急性呼吸衰竭 2013 呼吸科.ppt

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1、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭Acute respiratory lailure呼吸科 沈勇目 录n n1.病因和分类n n2.临床表现n n3.诊断n n4.治疗 概 念n n急急 性性 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭（acute respiratory failure，ARF）：是指由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。第一节 病因和分类（一）病因1气道阻塞2肺实质病变3肺血管疾病4胸廓胸膜及横膈病变5神经肌肉系统疾病1.气道阻塞n n1.1.急性病毒或细菌性感染、烧

2、伤等理化急性病毒或细菌性感染、烧伤等理化因子因子n n2.2.支气管哮喘、阻塞性肺气肿支气管哮喘、阻塞性肺气肿n n3.3.异物阻塞、肿瘤、声带麻痹异物阻塞、肿瘤、声带麻痹n n4.4.气道痉挛气道痉挛2.肺实质病变n n1.1.各各种种重重症症肺肺炎炎、重重症症肺肺结结核核、肺肺气气肿肿、弥弥漫漫性性肺肺纤纤维维化化、急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征是是主要疾患。主要疾患。n n2.2.肺肺不不张张、尘尘肺肺、放放射射性性肺肺炎炎，侵侵及及肺肺的的结结缔缔组组织织病病，吸吸入入性性肺肺损损伤伤，氧氧中中毒毒和和广广泛肺切除、肺水肿等。泛肺切除、肺水肿等。3.肺血管疾病肺血管栓塞弥散性血管

3、内凝血肺动脉炎肺血管收缩肺部病变破坏肺泡毛细血管床肺泡血流不足通气血流比例失调低氧血症4.胸廓胸膜及横膈病变n n1.1.各种胸部创伤各种胸部创伤n n2.2.自发性气胸或创伤性气胸自发性气胸或创伤性气胸n n3.3.大量胸腔积液大量胸腔积液n n4.4.胸廓畸形胸廓畸形n n5.5.大量腹水大量腹水n n6.6.膈神经麻痹膈神经麻痹n n7.7.病态肥胖病态肥胖 5.神经中枢及其传导系统疾病和呼吸肌疾患n n1.1.呼吸中枢疾病呼吸中枢疾病n n2.2.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病（二）分类呼吸衰竭1急性低氧血症型呼吸衰竭I型氧合功能障碍2急性高碳酸血症型呼吸衰竭型通气功能障碍型呼吸衰竭

4、的典型表现PaO260mmHgPaCO245mmHg 第二节 临床表现n n低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症所所引引起起的的症症状状和和体体征征是是急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时最最主主要要的的临临床床表表现现，但但同同时时也也需需注注意意造造成成呼呼吸吸衰衰竭竭的的各各种种基基础础病因的临床表现。病因的临床表现。n n（一）低氧血症（一）低氧血症n n（二）高碳酸血症（二）高碳酸血症n n（三）引起呼吸衰竭（三）引起呼吸衰竭基础疾患的临床症状基础疾患的临床症状与体征与体征（一）低氧血症 1.神经系统n n急性缺氧可引起急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维障碍、头痛、情绪激动、思维障碍、记

5、忆力和判断力降低或丧失以及运动不协调记忆力和判断力降低或丧失以及运动不协调等症状。等症状。n n严重缺氧，可导致严重缺氧，可导致烦躁不安、谵妄、癫痫样烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐、意识丧失抽搐、意识丧失以致以致昏迷、死亡昏迷、死亡。2.心血管系统n n1.1.心率增快、血压升高心率增快、血压升高n n2.2.各种类型的心律失常各种类型的心律失常n n3.3.周围循环衰竭、心室纤颤甚至心脏停搏周围循环衰竭、心室纤颤甚至心脏停搏n n4.4.肺肺血血管管对对缺缺氧氧的的直直接接反反应应，肺肺泡泡缺缺氧氧及及混混合合静静脉脉血血的的氧氧分分压压降降低低都都可可引引起起肺肺小小动动脉脉收收缩缩，使使缺缺

