昏迷的诊断和鉴别诊断.ppt

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1、昏迷的诊断及鉴别诊断昏迷的诊断及鉴别诊断 jztb2008 jztb2008丁香园战友丁香园战友 昏迷昏迷 昏昏迷迷是是脑脑高高级级神神经经活活动动严严重重抑抑制制和和衰衰竭竭的的一一种种特特殊殊的的病病理理状状态态，临临床床表表现现为为短短暂暂性性或或持持续续性性的的意意识识活活动动丧丧失失、觉觉醒醒状状态态丧丧失失，以以及及躯躯体体运运动动丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。病因病因 脑脑干干上上行行网网状状结结构构激激活活系系统统功功能能障障碍碍当当脑脑干干和和丘丘脑脑发发生生出出血血、梗梗死死、脱脱髓髓鞘鞘病病变变或或全全身身发发生生

2、缺缺氧氧、中中毒毒和和代代谢谢性性疾疾患患而而影影响响到到脑脑干干上上行行网网状状结结构构激激活活系系统统的的功功能能时时，患患者者的的觉觉醒醒状状态态丧丧失失，可可出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。双双侧侧大大脑脑半半球球功功能能障障碍碍 当当各各种种病病因因所所致致大大脑脑皮皮质质神神经经元元发发生生缺缺血血、缺缺氧氧和和坏坏死死时时，意意识识活活动动丧丧失失，觉

3、觉醒醒状状态态丧丧失失，患患者者进进入入昏昏迷迷。常常见见的的病病因因有有幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒为常见病因；中老年患者发生

4、昏迷以为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病急性脑血管病或代谢性脑病多见或代谢性脑病多见 昏迷后丧失睡眠昏迷后丧失睡眠觉醒周期。持续处于深度昏睡觉醒周期。持续处于深度昏睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好），射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好），中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸功能受到

5、严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸循环中枢）。循环中枢）。随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。理反射和病理反射消失。昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价1、睁眼动作：、睁眼动作：从不睁眼从不睁眼 疼痛刺激可

6、睁眼疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼前庭刺激可睁眼 可自动睁眼可自动睁眼 、言语反应、言语反应无任何反应无任何反应 对声音无反应对声音无反应 对言语无反应对言语无反应 言语混乱言语混乱 言语正常言语正常 、运动反应、运动反应无任何反应无任何反应 过伸状态（去大脑）过伸状态（去大脑）异常屈曲（去皮质）异常屈曲（去皮质）逃避屈曲逃避屈曲 疼痛刺激反应疼痛刺激反应 遵照指令运动遵照指令运动 无昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。无昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。格拉斯哥（）格拉斯哥（）昏迷评分表昏迷评分表昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价G

7、lasgowPittsburgh昏迷评分表昏迷评分表1、睁眼运动：、睁眼运动：自动睁眼自动睁眼 4言语呼唤后出现言语呼唤后出现 3疼痛刺激后出现疼痛刺激后出现 2疼痛刺激后无睁眼反应疼痛刺激后无睁眼反应 12、言语反应：、言语反应：对答正常对答正常 5对答混乱对答混乱 4不适当的用语不适当的用语 3言语理解障碍言语理解障碍 2无言语反应无言语反应 13、运动反应：、运动反应：按指令完成肢体活动按指令完成肢体活动 6肢体对疼痛有局部反应肢体对疼痛有局部反应 5肢体有屈曲逃避反应肢体有屈曲逃避反应 4肢体异常屈曲肢体异常屈曲 3肢体伸直肢体伸直 2肢体无反应肢体无反应 14、瞳孔对光反应、瞳孔对光

8、反应正常正常 5迟钝迟钝 4两侧反应不同两侧反应不同 3大小不等大小不等 2对光无反应对光无反应 1昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价各项功能正常者各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。6、抽搐、抽搐无抽搐发作无抽搐发作 5局部性抽搐局部性抽搐 4阵发性全身抽搐阵发性全身抽搐 3持续性全身抽搐持续性全身抽搐 2松驰状态松驰状态 15、脑干反应、脑干反应全部存在全部存在 5 5睫毛反射消失睫毛反射消失 4角膜反射消失角膜反射消失 3眼眼前庭反射消失前庭反射消失 2 上述反射均消失上述反射均消失 17

