第一次课(2-提出问题).ppt

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1、循证医学循证医学:提出问题提出问题南昌大学公共卫生学院姜红英副教授南昌大学公共卫生学院姜红英副教授一、一、临床问题的来源临床问题的来源n临床发现（临床发现（clinical findings）n病因（病因（etiology）n差异诊断（差异诊断（differential diagnosis）n诊断性检验（诊断性检验（diagnostic tests）n预后（预后（prognosis）n治疗（治疗（therapy）n预防（预防（prevention）n自我提高（自我提高（self-improvement）二、二、怎样提出问题怎样提出问题好问题的标准：好问题的标准：1.提出的问题应该直接与眼前的临

2、床实践提出的问题应该直接与眼前的临床实践相关相关2.对问题的措辞应该便于后面寻找准确答对问题的措辞应该便于后面寻找准确答案的过程案的过程 StructureofGoodQuestionsnthepatientorproblembeingaddressed;ntheinterventionorexposurebeingconsidered;nthecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;ntheclinicaloutcomesofinterest.1）Patients/problemsn描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有的危险因素等n有

3、待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有临床意义的性状等如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人。SpiritMindBodyFamilyPersonalBehaviorPsycho-Socio-EconomicEnvironmentHumanBiologyPhysicalEnvironmentPersonalTimeUrbanSystemWorkLifestyleCultureBiosphereThe model of the Human Ecosystem Hancock and Perkins,1985 2 2）干预（）干预（I

4、I：interventionintervention）干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：-诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？-治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。-管理 如什么时候有必要将血压控制差的高血 压病人转到心脏病专科去就诊？-预后因素 什么因素会影响病人的预后？-暴露/病因学 如吸烟者发生支气管癌的危险 性增加多少？-预防 如有关生活方式危险因素的咨询和辅导 等。intervention具体说明“你正在考虑哪种主要的干预措施？”n诊断性检验如哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？n治疗如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手

5、术的选择。n管理如什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？n预后因素什么因素会影响病人的预后？n暴露/病因学如吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？n预防如有关生活方式危险因素的咨询和辅导等。3 3）比较干预）比较干预/暴露（暴露（C:comparativeC:comparative）考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？有两种药物可供选择；要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗；有两种诊断性检验可选择;也可以没有其他方案可供选择。4 4）临床结局（）临床结局（O:outcomeO:outcome）n结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不太受欢迎的结

6、局n对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求“最好的结果”。n很多都可能是非常“软性”的指标，很难测量Outcomen希望实现的治疗目标是什么？如缓解或消除了症状、改善了功能、改进了诊断、将负性事件的概率降到最低等；如药物或治疗的副作用、花费（金钱、时间、劳力）等。n对终期结果的定义要准确有关的率或计量指标的改变“软性”的指标，如病人的满意度、依从性等。表表.构造临床问题构造临床问题Patient or ProblemIntervention or ExposureOutcomeComparison 5 5）问题类型问题类型n与诊断有关的问题与诊断有关的问题n与治疗有关的问题与治疗有关的问题

7、n与预后有关的问题与预后有关的问题n与病因有关的问题与病因有关的问题 6 6）研究类型研究类型 不同类型的问题，有不同类型的研究设计可以选择，最佳的研究设计是什么呢？从而明白自己需要的信息是什么类型的，进一步寻找解决问题的研究证据 分析性研究研究方法原始研究二次研究观察性研究描述性研究横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测病例对照研究队列研究实验研究随机对照试验非随机对照试验Meta-分析系统综述非系统综述评论指南决策分析经济学分析用于产生假设用于检验假设三、临床实例三、临床实例1.1.你你遇遇到到一一位位5555岁岁的的每每年年例例行行体体检检的的绝绝经经后后妇妇女女。她她患患有有高高血

8、血压压，平平时时很很少少运运动动，为为静静坐坐的的生生活活方方式式，且且长长期期重重度度吸吸烟烟。为为了了预预防防骨骨质质疏疏松松和和缺缺血血性性心心脏脏病病，她她可可以以进进行行联联合合激激素素替替代代治治疗疗。但但是是她她7575岁岁的的母母亲亲最最近近被被诊诊断断为为乳乳腺腺癌癌。她她母母亲亲的的肿肿瘤瘤科科大大夫夫告告诉诉她她因因为为有有家家族族史史，所所以以她她（我我们们的的病病人人）发发生生乳乳腺腺癌癌的的危危险险性性也也会会增增加加，所所以以建建议议她她不不要要进进行行激激素素替替代代治治疗疗，因因为为这这样样会会进进一一步步增增加加她她发发生生乳乳腺腺癌癌的的危危险险性性。现现

9、在在这这位位妇妇女女来来征征求求你的意见。你的意见。1）病人）病人/问题问题一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲7575岁岁时被诊断为乳腺癌时被诊断为乳腺癌2）干预）干预进行长期的联合激素替代治疗（进行长期的联合激素替代治疗（HRT）.3）比较干预）比较干预 与短期进行或不进行与短期进行或不进行HRT进行比较进行比较4）临床结局）临床结局可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？会发生乳腺癌的危害？5）问题类型）问题类型 与治疗有关的问题与治疗有