6、氧氧的的肺肺泡泡区区域域血血流流量量减减少少，血血液液转转向向通通气气良良好好的的肺泡区域。肺泡区域。n n5.5.严严重重的的肺肺泡泡缺缺氧氧或或持持续续的的肺肺血血管管收收缩缩，可可导导致致肺肺动动脉脉压压力力升升高高，肺肺循循环环阻阻力力增增加加，右右心心负负荷荷加加重重，甚至发生右心衰竭。，甚至发生右心衰竭。3呼吸系统n n1.Pa021.Pa02下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使使呼吸加深加快呼吸加深加快。n n2.2.病人常有病人常有胸部重压感或窘迫感胸部重压感或窘迫感，兴奋、烦躁、，兴奋、烦躁、不安，出现不安，出现喘息性呼吸困难，端坐呼吸，

7、同时呼喘息性呼吸困难，端坐呼吸，同时呼吸频率明显增快，每分钟可达吸频率明显增快，每分钟可达3030次以上，鼻翼煽次以上，鼻翼煽动，动，辅助呼吸肌运动增强，可出现辅助呼吸肌运动增强，可出现明显的明显的“三凹三凹”现象现象，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙下陷。同时，下陷。同时，呼吸节律紊乱呼吸节律紊乱。n n3.3.严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能障严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能障碍，出现碍，出现呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止。4.皮肤粘膜n n当当Pa0Pa02 2低于低于50mmHg50mmHg时，病人时，病人口唇

8、粘膜、甲床部位口唇粘膜、甲床部位可可出现出现紫绀紫绀。n n外周性发绀外周性发绀n n中央性发绀中央性发绀5.血液系统n n慢性低氧血可刺激造血功能；慢性低氧血可刺激造血功能；n n急性缺氧常引起急性缺氧常引起凝血功能障碍、造血功能衰竭凝血功能障碍、造血功能衰竭和和弥散性血管内凝血。弥散性血管内凝血。6.消化系统n n呼吸衰竭引起缺氧造成的呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痉挛微血管痉挛，可加重胃肠道，可加重胃肠道组织的缺血缺氧，引起组织的缺血缺氧，引起急性胃肠粘膜应激性溃疡出血急性胃肠粘膜应激性溃疡出血及及肝细胞功能损害肝细胞功能损害 。7泌尿系统n n肾血管收缩，血流量减少。肾血管收缩，血流量减

9、少。n n肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代谢性酸中肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代谢性酸中毒等。毒等。8.代谢n n1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒。n n2.2.高钾血症高钾血症和和细胞内酸中毒细胞内酸中毒。（二）高碳酸血症n n1.1.急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时，二二氧氧化化碳碳的的蓄蓄积积程程度度严严重重、进进展展快快，常常产产生生严严重重的的中中枢枢神神经经系系统统和和心心血血管管功功能障碍能障碍。n n2.2.急急性性COCO2 2潴潴留留临临床床表表现现为为：头头痛痛、头头晕晕、烦烦躁躁不不安安、言言语语不不清清、精精神神错错乱乱、嗜嗜睡睡、昏昏迷迷、抽抽搐搐、呼呼吸吸抑抑制

10、制等等。扑扑翼翼样样震震颤颤是是二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积的的一一项项重要体征。重要体征。n n3.3.二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积对对心心血血管管的的影影响响，临临床床表表现现多多汗汗，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等。n n4.4.二二氧氧化化碳碳潴潴留留可可产产生生呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，在在急急性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时，若若通通气气功功能能未未获获改改善善，而而又又过过量量补补充充碱碱性性药药物物，可可加加重重呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，若若同同时时应应用用激激素素和和（或或）利利尿尿，可可导导致致K K十十、ClCl一一等等电电解

11、解质质失衡，产生多重酸碱平衡失常。失衡，产生多重酸碱平衡失常。（三）引起呼吸衰竭基础疾患的临床症状与体征n n基础疾患的特征常与低氧血症和高碳酸血症的基础疾患的特征常与低氧血症和高碳酸血症的临床表现同时并存。临床表现同时并存。第三节 诊断和鉴别诊断n n急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面综合分析，急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面综合分析，作出判断：作出判断：n n1.1.病史病史n n2.2.临床表现临床表现n n3.3.血气分析血气分析n n4.4.胸部胸部X X线线n n5.5.其他检查其他检查 （一）诊断n n1.1.病病史史 有有发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭的的病病因因，有有可可能能诱诱

