病例的分类及组成.ppt

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1、病例的分类及组成威海市复退军人康宁医院慈明塔一 病例的分类n n一一 病例的分类病例的分类n n病例分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。n n1、门（急）诊病历 是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。n n2、住院病例 是病人办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。n n二、门（急）二、门（急）诊病历的组成诊病历的组成n n1、病历首页（封面）。n n2、病历记录。n n3、辅助检查报告单（包括化验、特殊检查影像学报告单等）。三、住院病历的组成n n1 1、住院病历首页。住院病历首页。n n2 2、住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录

2、或、住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录或2424小时内入出院记录或小时内入出院记录或2424小时内入院死亡记录、住院病例小时内入院死亡记录、住院病例（大病历）。（大病历）。n n3 3、体温单。、体温单。n n4 4、医嘱单。医嘱单。n n5 5、化验单（检查报告）、医学影像学资料。、化验单（检查报告）、医学影像学资料。n n6 6、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录。意见、上级医师查房记录。n n7 7、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记

3、录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、死亡病历讨论记录等。死亡病历讨论记录等。病历书写的原则及基本要求病历书写的原则及基本要求n n 一 病历书写的原则n n 病历书写的原则就是指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。根据病历书写基本规范（试行）第三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。（一）客观 客观，就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量

4、根据病人描述的本来意思书写。从体征上来说，应该是医师亲自诊察所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆造，或抄写他人撰写的东西。n n（二）真实 n n 真实，是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病例上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当的对号入座，从而使医师书写的病历能够真实的再现病人的疾病发生、发展和演变的过程。n n（三）、准确（三）、准确（三）、准确（三）、准确 n n 就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈就是要求医师从病人提供的大量的关于疾

5、病的陈述语言中找出与本次疾病有关的内容，并进行加述语言中找出与本次疾病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。准确。n n（四）、及时（四）、及时（四）、及时（四）、及时 n n 指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内容的书写。例如，应当在患者入院容的书写。例如，应当在患者入院2424小时内完成小时内完成入院记录；因抢救急危患者而未能及时书写病历入院记录；因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在

6、抢救结束后时，可以在抢救结束后6 6小时内据实补记并加以说小时内据实补记并加以说明。明。n n（五）、完整（五）、完整（五）、完整（五）、完整 n n就是医师询问病史、查体要详细、周全，病例中就是医师询问病史、查体要详细、周全，病例中的所有资料不得丢失。的所有资料不得丢失。n n二二二二 病例书写的基本要求病例书写的基本要求病例书写的基本要求病例书写的基本要求n n1 1、病例必须按照规定的内容和格式写，不得擅自更改项、病例必须按照规定的内容和格式写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。目或颠倒顺序。n n2 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。n

7、 n3 3、使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）、使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需复写诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。n n4 4、使用中文和医学术语。通过的外文缩写和无正式中文、使用中文和医学术语。通过的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。数字一律用阿拉伯数字书写。n n5、文字公整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书

8、写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（），正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n6、病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本工作的实际情况认定后书写病历。n n7 7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。对上级改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。对上级

9、医师查房记录要求有标示。医师查房记录要求有标示。n n8 8、病历书写要在规定的时间内完成（包括上级、病历书写要在规定的时间内完成（包括上级医师修改病历）。因抢救急危患者，未能及时书医师修改病历）。因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在在抢救结束后写病历时，有关医务人员应当在在抢救结束后6 6小小时内据实补记，并加以注明。时内据实补记，并加以注明。n n9 9、每页用纸须填写患者姓名、住院（门诊）号、每页用纸须填写患者姓名、住院（门诊）号、标注页码，不留空白。每一内容从起始页标注页标注页码，不留空白。每一内容从起始页标注页码，如入院记录码，如入院记录1 1，22页等。页等。n

10、n10 10、各项各次记录有时间，记录年、月、日、时，、各项各次记录有时间，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术记录至分钟。如急诊、抢救、手术记录至分钟。如20022002年年8 8月月1 1日日下午下午2 2点点1010分，写作分，写作2002-08-012002-08-01，1414：1010，或，或2002.8.1.2-2002.8.1.2-；20032003年年1 1月月4 4日上午日上午9 9点，写作点，写作2003-01-2003-01-0404，9 9：0000或或2003.1.1.9am2003.1.1.9am。n n11 11、各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰、各项记录

