病理生理学16-肾功能不全.ppt

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1、第十六章 肾功能不全（renal insufficiency，RI）肾脏的生理功能肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 排泄废物毒物排泄废物毒物:调节水电平衡调节水电平衡:调节酸碱平衡调节酸碱平衡:调节血压调节血压内分泌功能内分泌功能:肾素肾素(renin)、促红素促红素(EPO)、PGs、活性活性VitD等等 当各种病因引起肾功能严重障碍时，当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内紊乱，并伴有尿量

2、和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是就是肾功能不全肾功能不全。根据发病的急缓和病程长短分为：根据发病的急缓和病程长短分为：急性肾功能不全（急性肾功能不全（ARI）慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（CRI）第一节 急性肾功能不全（acute renal insufficiency,ARI)概念：指各种原因引起肾脏泌尿功能指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，急剧降低，肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）急剧减少）急剧减少 肾小管发生变性、坏死肾小管发生变性、坏死 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过以致机体内环境出现严重紊乱的一

3、种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。一、一、ARIARI的原因与分类的原因与分类（一）肾前性急性肾衰：见于各种原因导致的见于各种原因导致的肾脏血液灌肾脏血液灌注注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：有：1.血容量的不足：各种原因所致的大失血；各种原因所致的大失血；胃肠道的胃肠道的液体丢失；液体丢失；经肾脏丢失。经肾脏丢失。2.心输出量减少 如充血性心衰如充血性心衰3.肝肾综合征4.血管床容量的扩张

4、 过敏性休克过敏性休克 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。成为器质性肾功能衰竭。有效循环血量减少有效循环血量减少 血压下降血压下降 肾血流量减少肾血流量减少交感交感-肾上腺髓质系统（肾上腺髓质系统（+）肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（+）ADS、ADH GFR 尿量尿量，尿钠，尿钠，尿比重，尿比重（二）肾性急性肾衰竭二）肾性急性肾衰竭 由于各种原因导致的由于各种原因导致的肾脏实质性损伤肾脏实质性损伤引起的急性肾功能引起的急性肾功能衰竭。常见的病因衰竭。常见的病因:1.急性肾小管坏死急性肾小管坏死 约占

5、肾性急性肾衰竭的约占肾性急性肾衰竭的75%。肾缺血：肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；肾中毒：肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。2.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 约占约占7%3.急性间质性肾炎急性间质性肾炎 约占约占9%，主要病因有：，主要病因有：感染：感染：细菌、病毒、寄生虫等；细菌、病毒、寄

6、生虫等；药物：药物：青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。类、黄胺类等。4.急性肾血管疾病急性肾血管疾病 约占约占4%5.慢性肾脏疾病的急剧加重慢性肾脏疾病的急剧加重（三）肾后性急性肾衰竭（三）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口的主要见于从肾盂到尿道口的尿尿路急性梗阻路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。阻，肾功能可很

7、快恢复。二、少尿型急性肾功能不全二、少尿型急性肾功能不全（一）发病经过一）发病经过1.1.少尿期少尿期 致病因素作用致病因素作用 肾血管持续收缩肾血管持续收缩GFR 若病因持续存在若病因持续存在 肾小管上皮细胞变性坏肾小管上皮细胞变性坏死死 原尿回漏原尿回漏 少尿或无尿少尿或无尿 尿量尿量100200ml/d以下，可出现氮质血症、代酸、以下，可出现氮质血症、代酸、高钾血症和水中毒；持续高钾血症和水中毒；持续8-16天，一般到天，一般到21天进入多天进入多尿期。尿期。2.2.多尿期多尿期 肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多

8、，昼夜排尿上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多，昼夜排尿可达到可达到3-5L。但在多尿期的早期，因。但在多尿期的早期，因GFR仍仍，因而仍，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。多尿的可能机制多尿的可能机制：.肾小球滤过功能逐渐恢复；肾小球滤过功能逐渐恢复；.受损的肾小管上皮细胞开始修复；受损的肾小管上皮细胞开始修复；.渗透性利尿；渗透性利尿；.肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。3.3.恢复期恢复期 一般在发病后一个月左右进入恢复