9、、自主呼吸、自主呼吸正常存在正常存在 5周期性呼吸周期性呼吸 4中枢性过度呼吸中枢性过度呼吸 3不规则或节律减慢不规则或节律减慢 2无自主呼吸无自主呼吸 1是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问 诊陪伴者体 检一般体格检查神经系统检查辅助检查治 疗病因治疗对症治疗昏迷的诊断流程图昏迷的诊断流程图昏迷的诊断流程图昏迷的诊断流程图症状和体征症状和体征1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有 外伤或外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流

10、行性脑皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；皮肤或可能；皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。考虑代谢性脑病可能。2、神经系统检查：、神经系统检查：1）瞳孔）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于：双侧瞳孔的直径小于0.5mm1.5mm,除外除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况

11、下提示脑干、小脑梗巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径2mm3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径水平；如果直径4mm5mm，呈对光无反射的固定瞳呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；脑扁

12、桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。）眼球运动的变化）眼球运动的变化：双侧眼球向一侧注视，提示出：双侧眼球向一侧注视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴

13、，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动，有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能还相对保留，如果双眼球向上或向下注提示脑干功能还相对保留，如果双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。）呼吸节律的变化）呼吸节律的变化：潮氏呼吸提示为大脑半球、下：潮氏呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中中的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害。的

14、化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集式呼吸为桥脑下端损害，共济失调式呼吸为延髓损害。式呼吸为桥脑下端损害，共济失调式呼吸为延髓损害。）脑神经损害的定位体征）脑神经损害的定位体征：如果双侧眼底检查发现：如果双侧眼底检查发现视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛，血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛，不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到桥脑水平

15、。桥脑水平。）运动系统损害的定位体征）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体：观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。程度。几种类似昏迷的状态：几种类似

16、昏迷的状态：几种类似昏迷的状态：几种类似昏迷的状态：1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。射存在；神经系统无阳性体征。2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓解后有记忆。解后有记忆。3、闭锁综合征：见于桥脑病变或基底动脉闭塞。、闭锁综合征：见于桥脑病变或基底动脉闭塞。患者除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外，病变

17、以下所患者除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外，病变以下所有功能全部丧失，而意识不受影响。有功能全部丧失，而意识不受影响。4、去皮质综合征：大脑皮质处于抑制状态，而脑、去皮质综合征：大脑皮质处于抑制状态，而脑干功能正常，出现皮质与脑干功能分离现象。干功能正常，出现皮质与脑干功能分离现象。几种类似昏迷的状态：几种类似昏迷的状态：几种类似昏迷的状态：几种类似昏迷的状态：、持续植物状态：、持续植物状态：1972年由年由Jennett首次提倡使用，特指各首次提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。种特殊意识障碍

18、。、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）逆丧失。判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温

19、比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。停止。上述症状持续小时以上。血常规：重度贫血无氧脑症（贫血所致）出血性休克白细胞增多急性感染脑出血白细胞减少病毒性脑炎病毒性脑膜炎伤寒尿常规：尿糖（+）尿蛋白（+）尿胆素强阳性尿胆红素阳性酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑出血高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害肝性昏迷急性感染合并肝损害肝性昏迷高血糖高

20、血糖27.8mmol/L酮体不上升，血浆高渗透压22.2mmol/L酮症酸中毒性糖尿病昏迷16.7mmol/L合并糖尿病脑出血肝功能障碍注射胰岛素、服用糖尿病药物过量重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤低血糖低血糖血血 糖糖高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒症昏迷轻度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低钠血症糖尿病性昏迷BUN阿狄森病西蒙病脑肿瘤脑外伤脑血管疾病ADH异常分泌综合征体液丧失（呕吐、腹泻）脑肿瘤（视丘下部）脑血管疾病脑炎脱水低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症血血电电解解质质1.尿毒症（尿毒症（BUN60mmol/L2.糖尿病昏迷糖尿病昏迷(

21、BS250mmol/L3.缺缺O乳酸中毒乳酸中毒PO2504.外因性毒素外因性毒素(BUN、BS、O2正常正常)1.肝性脑病肝性脑病2.心肺疾病心肺疾病3.中枢性过度换气中枢性过度换气4.G败血症败血症1.肺部疾病肺部疾病2.使用镇静剂使用镇静剂3.O2吸入或吸入或C O2麻醉麻醉4.Pickwickian综合征综合征(肥胖肥胖)1.溃疡病溃疡病2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症3.肾脏疾病肾脏疾病代谢性酸中毒代谢性酸中毒PH7.30PCO2 7.45PCO235呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PH45代谢性碱中毒代谢性碱中毒PH7.4545 PCO2 55PCO2PCO2血血气气检检查查脑肿瘤