10、关的问题三、临床实例三、临床实例2.2.你你的的病病人人是是一一个个健健康康的的35岁岁男男性性，发发生生咽咽喉喉炎炎2天天。不不发发烧烧，不不咳咳嗽嗽，检检查查发发现现颈颈前前淋淋巴巴结结增增大大，扁扁桃桃腺腺或或咽咽后后无无分分泌泌物物。你你最最近近在在内内科科学学年年报报上上读读到到一一篇篇文文章章，提提到到快快速速的的链链球球菌菌抗抗原原检检验验在在检检测测A族族溶溶血血性性链链球球菌菌时时有有较较低低的的灵灵敏敏度度和和较较高高的的特特异异度度。你你开开始始犹犹豫豫是是否否有有必必要要放放弃弃快快速速的的链链球球菌菌抗原检验，而改为咽培养。抗原检验，而改为咽培养。1）病人）病人/问题

11、问题一成年男性：患有咽喉炎，有中等的可能性是链球一成年男性：患有咽喉炎，有中等的可能性是链球菌性咽喉炎菌性咽喉炎2）干预）干预进行一项反向快速的链球菌抗原检验进行一项反向快速的链球菌抗原检验3）比较干预）比较干预 与咽喉培养进行比较与咽喉培养进行比较4）临床结局）临床结局足以排除链球菌感染的可能性，不需要进一步的检足以排除链球菌感染的可能性，不需要进一步的检验？验？5）问题类型）问题类型 与诊断有关的问题与诊断有关的问题三、临床实例三、临床实例3.3.一一位位8080岁岁老老年年男男性性病病人人在在发发生生晕晕厥厥后后被被当当地地的的一一家家医医院院收收入入院院。他他儿儿童童时时曾曾患患过过风

12、风湿湿热热，多多年年来来伴伴有有中中等等程程度度的的无无症症状状的的主主动动脉脉狭狭窄窄。现现在在超超声声心心动动图图显显示示他他有有严严重重的的主主动动脉脉狭狭窄窄，横横截截面面积积为为0.75cm20.75cm2。你你向向有有关关的的心心脏脏病病专专家家咨咨询询，他他建建议议进进行行心心导导管管插插入入术术，并并替替换换患患病病的的主主动动脉脉瓣瓣；而而你的病人选择不进行手术。你的病人选择不进行手术。1）病人）病人/问题问题一一80岁老年男性：有严重的主动脉狭窄（横截面积岁老年男性：有严重的主动脉狭窄（横截面积为为0.75cm2）2）干预）干预进行选择性的外科主动脉瓣替换手术进行选择性的外

13、科主动脉瓣替换手术3）比较干预）比较干预 与不进行外科手术，而进行单纯的内科治疗与不进行外科手术，而进行单纯的内科治疗/管理进管理进行比较行比较4）临床结局）临床结局可能会明显的提高生活质量和寿命，而危险性和花可能会明显的提高生活质量和寿命，而危险性和花费对于病人来说都是可接受的费对于病人来说都是可接受的？5）问题类型）问题类型 与预后有关的问题与预后有关的问题三、临床实例三、临床实例4.4.你你遇遇到到一一个个40岁岁不不抽抽烟烟的的男男性性病病人人，他他最最近近被被诊诊断断为为膀膀胱胱癌癌。从从20岁岁到到30岁岁之之间间他他一一直直从从事事屋屋顶顶维维修修工工作作，长长期期接接触触石石棉

14、棉材材料料。病病人人向向你你咨咨询询：是是否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌。否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌。1）病人）病人/问题问题一一4040岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟2）干预）干预1010年的石棉职业暴露史年的石棉职业暴露史3）比较干预）比较干预 与类似的病人，但长期不暴露在石棉下，进行比较与类似的病人，但长期不暴露在石棉下，进行比较4）临床结局）临床结局在在5050岁前发生膀胱癌的危险性增加？岁前发生膀胱癌的危险性增加？5）问题类型）问题类型 与病因有关的问题与病因有关的问题四、认真构造临床问题的意义四、认真构造临床问题的意义很很快快的的找找到到你你所所需需要要的的文文献献资资料料和和证证据据，而且成功率很高而且成功率很高例如：“在老年病人中，ACE抑制剂是否会比阻滞剂在控制血压方面更有效，且副作用也降到了最低？”。使我们显得愚蠢可笑的不是我们使我们显得愚蠢可笑的不是我们使我们显得愚蠢可笑的不是我们使我们显得愚蠢可笑的不是我们不知道的东西，而是我们自以为不知道的东西，而是我们自以为不知道的东西，而是我们自以为不知道的东西，而是我们自以为正确其实是错误的东西。正确其实是错误的东西。正确其实是错误的东西。正确其实是错误的东西。