9、期，但肾功能完一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需全恢复约需3-12月。月。（二）少尿发生的机制（二）少尿发生的机制GFRGFR的下降是的下降是ARIARI 发病的中心环节发病的中心环节 ARI时，时，GFR不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与肾小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，肾小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，ARI的发的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。少尿生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。少尿发生的关键是发生的关键是GFR，而使，而使GFR的因素很多，主要有：的因素很多，主要有：u肾缺血肾缺血u肾小管阻塞的损伤作用肾小

10、管阻塞的损伤作用u 肾小管原尿反流肾小管原尿反流 在在ARI初期和功能性初期和功能性肾衰，肾衰，肾血管收缩肾血管收缩使肾血流减少使肾血流减少起重要作用，但在起重要作用，但在RI的的持续期持续期，也就是发展到肾小管坏，也就是发展到肾小管坏死时，死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作就发挥了重要作用，因此用，因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。节不尽相同。影响影响GFRGFR的原因机制：的原因机制：1.1.肾缺血肾缺血 是是 ARI初期的主要发病机制，主要与以下因素有关：初期的主要发病机制，主要与以下

11、因素有关：肾灌注压降低肾灌注压降低 肾血管收缩肾血管收缩 肾血液流变学变化肾血液流变学变化.肾灌注压下降：肾灌注压下降：肾血流的自身调节：当动脉血压在肾血流的自身调节：当动脉血压在10.721.3kPa(80160mmHg)时，随着血压的下降，通过肾血管自身调时，随着血压的下降，通过肾血管自身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使RBF和和GFR保持稳定。（通过前列腺素调节）保持稳定。（通过前列腺素调节）肾前性肾前性ARI全身血压常低于全身血压常低于10.7kPa，肾血流失去自身，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，调节，使肾小球有效滤过压降

12、低，GFR。.肾血管收缩：肾血管收缩：在全身血容量降低，肾缺血时，肾素在全身血容量降低，肾缺血时，肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更明显。但入球小动脉的收质肾单位的入球小动脉收缩更明显。但入球小动脉的收缩可先于全身血管的收缩，所以全身血压缩可先于全身血管的收缩，所以全身血压不能反映肾不能反映肾血流动力学的改变。血流动力学的改变。入球动脉痉挛、收缩，肾血管阻力增加的机制：入球动脉痉挛、收缩，肾血管阻力增加的机制：.体内儿茶酚胺增加体内儿茶酚胺增加 （应激反应）（应激反应）.肾

13、素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 肾灌注压下降肾灌注压下降 刺激近球细胞分泌肾素刺激近球细胞分泌肾素 肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 近曲小管对近曲小管对钠的重吸收降低钠的重吸收降低 远曲小管内钠的浓度增高远曲小管内钠的浓度增高 致密斑致密斑受到钠负荷刺激受到钠负荷刺激 分泌肾素分泌肾素 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 AT 入球小入球小动脉收缩，动脉收缩，GFR.前列腺素产生减少前列腺素产生减少.肾激肽释放酶肾激肽释放酶-激肽系统的作用激肽系统的作用.其它其它 腺苷、肾小管内腺苷、肾小管内Ca2+增多增多GFRGFR肾血流减少肾血流减少

14、肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压CA、RAAS、BK PGE2肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变.血液流变学的变化：血液流变学的变化：.血液粘度升高血液粘度升高 纤维蛋白原增高纤维蛋白原增高可能是可能是ARI血血 液粘度升高的主要原因。液粘度升高的主要原因。.白细胞粘附、聚集阻塞微血管白细胞粘附、聚集阻塞微血管.微血管改变微血管改变 血管口径缩小、自动调节功能丧血管口径缩小、自动调节功能丧 失、血红蛋白附壁失、血红蛋白附壁。2.2.肾小管阻塞的损伤作用肾小管阻塞的损伤作用 在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管

