咳嗽、咯痰(201108).ppt

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1、咳嗽、咯痰*2011年8月(一一)咳嗽咳嗽 咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象。(二二)咯痰咯痰 通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。咳嗽、咯痰的概念咳嗽、咯痰的概念咳嗽、咯痰的病因咳嗽、咯痰的病因1 1、呼吸道疾病、呼吸道疾病 感染，支扩，肿瘤，出血，异物等或理(粉尘）、化（NH4、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。2 2、胸膜病变、胸膜病变 受刺激，反射性咳嗽(炎症、气胸、肿瘤或胸穿等)3 3、心血管疾病、心血管疾病 左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜4 4、中枢神经因素、中枢神经因素

2、大脑皮层可抑制或随意咳嗽；脑炎、脑膜炎、癔病临临 床床 表表 现现（一）（一）1 1、咳嗽的性质、咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽 无痰或少痰（刺激性、习惯性、神经性，或咽喉炎、喉癌、胸膜炎等）湿性咳嗽湿性咳嗽 伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）2 2、咳嗽的程度、咳嗽的程度 轻度（+）：稍咳，不容易引起注意重度（+）：日夜均咳，难以入睡中度（+）：介于上述二者之间临临 床床 表表 现现（二）（二）3 3、咳嗽时间与节律、咳嗽时间与节律 突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物 长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核等发作性咳嗽：百日咳、哮喘等 晨咳：支扩、慢性肺脓肿）夜咳

3、：（慢支、肺结核、左心衰）临临 床床 表表 现现（三）（三）4 4、咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）、咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）金属音：气管受压（支气管肺癌，纵隔肿 瘤，气管异物等）鸡鸣样：喉部病变或气管受压（百咳，白喉 等）嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核或喉返 神经受压、麻痹）无声性：声带麻痹或全身衰竭临临 床床 表表 现现（四）（四）5 5、痰液性状、痰液性状 粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支气管炎、哮喘、肺 Tb等）浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿）脓性：化脓性感染（支扩、肺脓肿）痰多静置分三层：上层泡沫 中层浆液或浆液脓性 下层坏死组织临临 床床 表表 现现（五）（五）6 6

4、、气味、气味痰恶臭味：肺脓肿、支扩或晚期肺癌合并厌氧菌感染7 7、痰色、痰色黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症。铁锈色痰肺炎球菌肺炎。淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。烂桃样痰肺吸虫。棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡。棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。临临 床床 表表 现现（六）（六）7 7、痰色、痰色粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。粉红色泡沫样痰急性肺水肿。臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。临临 床床 表表 现现（七）（七）8 8、痰量、痰量

5、一般每口痰约12 ml 10 ml/天 为无痰（）1050 ml/天 少量咳痰（+）50100 ml/天 中等量咳痰（+）100ml/天 大量痰（+）痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺Tb、肺泡癌等临床表现临床表现（伴随症状）（伴随症状）1 1、发热：、发热：见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。2 2、胸痛：、胸痛：见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。3 3、呼吸困难：、呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等。临床表现临床表现（伴随症状）（伴随症状）4 4、大量脓痰：、大量脓痰：见于支气管扩张、肺脓

6、肿、支气管胸膜瘘等。5 5、咯血、咯血:见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。6 6、杵状指（趾）：、杵状指（趾）：见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。7 7、哮鸣音：、哮鸣音：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等。镇咳药的类型镇咳药的类型一、中枢性镇咳药：一、中枢性镇咳药：1 1、依赖性镇咳药：、依赖性镇咳药：代表有可待因，另有羟甲吗啡、福尔可定、二氢可待因；2 2、非依赖性镇咳药：、非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林（咳必清）等。二、中枢性兼外周性镇咳药有：二、中枢性兼外周性镇咳药有：苯丙哌林苯丙哌林三、三、外周性镇咳药：外

7、周性镇咳药：苯佐那酯、那可丁苯佐那酯、那可丁祛痰药的类型祛痰药的类型 祛痰药的药理作用主要是使黏稠的痰液变稀而易于咳出，但通过的途径不同，作用机制不同，可分为:1 1、稀释性（恶心性）祛痰药：、稀释性（恶心性）祛痰药：氯化铵、愈创甘油醚，此类药物比较少用。2 2、溶解性祛痰药：、溶解性祛痰药：溴已新（必嗽平）、羟甲司坦（化痰片）、氨溴索（贝莱沐舒坦）等，这类药是临床的一线用药。常用镇咳和祛痰药常用镇咳和祛痰药（一）（一）1 1、可待因：、可待因：尽管有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者。长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。2 2、福

