继发性高血压的鉴别诊断举例何秉贤.ppt

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1、继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断新疆医科大学一附院 何秉贤 1 1 大约有5%的高血压有其发病原因，这一 般 称 之 为“继 发 性 高 血 压”（secondary hypertension），也有将这种情况称为“症状性高血压”。2 2 对继发性高血压应做到：首先应想到（think it first）早期诊断（diagnosis early）正确的治疗（treat it correctly）尽可能纠正病因（cure it probably）。3 3 继发性高血压的诊断应有详细病史和体检，再结合有关检查，一般可获得一定的线索。病史中可能有发病早20岁或晚50岁，无家族史，药物疗效差

2、和有某些特殊体征。4 4 继发性高血压常见的原因1.睡眠呼吸暂停（sleep apnea）2.药物导致或与药物相关3.慢性肾实质性疾病4.原发性醛固酮增多症5.肾血管性疾病6.长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病5 5作者、作者、报报告年份告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987例数例数 N=4339 689 665 1000 3783 原原发发性高血性高血压压 89%94%94%95.3%92.1%慢性慢性肾脏肾脏疾病疾病 5 4 5 2.4 5.6肾

3、肾血管疾病血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主主动动脉脉缩缩窄窄 1 0.1 0.2 原原发发性性醛醛固固酮酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯柯兴综兴综合征合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤 0.2 0.2 0.1口服避孕口服避孕药药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率（%）6 6各种继发性高血压及其特点 1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应

4、注意高血压在前或肾脏病在前。7 7 3.肾血管性疾患：高血压者中约有1%2%有肾动脉狭 窄，年 轻 人 多 为 肾 动 脉 纤 维 肌 肉 增 生（fibromuscular hyperplasia）所致，此病多见于50岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：高血压出现在20岁或50岁。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。用ACEI肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。8 8 4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，

5、也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CT或MRI。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：原因不明的低血钾。由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。有原醛家族史。难以控制的高血压。5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型，80%血压增高。9 9 6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（20%50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%60%），也有在持 续 性 高 血 压 的 基 础 上 阵 发 加 重（50%）

6、，10%50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。1010注意:n n原发性高血压有可能与继发性高血压并存n n应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效n n临床应综合分析1111继 发 性 高 血 压 举 例1212例1.肥胖与高血压 1313 患者 男 55岁 发现血压高9个月，170180/95105mmHg，近年来由于多吃少动,体重达93

7、.5Kg/身高1.7m，BMI 27.5。除肥胖外别无其他危险因素，各有关检查均在正常范围。用ACEI等降压药效欠佳，开始应用TLC治疗，两月后，体重降为86Kg，BMI 25.3，BP逐渐下降，动态血压也明显改善，小剂量ACEI即可维持血压正常。1414体重和收缩压的关系1515例2.肾盂积水引起严重高血压 患患者者 女女 4646岁岁 无无特特殊殊病病史史，因因头头痛痛来来院院，BP BP 250/120mmHg250/120mmHg，其其他他无无特特殊殊体体征征，ECGECG和和心心脏脏B B超超有有LVHLVH，肾肾功功正正常常，有有微微量量蛋蛋白白尿尿。用用CCBCCB和和 阻阻滞滞

8、剂剂，BPBP降降到到180/100mmHg180/100mmHg。肾肾脏脏超超声声左左肾肾盂盂明明显显增增大大而而肾肾皮皮质质变变薄薄，右右肾肾正正常常。静静脉脉肾肾盂盂造造影影（如如图图）左左肾肾盂盂积积水水。作作血血浆浆肾肾素素与与醛醛固固酮酮测测定定，有有继继发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症，故故用用ACEIACEI有有效效。考考虑虑左左肾肾已已功功能能不不全全可可切切除除。慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎引引起起高高血血压压是是常常见见的的，但但此此例例血血压压如如此此之之高，并不多见。高，并不多见。1616静脉肾盂造影显示左肾严重积水1717例3.肾实质疾患引起的恶性高血压 患者 女 38