15、扩张，压力明显升高。各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。异型输血、挤压综合征异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型管型 阻塞肾小管阻塞肾小管 管腔内压升高，管腔内压升高，GFR3.肾小管原尿反流肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死，基膜断裂，基膜断裂 尿液回漏至肾间质尿液回漏至肾间质 尿量减少尿量减少 肾间质水肿肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管毛细血管 囊内压增高，囊内压增高，GFR；血流进一步减少，肾损害加

16、血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环重，形成恶性循环原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFR少尿无尿少尿无尿少尿的发生机制少尿的发生机制肾缺血肾缺血肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管原尿返流肾小管原尿返流GFR少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾小管阻塞肾小管阻塞毛细血管受压毛细血管受压（三）肾组织细胞损伤及其机制（三）肾组织细胞损伤及其机制 肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是结构的紊乱是ARI时时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机持续降低、内环境紊乱的基本机制。制。1.1.受损细胞受损

17、细胞.肾小管细胞肾小管细胞 小管破裂性损伤小管破裂性损伤 基底膜破坏，肾小管各段均可受累，基底膜破坏，肾小管各段均可受累，但并非每个肾单位均出现损伤，可见但并非每个肾单位均出现损伤，可见 于肾中毒及肾持续性缺血。于肾中毒及肾持续性缺血。肾毒性损伤肾毒性损伤 基底膜完整，主要损伤近球小管基底膜完整，主要损伤近球小管，可累及，可累及 所有肾单位，主要见于肾中毒。所有肾单位，主要见于肾中毒。近来研究提示：肾缺血及肾中毒对肾小管上皮细胞近来研究提示：肾缺血及肾中毒对肾小管上皮细胞的损伤多表现为的损伤多表现为细胞功能的紊乱细胞功能的紊乱而不是坏死，如果细而不是坏死，如果细胞坏死或出现形态结构病理改变，则

18、表明损伤十分严胞坏死或出现形态结构病理改变，则表明损伤十分严重。重。另外，肾小管上皮细胞具有较强的增生能力，在肾另外，肾小管上皮细胞具有较强的增生能力，在肾缺血或肾中毒时，肾小管上皮细胞增生和修复明显增缺血或肾中毒时，肾小管上皮细胞增生和修复明显增强。强。.内皮细胞内皮细胞内皮细胞受损时结构和功能异常如下：内皮细胞受损时结构和功能异常如下：.内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少；肾血流减少；.内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细血管内凝血；及毛细血管内凝血；.肾小球内皮细胞窗变小，超滤系

19、数（肾小球内皮细胞窗变小，超滤系数（Kf)；.内皮细胞释放舒缩血管因子不平衡。内皮细胞释放舒缩血管因子不平衡。系膜细胞系膜细胞 AT、ADH、庆大霉素、腺苷、硝酸铀、庆大霉素、腺苷、硝酸铀 系膜系膜细胞收缩细胞收缩 肾小球血流阻力肾小球血流阻力 肾小球滤过面积肾小球滤过面积 GFR Kf2.细胞损伤的机制细胞损伤的机制 细胞细胞能量代谢能量代谢和和膜转运系统功能膜转运系统功能变化所致。变化所致。.ATP产生产生及及Na+-K+-ATP酶活性酶活性缺血、缺氧缺血、缺氧 主动重吸收主动重吸收 ATP生成生成 Na+泵活性泵活性肾中毒肾中毒线粒体功能障碍线粒体功能障碍 Ca2+泵活性泵活性 恶性循环

20、恶性循环 细胞内细胞内Ca2+膜通透性膜通透性 细胞水肿细胞水肿 肌浆网摄钙肌浆网摄钙 沉积于线粒体沉积于线粒体 钙超载钙超载 Ca2+泵外排泵外排Ca2+.自由基产生自由基产生与清除与清除肾缺血肾缺血 OFR生成生成缺血后再灌注缺血后再灌注 OFR肾毒物如氯化汞肾毒物如氯化汞缺血缺血GSH、SOD OFR清除清除.还原型谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽（GSHGSH）清除自由基清除自由基，保护细胞免受损伤作用，保护细胞免受损伤作用；细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调，妨碍膜的细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调，妨碍膜的 功能；功能；磷脂酶可被激活。磷脂酶可被激活。.磷脂酶活性磷脂酶活性细胞内细胞