11、结束时，签署本人全名，字迹清晰易辩。易辩。n n12 12、各种检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空、各种检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资项。在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后料等检查结果后2424小时内归入病历。小时内归入病历。n n13 13、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为，应当由患者

12、本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字：患者因病无法签字时，能力时，应当由其法定代理人签字：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。n n 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者授权人或近亲属，由患者授权人或近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者

13、近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者要写授权委托书。病历书写规范与既往要求不同之处病历书写规范与既往要求不同之处n n 一 病历书写的基本要求方面的不同n n（一）扩大了病历的范围 除传统的病历文件外，还包括辅助检查报告、影像学资料及病理切片报告等检查、诊断和治疗及其相关的活动可能产生的其他文字、符号、图表、影像等资料。n n（二）明确了病历书写的原则 即病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。n n（三）规范了病历书写的用笔、用字和使用标准用语 对于书写错误的修改和上级医师批改病历的方法均作出明确规定。n n二二 病历格式和内容方面的不同病历格式和内容方面的

14、不同n n（一）对门（急）诊病历的格式和内容提出了明确而具体（一）对门（急）诊病历的格式和内容提出了明确而具体的要求的要求n n1 1、明确规定患者每次门（急）诊就诊均应有门（急）诊明确规定患者每次门（急）诊就诊均应有门（急）诊病历记录。病历记录。n n2 2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检诉、病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。n n3 3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主、复

15、诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。处理意见和医师签名等。n n（二）住院病历的内容和格式的新要求（二）住院病历的内容和格式的新要求n n1 1、一般情况中减去了对病史可靠程度的判断。一般情况中减去了对病史可靠程度的判断。n n2 2、既往史中增加了输血史、预防接种史。既往史中增加了输血史、预防接种史。n n3 3、体格检查中神经反射要具体，不能写为体格检查中神经反射要具体，不能写为“生生理反射存在，病理反射为引出理反射存在，病理反射为引出”。n n4 4、辅助检查

16、是病人入院前所作的与本次疾病相、辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。要求写明检查日期，如系关的主要检查及结果。要求写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称。称。n n5、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点为：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”。n n6 6、入院不足、入院不足2424小时出

17、院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小时内入小时内入出院记录。出院记录。n n7 7、入院不足入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小时内入小时内入出院死亡记录。出院死亡记录。n n8 8、对入院时诊断不明确或诊断不明确者，随着对入院时诊断不明确或诊断不明确者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中修正诊断住院期间病情的明朗化，在病程记录中修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有住院志上不再要求有“修正诊断修正

18、诊断”、“补充诊断补充诊断”、“最后诊断最后诊断”等。等。n n9 9、首次病程记录不能简单重复入院记录的内容，首次病程记录不能简单重复入院记录的内容，要写出病例特点、诊断依据及鉴别诊断。要写出病例特点、诊断依据及鉴别诊断。n n（三）规定了各项病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人n n1、入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当由患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当由患者死亡后24小时内完成。n n2、首次病程记录由经治的执业医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。n n3、上级医师查房记录时间。上级医师包括主治

19、医师、副主任医师和主任医师。上级医师首次查房记录应当由患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。n n4 4、病程记录。对危重患者应当根据病情变化随、病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。对病重患者，时书写病程记录，每天至少一次。对病重患者，至少至少2 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3 3天记录一次病程记录。对病情稳定的

20、慢性患天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少者，至少5 5天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。n n5 5、阶段小结每月一次。、阶段小结每月一次。n n6 6、手术记录由手术者于术后手术记录由手术者于术后2424小时内完成，特殊小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。n n7、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。n n8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。n n9、出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。

21、n n10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。n n11、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。（四）手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书 对手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定，要求由手术者（操作者）或第一助手签字。n n(五)辅助检查报告单 首次对辅助检查报告单的基本项目及归入病历时间进行了规定，收到报告后24小时内贴入病历内。n n（六）医嘱单 医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的亲笔签名。n n（七）护理记录中的不同 在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。n 谢谢大家！谢谢大家！