12、发发急性呼衰的病因。急性呼衰的病因。n n2.2.临临床床表表现现 有有缺缺氧氧或或伴伴有有二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积的的临临床表现床表现 。n n呼呼吸吸衰衰竭竭诊诊断断很很大大程程度度上上依依靠靠血血气气分分析析的的结结果。果。n n一一般般来来说说，成成年年人人，位位于于海海平平面面水水平平，在在静静息息状状态态，呼呼吸吸空空气气时时，若若Pa0Pa02 260mmHg,60mmHg,PaC0PaC02 2正正常常或或低低于于正正常常时时 即即为为低低氧氧血血症症或或I I型型呼呼吸吸衰衰竭竭；若若Pa0Pa02 260mmHg,60mmHg,PaC0PaC02 2大大于于或或等等于于50

13、mmHg50mmHg时即为高碳酸血症或时即为高碳酸血症或型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。3.3.血气分析血气分析n n4.4.胸部胸部X X线线 是明确呼吸衰竭的发生原因和病变是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、程度的重要的辅助检查。根据胸部范围、程度的重要的辅助检查。根据胸部X X线能了线能了解心脏及气管的状态、骨折、气胸或血胸的存在，解心脏及气管的状态、骨折、气胸或血胸的存在，以及有无肺炎、肺水种、肺实变、肺不张等改变。以及有无肺炎、肺水种、肺实变、肺不张等改变。n n5.5.其他检查其他检查 胸部胸部CTCT较为灵敏。能够捕捉相当较为灵敏。能够捕捉相当微细的病理改变，也是急性呼吸衰竭的诊断方法微

14、细的病理改变，也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。之一。第四节 治 疗n n1.1.急性呼吸衰竭是需要紧急抢救的急症。急性呼吸衰竭是需要紧急抢救的急症。n n2.2.处理要求处理要求正确、迅速、果断、有效正确、迅速、果断、有效。n n3.3.治疗包括以下几个方面：治疗包括以下几个方面：n n（一）病因治疗（一）病因治疗 n n（二）呼吸支持疗法（二）呼吸支持疗法n n（三）控制感染（三）控制感染n n（四）维持循环稳定（四）维持循环稳定n n（五）营养支持（五）营养支持n n（六）预防并发症（六）预防并发症治疗原则n n在在保证呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，保证呼吸道通畅条件下，改善通气和

15、氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治多器官功能损害，从而为基础疾病和诱发因素的多器官功能损害，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。者的实际情况而定。（一）病因治疗 n n必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行缓解。病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行缓解。n n对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也应积极寻找对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也应积极寻找病因，

16、针对病因进行治疗。病因，针对病因进行治疗。（二）呼吸支持疗法n n1.1.保持气道通畅保持气道通畅n n2.2.氧疗氧疗n n3.3.机械通气机械通气n n4.4.体外膜肺氧合体外膜肺氧合1.保持气道通畅n n是是最最基基本本、最最首首要要的的治治疗疗措措施施，是是进进行行各各种种呼呼吸吸支持治疗的必要条件。支持治疗的必要条件。2.氧疗n n1.1.氧氧疗疗目目的的：通通过过吸吸入入高高于于空空气气中中的的氧氧来来提提高高P PA A0 02 2，改善改善Pa0Pa02 2和血氧饱和度。和血氧饱和度。n n2.2.合合理理的的氧氧疗疗：能能减减轻轻呼呼吸吸作作功功和和降降低低缺缺氧氧性性肺肺动