8、尔可定：、福尔可定：遇光易变质，应密封。长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。3 3、右美沙芬：、右美沙芬：由于具有治疗剂量不抑制呼吸，没有成瘾性等优点，被广泛应用于各种咳嗽的治疗。但是本品禁用于妊娠3个月以内的孕妇和精神病患者。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。用于夜间咳嗽效果较好。常用镇咳和祛痰药常用镇咳和祛痰药（二）（二）4 4、喷托维林：、喷托维林：多痰与心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者应慎用。痰多者宜与祛痰药合用。5 5、苯丙派林：、苯丙派林：禁用于孕妇及过敏患者。本品对口腔粘膜有麻醉作用，故应整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。用于白天咳嗽。6 6、愈创甘油醚：、愈

9、创甘油醚：本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎和对本品过敏者。常用镇咳和祛痰药常用镇咳和祛痰药（三）（三）7 7、溴己新：、溴己新：胃溃疡患者慎用。8 8、氨溴索：、氨溴索：妊娠3个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用。9 9、羧甲司坦：、羧甲司坦：有消化道溃疡史者慎用、孕妇、哺乳期妇女慎用。1010、甘草流浸膏：、甘草流浸膏：能减轻对咽部黏膜的刺激，并有缓解胃肠平滑肌痉挛与去氧皮质酮样作用。1111、桃金娘油、桃金娘油 ：通过促溶、调节分泌及主动促排作用，使粘液易于排出。常用的呼吸系统复方制剂常用的呼吸系统复方制剂复方磷酸可待因溶液（奥亭、佩夫人、联邦）复方福尔可定糖浆（

10、奥特斯、福必安）复方甘草片复方愈创木酚磺酸钾口服液氨溴特罗口服液（易坦静）愈美颗粒剂（华芬）复方甘草氯化铵片愈酚伪麻颗粒复方桔梗麻黄碱糖浆羧甲基半胱氨酸泡腾片咳咳 嗽嗽 中中 成成 药药（一）（一）一、外感咳嗽一、外感咳嗽1 1、风寒咳嗽：、风寒咳嗽：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗风寒感冒颗粒、蛇胆陈皮口服液、杏苏止咳颗粒、宣通理肺丸（片）、气管炎丸、镇咳宁、川贝止咳糖浆等。2 2、风热咳嗽：、风热咳嗽：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄急支糖浆、川贝枇杷糖浆、川贝止咳露等、小儿肺热咳喘口服液、蛇胆川贝液、小儿

11、清热止咳口服液、小儿宣肺止咳颗粒、百咳静颗粒、小儿清肺化痰颗粒咳咳 嗽嗽 中中 成成 药药（二）（二）3 3、温燥咳嗽：、温燥咳嗽：干咳少痰或咯痰不爽、痰中带血 川贝清肺糖浆、养阴清肺糖浆、秋梨润肺膏、咳克平胶囊、咳速停、蜜炼川贝枇杷膏、蛇胆川贝枇杷膏、川贝清肺糖浆二、内伤咳嗽二、内伤咳嗽1 1、痰热咳嗽：、痰热咳嗽：咳嗽气粗，痰多稠黄，烦热口干或有发热，舌红，苔黄腻复方鲜竹沥、清气化痰丸、化痰平喘片、肺力咳、肺宁颗粒、十味龙胆花颗粒、咳喘宁口服液、满山白糖浆、枇杷止咳颗粒咳咳 嗽嗽 中中 成成 药药（三）（三）2 2、痰湿咳嗽：、痰湿咳嗽：咳嗽痰多色白或稠厚,晨起为甚,因痰而咳.痰出而咳缓,

12、胸闷脘满,纳少,舌苔白腻.多见慢性支气管炎桂龙咳喘胶囊、半夏止咳糖浆、二陈丸、祛痰止咳颗粒等3 3、肺阴虚咳嗽、肺阴虚咳嗽 咳久痰少,咯吐不爽痰黏或有血丝，百合固金口服液(片)。川贝雪梨膏、养阴清肺糖浆、秋梨润肺膏 最要注意的几种中成药最要注意的几种中成药咳速停、强力枇杷露、枇杷止咳颗粒、克咳胶囊含罂粟壳特殊咳嗽特殊咳嗽（一）（一）注意：如果碰上久治不愈的咳嗽，可以考虑：1、过敏性咳嗽2、反流性食管炎3、药物性咳嗽特殊咳嗽特殊咳嗽（二）（二）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘又称过敏性咳嗽、变异性哮喘。咳嗽多为刺激性干咳，较频繁、剧烈。常因感冒、运动、冷空气吸入而诱发或加重，也可因接触