21、内Ca2+GSH PLA2活性活性 分解膜磷脂分解膜磷脂 细胞骨细胞骨 架结构解体架结构解体（四）少尿期的代谢紊乱（四）少尿期的代谢紊乱1.1.氮质血症氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐 的增多。常用血尿素氮（的增多。常用血尿素氮（BUN）作）作 为氮质血症的指标。为氮质血症的指标。BUN的正常平的正常平 均值为均值为3.577.14mmol/L。ARI，尿少，尿少 蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物排出排出原始病因作用如创伤、烧伤，原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解组织分解 血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚

22、至昏迷。至昏迷。只要有只要有30%功能肾单位存在，功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水平，就可维持在正常水平，另外，另外，血中血中BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。并非反映肾功能的灵敏指标。2.2.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 体内分解代谢体内分解代谢，酸性代谢产物生成，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制

23、心血管系具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。3.3.水中毒水中毒.肾排水减少肾排水减少.ADH分泌增多分泌增多.体内分解代谢加强，内生水增多体内分解代谢加强，内生水增多 水潴留水潴留.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多当水潴留超过钠潴留当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症稀释性低钠血症水转移到细胞内水转移到细胞内 细胞水肿细胞水肿4.4.高钾血症高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因人死亡的最主要原因原因：原因：.

24、钾排出减少钾排出减少.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出细胞内释出.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少低血钠时，远曲小管钠钾交换减少酸中毒、低血钠、高血钾在酸中毒、低血钠、高血钾在ARI形成形成“死亡三角死亡三角”，相互，相互作用，特别是加重高钾血症。作用，特别是加重高钾血症。三、非少尿型急性肾功能不全三、非少尿型急性肾功能不全 发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱。有其它内环境紊乱。非少尿型非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的严重程度时肾泌尿功能障碍的严重程

25、度较少尿型较少尿型ARI为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。非少尿型非少尿型ARI的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没有明显的多尿期，恢复期从有明显的多尿期，恢复期从BUN和血清肌酐降低时开始，和血清肌酐降低时开始，其时间长短也与病因种类和强度、病人年龄和治疗措施有其时间长短也与病因种类和强度、病人年龄和治疗措施有关。关。少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARI可相互转化：可相互转化：利尿、脱水利尿、脱水少尿型少尿型 非少尿型非少尿型 漏诊、治疗不当时漏诊、治疗不当时 四、防治原则四、防治原则（一）（一）.

26、原发病的治疗原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。（二）（二）.少尿期的治疗少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。1.严格控制水钠的摄入严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持在体液丢失纠正之后

27、，要坚持“量出为入量出为入”的原则，严的原则，严格控制水钠的摄入。格控制水钠的摄入。每日的入液量每日的入液量 =前一日的尿量前一日的尿量 +其他显性失水量其他显性失水量 +非显性失水量非显性失水量如有发热，则如有发热，则T每增加每增加10C，每日应增加入量，每日应增加入量100ml。2.饮食和营养饮食和营养 尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。3.控制代谢性酸中毒控制代谢性酸中毒 SB4.处理高钾血症处理高钾血症 如血清钾超过如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理

28、：，则迅速处理：静脉注射高静脉注射高渗葡萄糖；渗葡萄糖；静脉补碱（静脉补碱（SB）以纠正酸中毒；）以纠正酸中毒；静脉注静脉注射葡萄糖酸钙；射葡萄糖酸钙；口服钠型离子交换树脂并加服口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨山梨醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。5.预防和治疗并发感染预防和治疗并发感染（三）（三）.多尿期的治疗多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和

29、低钾血症。测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。（四）恢复期的治疗（四）恢复期的治疗 无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。能，避免使用肾毒性药物。急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别：急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别：尿指标尿指标 功能性功能性ARI 器质性器质性ARI尿比重尿比重 1.020 1.015尿渗透压尿渗透压(mOsm/L)700 250尿钠含量尿钠含量(mmol/L)20 40尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基