17、脉高压，减轻右心负荷。动脉高压，减轻右心负荷。氧疗的给氧途径n n鼻导管最高提供的FiO2为40%n n简单面罩 60%n nVenturi面罩 24-50%n n无复吸入面罩 70-80%n n机械通气 100%鼻导管吸氧面罩吸氧辅助呼吸气管插管机械通气氧疗的方法型呼吸衰竭吸入高浓度氧35%型呼吸衰竭吸入低浓度氧35%3.机械通气主要目的维持适合的通气量改善氧合功能减少呼吸作功维护心血管功能稳定n n急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不伴有二氧急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不伴有二氧化碳蓄积，若经过一般给氧治疗仍不能纠正者化碳蓄积，若经过一般给氧治疗仍不能纠正者均应视为机械通气的适应证。均应视为

18、机械通气的适应证。2.机械通气的适应症机械通气方式n n应根据具体病情特点来选择不同的呼吸机和通气方应根据具体病情特点来选择不同的呼吸机和通气方式。式。n n机械通气主要包括机械通气主要包括有创有创和和无创无创两种方式。两种方式。有创机械通气治疗呼吸衰竭的适应症n n意识障碍、呼吸不规则；意识障碍、呼吸不规则；n n气道分泌物多且有排痰障碍；气道分泌物多且有排痰障碍；n n呕吐反流误吸可能较大；呕吐反流误吸可能较大；n n全身情况差，疲乏明显；全身情况差，疲乏明显；n n严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危及生命的程严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危及生命的程度；度；n n合并多器官功能损害。合

19、并多器官功能损害。无创正压机械通气n n无创正压机械通气（无创正压机械通气（non-invasive positive non-invasive positive pressure ventilation,NPPVpressure ventilation,NPPV）是以鼻（面）罩连是以鼻（面）罩连接患者和呼吸机的一种机械通气方式。接患者和呼吸机的一种机械通气方式。无创正压机械通气优点n n操作无创，操作无创，n n减少器官插管和器官切开的需要，减少器官插管和器官切开的需要，n n缩短监护室停留时间，缩短监护室停留时间，n n降低呼吸机相关肺炎的发生，降低呼吸机相关肺炎的发生，n n降低住院病死

20、率。降低住院病死率。适应症n n主要用于意识清醒、能够配合反流误吸可能性小主要用于意识清醒、能够配合反流误吸可能性小的急性呼吸衰竭患者。的急性呼吸衰竭患者。NPPV禁忌症（2000年国际共识会议）心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停非非呼吸的器官衰竭呼吸的器官衰竭 严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血 血流动力学不稳定或不稳定性心律失常血流动力学不稳定或不稳定性心律失常 面部手术、创伤畸形面部手术、创伤畸形上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞不能合作不能合作/保护气道保护气道不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物误吸高危险性误吸高危险性四、体外膜肺氧合n n体外膜肺氧合体外膜肺氧合(Extracorp

21、oreal membrane (Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)oxygenation,ECMO)是利用体外膜肺来提高是利用体外膜肺来提高PaO2PaO2和和（或）降低（或）降低PaCO2PaCO2，从而部分或完全代替肺功能。从而部分或完全代替肺功能。n n主要治疗患有极度严重但有潜在可逆的肺部疾患主要治疗患有极度严重但有潜在可逆的肺部疾患病人。病人。（三）控制感染n n1.1.严严重重感感染染、败败血血症症、感感染染性性休休克克以以及及急急性性呼呼吸吸道道感感染染等等是是引引起起呼呼吸吸功功能能衰衰竭竭的的主主要要原原因因，控制感染控制感染是

22、急性呼吸衰竭治疗的一个重要方面。是急性呼吸衰竭治疗的一个重要方面。n n2.2.存在感染时需存在感染时需合理地选用抗生素合理地选用抗生素。无感染的。无感染的临床症候时，不宜将抗生素作为常规使用。但临床症候时，不宜将抗生素作为常规使用。但危重病人，为预防感染，可适当选用抗生素。危重病人，为预防感染，可适当选用抗生素。原则上抗生素选择应根据病原菌的性质，病人原则上抗生素选择应根据病原菌的性质，病人的血、尿、便、痰、分泌物、脑脊液等标本的的血、尿、便、痰、分泌物、脑脊液等标本的细菌培养结果，以及对抗生素药物敏感试验结细菌培养结果，以及对抗生素药物敏感试验结果，来加以选择。果，来加以选择。n n3.3

