气病等）；后负荷（压力负荷）：后负荷（压力负荷）高血压、流出道狭窄、肺动脉高压等。2.诱因诱因（1）感染 是最主要的诱因，以病毒性或细菌性上呼吸道感染及肺部炎症和风湿活动最常见。（2）心律失常 特别是心房颤动（3）生理或心理压力过大 如劳累过度，情绪激动，精神过于紧张。（4）血容量增加 如钠盐摄人过多，输液或输血过快、过多。（5）妊娠和分娩（6）内分泌失调和代谢增加（7）其他 药物使用不当，不恰当停用洋地黄类药物，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并有甲亢、贫血等。3发病机制发病机制（1）血流动力学异常：早期FRANK-STANING定律，心室充盈充溢压增高舒张末来期心肌纤维长度增加CO增加

4、。当左室舒张压=2.02.4kPa时，,心室代偿功能消失，CO下降左房压、肺静脉压、肺CAP楔嵌压升高临床出现肺淤血的症状和体征。（2）神经内分泌的激活：心功不全时，体内交感神经系统，肾素一血管紧张素系统(RAS)活性及血管加压素水平均增高心肌收缩力增加，CO增加。长期神经内分泌活性增高不仅加重血流动力学紊乱，还可直接损害心肌，加剧心力衰竭恶化。（3）心肌损害和心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩大，即产生心室重构。初期可对心功能起代偿作用，但肥厚的心肌在长期负荷过重的条件下处于能量饥饿状态，心肌缺血，细胞死亡，继之纤维化,使存活心肌细胞负荷进一步加重

5、，形成恶性循环，最后发展至不可逆的心肌损害终末阶段。（二）临床表现 1左心衰竭：病理基础：肺淤血，肺组织弹性弹性下降，心输出量降低：（1）症状1）呼吸困难：为LHF最早出现的症状。开始为劳力性呼吸困难，后期出现夜间阵发性呼吸困难，此为LHF的典型表现。严重时出现端坐R。采取的坐位愈高，说明LHF的程度愈重。咳嗽，咳痰，咯血，常伴白色泡沫状浆液性痰。2）咳嗽、咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、头晕：组织血液灌注不足所致。4）少尿及肾功能损害症状（2）体征1）肺部湿性罗音，有时伴哮鸣音。2）心脏体征 心脏扩大、心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、心瓣膜病的杂音等。3）BP一般正常，有时脉压减小。

6、2右心衰竭 1、临床症状：病理基础为体循环静脉淤血。常有上消化系统，另外有浮肿、尿少、周围性紫绀等，见于肢体下垂部位及身体周围部位，按摩或加温可消失。2、体征 颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。显示体循环静脉压增高。肝脏肿大及压痛：肝肿大常发生于皮下水肿之前，伴有上腹饱胀不适及压痛。长期肝内淤血可导致心原性肝硬化。水肿：为RHF较晚期表现。严重者呈全身性水肿，并伴胸、腹水。腹水双侧多见。单侧则右侧多于左侧，心功能好转后腹水一般都能吸收。黄疽、腹水发生于病程晚期，多半与心源性肝硬化有关。右心室或全心增大：心界向两侧扩大，三尖瓣返流性杂音，剑突下可见明显搏动。3.全心衰 动脉系统供血不足，静脉系淤血

7、。HF早期常为一侧性的.继发于左心衰而形成的右心衰，咯血等肺淤血症状反而减轻，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。4.心功能分级 根据病人的自觉活动能力分为-级心衰又分-度。（三）实验室及其他检查1X线检查 心影大小、肺淤血征象 2超声心动图 3心-肺 吸氧运动试验 4有创性血流动力学检查 5放射性核素检查（四）诊断要点1肺淤血、体循环淤血的临床表现 2原有心脏病的体征 3实验室及其他检查指标（五）治疗要点 治疗目的：提高运动耐受量，改善生活质量；防止心肌损害的进一步加重；降低死亡率采取综合治疗措施（1）病因治疗（2）减轻心脏负荷：减轻心脏负荷：根据心功能情况安排休息减少O2耗；少

8、食多餐，清淡易消化，避免钠盐摄入，减轻水肿。吸氧；利尿剂；血管扩张剂；输液量=500ml+前1天尿量；输液速度为2030滴/分。（3）加强心肌收缩力，增加心排血量：洋地黄类药物：作用特点：正性肌力、负性频率(传导)；反射性地抑制交感神经系统的兴奋性，扩张血管；扩张肾动脉-间接利尿。适应症：各种心脏病所致的中、重度HF(充血性)，对伴有快速心率失常的HF效果尤为显著；地高辛：常用，蓄积性较强。缺O2明显时首选毒毛旋花子甙K：起效快，蓄积性最弱。禁忌症：洋地黄过量、中毒为绝对禁忌症；流出道梗阻，窦缓，预激综合征伴房速，房室传导阻滞，充盈不足等为相对禁忌症。常用剂型及用药前监测：HR60次/分 不能

9、给药毒性反应与处理：A、中毒常见原因：缺氧；心肌损害；低血钾；肾衰；老年人有效血循量不足等。B、中毒反应：胃肠道反应；心律失常：各种类型均见，但以室性早搏二联律最为常见。为洋地黄中毒最常见的反应.；神经系统反应：头痛、头晕、视力模糊、黄绿视等。C、中毒处理：停药；停用排K+利尿剂；补充钾盐；纠正心律失常：室性用利多卡因或苯妥英钠；缓慢型用阿托品。注：若中毒致完全房室传导阻滞则禁用KCL,因K+能降低心肌兴奋性和传导性。洋地黄治疗的有效指标：肿大的肝脏回缩；呼吸困难好转；P和HR变慢；下肢水肿消退；食欲增强等。其他正性肌力药物：DA等（4）抗RAAS 相关药物的应用 ACEI、醛固酮拮抗剂（5）

10、-受体阻滞剂的应用（6）防治HF诱发因素：感染、负重、精神情绪、输液种类和速度等。（7）治疗基础疾病五、急性左心衰（一）病因与发病机制1.病因（1）急性心机梗死及其并发症（2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害（3）其他 血压急剧升高，输液过多过快2.发病机制 心脏收缩力突然严重下降 心排血量急剧减少 血压下降 休克 LVEDP迅速升高 肺静脉压快速升高 急性肺水肿（二）临床表现严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰双肺满布湿罗音和哮鸣音心尖部奔马率、P2亢进心源性休克（三）诊断要点：根据典型的症状及体征（四）处理1、体位：端坐位，双下肢下垂。2、镇静：吗啡5-10mg，静脉推注3分钟注完。扩张外周静脉和小动脉，促使肺水肿吸收，减轻气促窒息感。3、吸氧：酒精湿化，降低肺泡内泡沫表面张力。4、利尿：速尿5、强心剂：应用速效洋地黄。6血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠7氨茶碱：扩支气管及外周静脉，利尿，直接兴奋心肌。8、激素：减轻肺CAP通透性(主要作用)。9、输液速度控制：1516滴/分。