22、、脑脓肿脑肿瘤、脑脓肿脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血硬膜下血肿、硬膜外血肿硬膜下血肿、硬膜外血肿脑膜炎、脑炎脑膜炎、脑炎肺性脑病、高血压性脑病肺性脑病、高血压性脑病纯血性纯血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血轻度轻度脑出血、出血性脑炎脑出血、出血性脑炎上升上升糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷下降下降化脓性能脑膜炎、结化脓性能脑膜炎、结 核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、癌性脑膜炎、低血糖性昏迷癌性脑膜炎、低血糖性昏迷颅内压升高颅内压升高血性脑脊液血性脑脊液脑脊液糖脑脊液糖脑脊液脑脊液化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎脑脓肿脑脓肿病毒性能脑膜炎、脑炎病毒性能脑膜炎、脑炎结核性脑膜炎、神

23、经梅毒结核性脑膜炎、神经梅毒癌性脑膜炎、感染后脑脊髓炎癌性脑膜炎、感染后脑脊髓炎脑肿瘤、类肉瘤病脑肿瘤、类肉瘤病硬膜下血肿硬膜下血肿脑肿瘤脑肿瘤脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎脑出血、高血压性脑病脑出血、高血压性脑病糖尿病糖尿病分叶核增多分叶核增多淋巴细胞增多淋巴细胞增多蛋白增加蛋白增加白白细细胞胞增增加加脑脊液脑脊液辅助检查辅助检查心脑卒中心脑卒中脑梗死脑梗死心肌梗死心肌梗死心房纤颤心房纤颤脑栓塞脑栓塞房室传导阻滞房室传导阻滞Adams-Stockes综综合征合征EKG颅内血肿颅内血肿脑挫伤脑挫伤血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤脑水肿脑水肿脑梗死脑梗死脑脓肿、脑肿瘤脑脓肿、脑肿瘤高吸收区

24、高吸收区低吸收区低吸收区CT辅助检查辅助检查DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急诊行诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段，检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段，特别对于椎特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于慢性头痛，视力减退患者，慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血检查可明确颅内静脉窦血栓形成的临床诊断。栓形成的临床诊断。脑电图检查脑电图检查1、心

25、因性意识障碍的鉴别、心因性意识障碍的鉴别:心因性或下脑干性意识障心因性或下脑干性意识障碍碍EEG(昏迷昏迷);2、脑器质性病变与代谢障碍的鉴、脑器质性病变与代谢障碍的鉴别别:前者左右差别明显前者左右差别明显;3、癫痫发作后昏迷、癫痫发作后昏迷;4、巴比妥类中毒巴比妥类中毒:高振幅速波高振幅速波;5、代谢性脑病的诊断、代谢性脑病的诊断;肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷呈三相波肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷呈三相波.脑血管造影检查脑血管造影检查1、血管偏位、血管偏位-颅内占位性病变颅内占位性病变;2、血管闭塞、血管闭塞-脑梗死脑梗死;3、颈部血管狭窄、颈部血管狭窄-一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作(

26、TIA);异常血管网异常血管网-(Moya-moya);4、动静脉畸动静脉畸形、动脉瘤形、动脉瘤;5、造影延迟、造影延迟-脑循环障碍脑循环障碍;6、早期静脉充填早期静脉充填-梗死、出血、肿瘤梗死、出血、肿瘤.小结小结昏迷的诊断昏迷的诊断昏迷的诊断昏迷的诊断五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），），血钙，血、尿淀粉酶异常血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾

27、体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常物、血毒物分析，血压测定异常五大因五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）无无昏迷（高热）昏迷（高热）有有CSF检查检查化脓性改变化脓性改变浆液性改变浆液性改变血性浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度基本正常或细胞数轻度昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：脑膜炎双球菌，肺炎脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认球菌等病原菌确认CSF涂片涂片培养培