30、本正常 透明、颗粒、透明、颗粒、细胞管型、红细胞管型、红 细胞、白细胞和细胞、白细胞和 变性坏死上皮细胞变性坏死上皮细胞补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多 第二节 慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency,CRI)概念：概念：任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与因而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。酸碱平衡紊乱以及肾内分泌

31、功能障碍。一、病因一、病因 （一）肾疾患（一）肾疾患（二）肾血管疾患（二）肾血管疾患（三）尿路慢性梗阻（三）尿路慢性梗阻二、发病过程二、发病过程CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。是一个缓慢而渐进的发展过程。代偿期代偿期*肾的储备能力下降肾的储备能力下降*残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大 表现为肾小球滤过功能表现为肾小球滤过功能，肾小管对，肾小管对K+、H+的分泌功能的分泌功能，在体液因素的作用下对，在体液因素的作用下对Na+等吸收等吸收*肾脏的调节功能减弱肾脏的调节功能减弱 肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度

32、来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。障碍所引起的内环境紊乱。如：慢性肾病如：慢性肾病GFR 健存肾单位滤出的尿素健存肾单位滤出的尿素，渗透，渗透 性利尿性利尿 Na+重吸收重吸收 ANP释放释放尿尿Na+排出排出 肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但功能处于临界水平，但不能耐受额外的负荷增加不能耐受额外的负荷增加，可因感，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，少，GFR而诱发肾功能不全。而诱发肾功能不全。失代偿期失代偿期 由于肾功能进一步受损，

33、其储备功能和适应代偿功由于肾功能进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现而逐渐出现RI以至以至RF的症状，最终以尿毒症告终。的症状，最终以尿毒症告终。慢性肾功能不全的发展阶段 GFR 内生肌酐 氮质血症 临床表现 (ml/min)清除率肾脏贮 正常值的 肾排泄和调节功能正常备能力 3060 30%以上 无 未出现任何症状，丧失期肾功能 25 25%30%轻度或 可有酸中毒，肾浓缩功能不全期 中度 轻度损害（夜尿或多尿）轻度贫血肾衰竭 1015 20%25%较重 等张尿，代酸明显，水、期

34、钠潴留，低钙、高磷，严 重贫血，轻度的胃肠道症 状和精神神经症状尿毒症 10 20%严重 有全身性中毒症状，继发 期 性甲状旁腺功能亢进症，明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无无症状期症状期三、发病机制健存肾单位日益减少 虽然引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但最终都虽然引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但最终都会导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾会导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿，随着病变的发展，健存肾单位日益减少，单位来代

35、偿，随着病变的发展，健存肾单位日益减少，最后当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能最后当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现时，内环境开始发生紊乱，出现RI的症状。的症状。病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全肾功能衰竭肾功能衰竭矫枉失衡（矫枉失衡（trade-off）对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位GFR进行进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，

36、应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。发展。p GFRP的排泄的排泄高血高血P、低血、低血Ca2+刺激刺激PTH分分泌泌肾小管排肾小管排P血血P正常正常p 当肾功能进一步恶化当肾功能进一步恶化GFRP的排泄也进一步的排泄也进一步PTH的分泌增多也不足以排泄过多的的分泌增多也不足以排泄过多的P血血P、血、血Ca2+刺激刺激PTH分泌分泌继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进溶溶骨作用

37、骨作用，骨，骨P释放释放，但同时有引起了肾性骨营养不良、，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。矫枉失衡GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)肾小球过度滤过（肾小球过度滤过（glomerular hyperfltrationglomerular hyperfltration）肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。80年代，年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为提出

38、的高血流动力学说，认为高灌注、高灌注、高血压和高滤过高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。肾单位进行性毁损的重要原因。肾小管肾小管-肾间质损害肾间质损害 近年来，肾小管近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关伤程度有关。此外，肾小管此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，间质的