23、.临床上，首先根据病情，经验性选用抗生素。临床上，首先根据病情，经验性选用抗生素。n n对严重感染、混合感染及中枢神经系统感染，均应对严重感染、混合感染及中枢神经系统感染，均应联合应用抗生素，并兼顾病人全身状况及肝、肾功联合应用抗生素，并兼顾病人全身状况及肝、肾功能状态，以增加疗效及减少不良反应。能状态，以增加疗效及减少不良反应。n n对应用多种作用强、剂量足、疗程够，而效果不显对应用多种作用强、剂量足、疗程够，而效果不显的病例，应考虑抗生素选择是否合理、细菌是否耐的病例，应考虑抗生素选择是否合理、细菌是否耐药、有无产生菌群失调或二重感染如霉菌感染、机药、有无产生菌群失调或二重感染如霉菌感染、

24、机体是否严重衰弱、反应差等因素，从而影响抗菌效体是否严重衰弱、反应差等因素，从而影响抗菌效果。果。n n4.4.抗生素除采用静脉、肌肉途径给药外，还可局部抗生素除采用静脉、肌肉途径给药外，还可局部给药如雾化吸入和经气管内滴入，以提高疗效。给药如雾化吸入和经气管内滴入，以提高疗效。（四）维持循环稳定n n1.1.低低氧氧血血症症和和二二氧氧化化碳碳潴潴留留本本身身会会影影响响心心功功能能，加加之之PEEPPEEP的的作作用用，使使静静脉脉回回流流减减少少、肺肺泡泡膨膨胀胀后后肺肺血血管管阻阻力力（PVRPVR）增增加加，右右心心室室后后负负荷荷加加重重，随随着着右右心心室室的的扩扩大大，改改变变

25、了了左左、右右心心室室的的形形状状、容容量量及及舒舒张张末末压压，使使室室间间隔隔发发生生移移位位，从从而而使使左左心室充盈减少，结果均使心输出量降低。心室充盈减少，结果均使心输出量降低。n n2.2.常常与与急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭并并存存心心血血管管疾疾患患也也将将加加重重心心脏负荷。脏负荷。n n急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭治治疗疗过过程程中中，应应维维持持血血流流动动力力学学及循环功能的稳定及循环功能的稳定。n n对对血血流流动动力力学学不不稳稳定定者者，及及时时纠纠正正低低血血容容量量，维维持持体体液液平平衡衡以以及及强强心心、利利尿尿，必必要要时时应应用用心心血血管管活活性性药药物物如

26、如多多巴巴胺胺、多多巴巴酚酚丁丁胺胺，以以改改善善循环功能并维持其相对稳定循环功能并维持其相对稳定。（五）营养支持n n对于急性呼吸衰竭的患者，补充足够的营养及热量对于急性呼吸衰竭的患者，补充足够的营养及热量十分重要，能量供给不足是产生或加重呼吸肌疲劳十分重要，能量供给不足是产生或加重呼吸肌疲劳的重要原因之一，因而应保证充足的营养及热量供的重要原因之一，因而应保证充足的营养及热量供给。给。n n能量的供应尽量选择经胃肠道的方式，不适当的补能量的供应尽量选择经胃肠道的方式，不适当的补充过量的碳水化合物，会增加二氧化碳产量，加重充过量的碳水化合物，会增加二氧化碳产量，加重呼吸肌的负担。呼吸肌的负担。（六）预防并发症n n1.1.急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时由由于于低低氧氧及及（或或）高高二二氧氧化化碳碳血血症，常可导心、脑、肾、肝等功能不全。症，常可导心、脑、肾、肝等功能不全。n n2.2.急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时，脑脑水水肿肿的的预预防防与与治治疗疗，肾肾血血流流量量的的维维持持，应应激激性性消消化化道道出出血血的的防防治治以以及及各各种种电电解解质、酸碱平衡的维持都是不可忽视的环节。质、酸碱平衡的维持都是不可忽视的环节。