28、养无无原发性原发性 流脑，流感杆流脑，流感杆菌脑膜炎菌脑膜炎有有继发性继发性大叶性肺大叶性肺炎，化脓炎，化脓性中耳炎性中耳炎化脓化脓性脑性脑膜炎膜炎化脓化脓 性改性改变变结核性脑膜炎结核性脑膜炎 化脑治疗中化脑治疗中 真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎CSF发现结核杆菌发现结核杆菌化脑病史化脑病史黑汁染色（黑汁染色（+）病毒性脑膜（脑炎）病毒性脑膜（脑炎）反应性脑膜炎反应性脑膜炎寄生虫螺旋体所致脑寄生虫螺旋体所致脑膜炎膜炎明显下降明显下降大致正常大致正常疫菌接种后疫菌接种后病毒感染后病毒感染后CSF糖、糖、氯化物氯化物浆液浆液性脑性脑膜炎膜炎浆液浆液性改性改变变昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的

29、诊断：血性浆血性浆液性改液性改变变出血出血性脑性脑膜炎膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎螺旋体脑膜炎流脑流脑基本正基本正常或轻常或轻度度急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。脑膜炎。黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。流行性出血热表现：流行性出血热。流行性出血热表现：流行性出血热。T3，T4明显增加：甲亢危象。明显增加：甲亢危象。炎热夏季，高温作业：中暑。炎热夏季，高温作业：中暑。先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。心脏病史，严重心

30、律失常，心心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰原性休克，心衰 心原性昏迷心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，支气管，肺，肺血管病史，COPD 肺原性昏迷肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征及（或）肝硬化体征 肝原性肝原性昏迷昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（统局部定位症状（+）脑原性脑原性昏迷昏迷颅脑外伤史：脑挫裂颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。伤，颅骨血肿。急骤起病，偏瘫，急骤起病，偏瘫，CSF血性：脑出血。血性：脑出血。

31、急骤起病，脑膜急骤起病，脑膜 刺激刺激征（征（+），），CSF血性：血性：SAH。急性起病，偏瘫，非急性起病，偏瘫，非血性血性CSF：脑梗死。脑梗死。慢性起病，昏迷于疾慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑肿瘤病后期发生：脑肿瘤五五五五大大大大脏脏脏脏器器器器与与与与昏昏昏昏迷迷迷迷昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：产后大出血或严重感染史，产后产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，无奶，子宫萎缩，T3，T4，TSH，尿尿17OH，尿尿17KS，垂体危象。垂体危象。甲减面容，粘液性水肿甲减面容，粘液性水肿T3，T4，TSH，低体温明显

32、：甲减危低体温明显：甲减危象。象。皮肤粘膜黑色素沉积，易感染、皮肤粘膜黑色素沉积，易感染、休克，尿休克，尿17OH、尿尿17KS，慢性肾上腺皮质功能减退危象。慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。义胰腺脑病。三低现象（体位三低现象（体位性低血压，低体性低血压，低体温，低血糖温，低血糖五五五五 大大大大 腺腺腺腺 体体体体 与与与与 昏昏昏昏 迷迷迷

33、迷昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：血电解质变化血电解质变化盐盐低钠或高钠血症性昏迷。低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化血糖的变化糖糖低血糖或高血糖昏迷。低血糖或高血糖昏迷。血气分析血气分析酸碱酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析毒物分析毒毒农药、药物、金属盐或其它中毒。农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化血压突然变化血压血压高血压脑病或休克。高血压脑病或休克。五五五五 大大大大 因因因因 素素素素 与与与与 昏昏昏昏 迷迷迷迷昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：昏迷的诊断：突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无异常，肝脏明显突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无

34、异常，肝脏明显缩小：急性黄色肝萎缩。缩小：急性黄色肝萎缩。腹痛明显，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高：腹痛明显，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高：胰原性脑病。胰原性脑病。隐性糖尿病老人，血糖、血钠、血渗透压、尿糖升隐性糖尿病老人，血糖、血钠、血渗透压、尿糖升高：高血糖非酮症酸中毒。高：高血糖非酮症酸中毒。病史无法采集，排泄物、血毒物检查（病史无法采集，排泄物、血毒物检查（+）：中毒。）：中毒。发热不明显，发热不明显，CSF基本正常，排除其它原因：昏迷基本正常，排除其它原因：昏迷型散发性脑炎。型散发性脑炎。复合因素所致昏迷。复合因素所致昏迷。其其 它它 因因 素素 与与 昏昏 迷迷谢谢 谢！谢！