39、纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，因此，肾小管肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因肾衰竭的主要原因。因为：因为：肾小管的萎缩和间质纤维化可导致球后毛细血管肾小管的萎缩和间质纤维化可导致球后毛细血管床的阻塞，毛细血管流量明显减少，床的阻塞，毛细血管流量明显减少，GFR；肾小管萎肾小管萎缩导致无小管肾小球的形成，血流不经滤过直接经静脉回缩导致无小管肾小球的形成，血流不经滤过直接经静脉回流，流，GFR进一步进一步。说明说明CRI病程进展中肾小管病程进展中肾小管-间质损害占有重要地位。间质损害占有重要地位。（五）尿毒症毒素学说（五）尿毒症毒

40、素学说 尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，而通限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。症状。（六）脂质代谢紊乱（六）脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。（七）其他（七）其他四、对机体的影响四、对机体的影响 泌尿功能

41、障碍泌尿功能障碍 尿量的变化尿量的变化 早期：夜尿、多尿早期：夜尿、多尿 晚期：少尿晚期：少尿 夜尿夜尿：机制：机制：慢性肾功能障碍，健存肾单位通过夜慢性肾功能障碍，健存肾单位通过夜以继日的工作来排出过多的代谢废物和水分；以继日的工作来排出过多的代谢废物和水分；肾小管浓缩功能受损，重吸收水分减少。肾小管浓缩功能受损，重吸收水分减少。多尿多尿：机制：机制：健存肾单位功能代偿性增加，单个肾健存肾单位功能代偿性增加，单个肾单位的原尿量增加，溶质多，流速快，妨碍水的重吸收；单位的原尿量增加，溶质多，流速快，妨碍水的重吸收；慢性肾盂肾炎，髓质高渗环境的破坏。慢性肾盂肾炎，髓质高渗环境的破坏。尽管尿量增多

42、，尽管尿量增多，NPN仍不断升高！仍不断升高！少尿和无尿少尿和无尿 肾单位极度减少肾单位极度减少 尿渗透压的变化尿渗透压的变化 正常尿相对密度：正常尿相对密度：1.0021.035 早期早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿（尿相对密度最高渗尿（尿相对密度最高1.020）晚期晚期肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿（尿相对密度固定于（尿相对密度固定于1.0081.012），尿渗透压为），尿渗透压为266300mmol/L(正常为正常为3601450mmol/L)尿液成分的改变尿液成分的改变蛋白尿蛋白尿 +l肾小球滤过膜的

43、通透性增加；肾小球滤过膜的通透性增加；l肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。血尿和脓尿血尿和脓尿 体液内环境的改变体液内环境的改变氮质血症氮质血症 由于由于GFR下降，含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸下降，含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸等这些等这些NPN在体内蓄积。在体内蓄积。血浆尿素氮（血浆尿素氮（BUN）影响因素：影响因素：GFR；外源性或内源性氮负荷增加；外源性或内源性氮负荷增加血浆肌酐（血浆肌酐（Cr）肌酐清除率肌酐清除率 =尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度血浆尿酸氮血浆尿酸氮 与远曲小管分泌尿酸增多和肠道

44、尿酸分解增强有关。与远曲小管分泌尿酸增多和肠道尿酸分解增强有关。另外，另外，NPN还包括中分子多肽类、氨基酸和胍类等。还包括中分子多肽类、氨基酸和胍类等。酸中毒酸中毒 早期早期高血氯性代谢性酸中毒高血氯性代谢性酸中毒 肾小管上皮细胞氨合成障碍肾小管上皮细胞氨合成障碍 泌泌H+NaHCO3重吸收重吸收 钠水排出钠水排出 细胞外容量细胞外容量 （+）RAAS 饮食中饮食中NaCl滞留滞留 血氯血氯 高血氯性代谢性酸中毒高血氯性代谢性酸中毒 晚期晚期AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒GFR 非挥发性酸代谢产物排出非挥发性酸代谢产物排出 磷酸、硫酸蓄积磷酸、硫酸蓄积电解质紊乱电解质紊乱钠代谢障碍