9、岁，由于双侧腰痛来院。个人 与 家 族 均 无 特 殊 病 史。BP达240/130mmHg，视网膜有出血水肿，尿有蛋白管型等，Cr127mol/L，诊断为“恶性高血压”，作各有关检查和肾活检，证实为“慢性肾小管间质性肾炎”（如图）。这是一例典型的继发性高血压，用静脉和口服降压药控制血压，情况稳定后拟行进一步处理。1818肾穿刺活检显示肾小球增大和系膜浸润符合肾小球肾炎1919例4.肾动脉狭窄引起的高血压和肾功不全 患患者者女女 6060岁岁，由由于于肾肾功功不不全全，来来院院透透析析。患患高高血血压压已已1010余余年年，有有“慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎史史”，无无糖糖尿尿病病史史。最最近近血

10、血压压升升高高达达180/110mmHg180/110mmHg，CrCr达达486486 mol/Lmol/L，降降压压药药效效不不佳佳。腹腹部部未未闻闻杂杂音音。超超声声检检查查显显示示双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，左左肾肾8.5cm8.5cm，右右肾肾11cm11cm。MRIMRI肾肾动动脉脉造造影影（如如图图），左左肾肾动动脉脉开开口口处处严严重重狭狭窄窄，右右肾肾动动脉脉近近端端有有明明显显狭狭窄窄和和狭狭窄窄后后扩扩张张。行行右右肾肾动动脉脉扩扩张张并并安安装装支支架架，术术后后血血压压下下降降，肾肾功功改改善善可可不不透透析析，用用ACEIACEI有有效效。此此例例考虑为肾动脉粥样

11、硬化和血栓形成引起狭窄。考虑为肾动脉粥样硬化和血栓形成引起狭窄。2020 腹主动脉和肾动脉造影显示左肾动脉开口狭窄和狭窄后扩张，右肾动脉几乎完全闭塞。2121例5.肾上腺外的嗜铬细胞瘤 患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常 有 发 作 性 血 压 升 高。平 时BP130/90mmHg，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用和阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。2222腹部CT显示腹后壁有一肿物232

12、3同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位前后位后前位2424手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤2525例6.柯兴氏病引起的高血压 患者女 36岁，BP140/96mmHg，下肢浮肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且 体 毛 增 多，BP有 时 可 达180/100mmHg。疑患柯兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺CT正常，头颅MRI见脑垂体有一肿瘤（如图），直径3cm，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，称柯兴氏病，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征。2626例7.原发性甲旁亢引起的高血压 患患 者者 男男 2323岁岁，由由 于于 肾肾 绞绞 痛痛 住住 院院

13、，BP150/95mmHgBP150/95mmHg，化化验验血血钙钙增增高高（2.97mmol/L2.97mmol/L，即即11.88mg/dl11.88mg/dl）。既既往往史史无无特特殊殊，也也无无高高血血压压和和高高血血钙钙的的家家族族史史。体体检检和和ECGECG及及 X X线线 均均 未未 见见 特特 殊殊。测测 血血 浆浆 甲甲 状状 旁旁 腺腺 素素（PTHPTH）增增 高高（122pg/ml122pg/ml，正正 常常 为为65pg/ml65pg/ml），血血磷磷低低，考考虑虑为为原原发发性性甲甲旁旁亢亢。同同位位素素扫扫描描（sestamibisestamibi scanscan）见见颈颈部部左左前前下下有有一一致致密密点点（如如图图）。手手术术证证实实为为甲甲状状旁旁腺腺良良性性腺腺瘤瘤（如如图图）达达860mg860mg。术术后后血血钙钙和和血血压压均均恢恢复复正正常。常。2727 同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物，符合甲状旁腺，并经手术证实。2828 再再 见！见！祝诸位身体健康，血压正常！2929