13、花粉、尘埃、某种食物而发作;服用常规止咳治疗无效，但给予支气管扩张剂，如氨茶碱、舒喘灵等会有效。特殊咳嗽特殊咳嗽（三）（三）胃食管反流引起的咳嗽胃食管反流引起的咳嗽气管微量吸入食管反流液，可引起刺激性咳嗽，并且可能是惟一的症状，老年人中较为普遍，约40%，容易误诊。胃食管反流引起咳嗽者可伴胸骨后烧灼感或疼痛、吞咽困难等症状，还可根据条件进行食管pH 测定、胃镜或食管钡餐透视等确诊。特殊咳嗽特殊咳嗽（四）（四）药物性咳嗽药物性咳嗽在抗高血压药中有一类叫血管紧张素转换酶抑制剂，其不良反应症状之一便是咳嗽，且昼轻夜重。临床发现，约有6%14%的患者应用该药4周至1年内，就会出现干咳。代表性药物有卡托

14、普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利等。咳咳 嗽嗽一、含义一、含义 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。二、病因病机二、病因病机1 1、外邪袭肺、外邪袭肺 外邪侵袭主要为风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，在肺卫功能失调或减弱的情况下，遇气候突变，冷热失常之时，乘虚从口鼻而入，或从皮毛侵袭，伤及肺系，使肺失萱降，气机上逆引起咳嗽。2 2、内邪干肺、内邪干肺 脏腑功能失于调节，影响及肺。（1）肺脏虚弱 常由肺系疾病迁延不愈，肺脏虚弱，或其他脏腑有病，累及肺脏，阴伤气耗，肺主气功能失常，肃降无权而致咳

15、嗽。肺阴不足易致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳；或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。（2）痰湿蕴肺 由饮食生冷，嗜酒过度，损伤脾胃，或过食肥厚辛辣，伤及脾胃，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，壅遏肺气，肺气不利而发为本病。此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。如痰湿蕴肺，久蕴化热，痰热郁肺，则可表现为痰热咳嗽。（3）肝火犯肺 因肝脉布胁肋，上注于肺。肝气升发，肺气肃降，相互制约，相互协调，则人体气机升降正常。若因情志抑郁，肝失调达，气郁化火，火气循经上逆犯肺，肺失肃降，则致咳嗽，称为“木火刑金”。（4）肾脏亏虚 肾主纳气，为气化之源。若肾气衰弱，气失摄

16、纳而上逆，或肾阳不振，气化不利，水饮内停，上逆犯肺而咳。肾阴亏虚，虚火上炎，损伤肺阴，灼津成痰，肺失滋润，肃降无权，而发咳嗽。（5）特点 病理因素主要为“痰”与“火”。虽然五脏六腑皆令人咳，但主要病位在肺。三、诊断1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。四、辨证论治（一）辨证要点 1、辨外感与内伤 外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起肺卫症状，属于邪空军部队。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证。2、分清寒热虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证，而内伤咳嗽中痰

17、湿、痰热、肝火多属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。临床上恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒；恶风，咯痰，鼻涕稠粘而黄，多属热；病势急，病程短，咳声洪亮有力属实；病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚。咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而粘稠者，属热；痰中带血者，多属肺热或肺阴虚。（二）治疗原则（二）治疗原则外感咳嗽治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽治当祛邪扶正，标本兼治。（三）分证论治（三）分证论治外感咳嗽外感咳嗽1、风寒袭肺主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，

18、无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。前方用麻黄、杏仁、甘草。后方以荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽。2、风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根、前胡、牛蒡子、金银花、浙贝、枇杷叶、黄芩、鱼腥草、射干、青果、砂仁、佩兰、沙参、天花粉、鲜荷叶、鲜藿香。3、风燥伤肺主症：干咳

19、，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。兼次症；喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮。内伤咳嗽内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。前方用半夏、茯苓、陈皮、甘草。痰湿较重者，而见咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻

20、，加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。后方以白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食；三者合用具有降气化痰止咳作用，适用于咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻的痰浊蕴肺证。若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。2、痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。药用桑白皮、黄芩、山栀、知母、贝母、瓜蒌、桔梗、茯苓、甘草、橘红、竹沥水、天竺黄、竹茹、鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、

21、冬瓜子。3、肝火犯肺主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：弦数。治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。前方能清肺泻热，用桑白皮、地骨皮、黄芩、甘草、粳米。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。4、肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、花粉、玉竹、桑叶、扁豆、甘草。五、转归预后 外感咳嗽一般易治，日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮；内伤咳嗽日久不愈，可累及它脏，由肺及脾及肾，常出现痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。六、预防及护理措施1、注意气候变化，2、咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。3、痰多者应尽量鼓励其将痰排出。