45、钠代谢障碍 肾脏调节钠的能力下降肾脏调节钠的能力下降 CRI的肾为的肾为“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量很高，而表现为低，尿钠含量很高，而表现为低钠血症。钠血症。原因机制：原因机制：肾小管泌肾小管泌H+产产NH4+功能减弱，钠重吸收减少功能减弱，钠重吸收减少 渗透性利尿渗透性利尿 CRI时时 NPN等代谢废物抑制肾小管重吸收钠等代谢废物抑制肾小管重吸收钠 细细胞外液量胞外液量 GFR进一步进一步 加重尿毒症加重尿毒症 在终末期肾衰竭时，高钠血症较为常见，主要原因是在终末期肾衰竭时，高钠血症较为常见，主要原因是肾脏调节钠的能力丧失，尿钠的排出减少所致。肾脏调节钠的能力丧失，尿钠的排出减少所致。钾代

46、谢障碍钾代谢障碍 慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡，慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡，一般不发生高钾血症。一般不发生高钾血症。原因：原因：ADS的分泌的分泌；肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶的活性酶的活性，泌，泌 K+。因而因而CRI时尿中时尿中排钾量固定，和摄入量无关排钾量固定，和摄入量无关。因而如摄。因而如摄入量超过排泄速度则发生高钾血症，反之如进食减少或兼入量超过排泄速度则发生高钾血症，反之如进食减少或兼有腹泻则可出现低钾血症。有腹泻则可出现低钾血症。如高钾血症的发生机制：如高钾血症的发生机制：尿少或无尿，尿钾排出尿少或无尿，尿钾排出；代酸；

47、代酸；分解代谢分解代谢；摄入过多的含钾的食物或药物；摄入过多的含钾的食物或药物；长期使用保钾利尿剂；长期使用保钾利尿剂；输大量的库存血或使用影响钾排泄的药物（如青霉素钠）输大量的库存血或使用影响钾排泄的药物（如青霉素钠）。钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷血钙血钙1 1）高血磷）高血磷2 2）低血钙）低血钙机制：机制：u血磷升高血磷升高 uVitD羟化障碍羟化障碍 u 血磷升高刺激甲状旁腺血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠细胞分泌降钙素，抑制肠道钙的吸收道钙的吸收 u毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少u血磷升高从肠道排出时与钙结合成

48、磷酸钙，妨碍钙血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收的吸收其他病理生理变化其他病理生理变化肾性高血压肾性高血压 机制：机制：肾素肾素血管紧张素系统的活性增强血管紧张素系统的活性增强 钠水潴留钠水潴留 肾分泌的抗高血压物质（肾分泌的抗高血压物质（PGA2、PGE2）减少）减少肾性贫血肾性贫血 97%机制：机制：EPO生成减少生成减少 CRI时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBC的生成的生成 RBC破坏加速破坏加速 毒物作用于毒物作用于RBC膜，膜，ATP酶的酶的 活性活性，钠泵失灵，钠泵失灵，RBC膜膜 的脆性的脆性，易于破坏；，易于破坏；肾血管内有纤维蛋白沉着，妨肾血管内有

49、纤维蛋白沉着，妨 碍碍RBC在血管内流动，在血管内流动，RBC受受 到机械损伤而破裂。到机械损伤而破裂。铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血出血出血倾向出血倾向 17%20%目前多数学者认为是由于目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。放减少等。肾性骨营养不良肾性骨营养不良 慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。机制：机制：钙

50、磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松骨质疏松和骨硬化和骨硬化VitD代谢障碍代谢障碍 佝偻病和骨软化症佝偻病和骨软化症酸中毒酸中毒 促进骨盐的溶解；促进骨盐的溶解；干扰干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷合成，抑制肠对钙磷 的吸收的吸收五、尿毒症五、尿毒症五、尿毒症五、尿毒症(uremia)(uremia)(uremia)(uremia)尿毒症是尿毒症是ARI和和CRI发展到最严重的阶段，代谢终产物发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分