医学专题人工关节置换术与肺脂肪栓塞.pptx
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1、人工关节置换术人工关节置换术人工关节置换术人工关节置换术与与与与肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞北京大学第三医院骨科北京大学第三医院骨科 娄思权娄思权2021/7/19星期一1BergmanBergman 1863年年猫静脉内注射油滴猫静脉内注射油滴描述了脂肪栓塞综合征描述了脂肪栓塞综合征1873年对一例多发骨折病人年对一例多发骨折病人第一次提出了脂肪栓塞第一次提出了脂肪栓塞综合征的临床诊断综合征的临床诊断2021/7/19星期一219761976年年年年国外报告:人工关节并发脂肪栓塞国外报告:人工关节并发脂肪栓塞国外报告:人工关节并发脂肪栓塞国外报告:人工关节并发脂肪栓塞综合征逐渐增
2、多综合征逐渐增多综合征逐渐增多综合征逐渐增多19951995年年年年 国内开始报导:骨水泥全髋关节置换国内开始报导:骨水泥全髋关节置换国内开始报导:骨水泥全髋关节置换国内开始报导:骨水泥全髋关节置换 术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合征导致死亡的病例征导致死亡的病例征导致死亡的病例征导致死亡的病例2021/7/19星期一3脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征:脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征:脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征:脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征:两个不同的概念两个不同的概念两个不同的概念两个不同的概念ll脂肪栓塞:肺实质或外周血脂肪栓塞:肺实质或外周血脂肪栓塞:肺实质或外周血脂
3、肪栓塞:肺实质或外周血微循环中发现脂肪球微循环中发现脂肪球微循环中发现脂肪球微循环中发现脂肪球ll脂肪栓塞综合征:脂肪栓塞综合征:脂肪栓塞综合征:脂肪栓塞综合征:指创伤或骨折后,在脂肪栓塞的指创伤或骨折后,在脂肪栓塞的指创伤或骨折后,在脂肪栓塞的指创伤或骨折后,在脂肪栓塞的基础上发生的以肺部病变为主,基础上发生的以肺部病变为主,基础上发生的以肺部病变为主,基础上发生的以肺部病变为主,以呼吸困难为主要表现的综合征以呼吸困难为主要表现的综合征以呼吸困难为主要表现的综合征以呼吸困难为主要表现的综合征 2021/7/19星期一4发生机制发生机制发生机制发生机制 1.1.机械学说:机械学说:机械学说:机
4、械学说:19241924年年年年GausGaus假说假说假说假说脂肪被释放进入血液循环脂肪被释放进入血液循环脂肪被释放进入血液循环脂肪被释放进入血液循环造造造造成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化成机械性堵塞引发病理生理变化2021/7/19星期一5机械学说的三个条件:机械学说的三个条件:机械学说的三个条件:机械学说的三个条件:1.1.有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放有游离脂肪的释放脂栓的来源脂栓的来源脂栓的来源脂栓的来源2.2.有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入3.3
5、.髓腔内压力增加,促使脂肪进入血管髓腔内压力增加,促使脂肪进入血管髓腔内压力增加,促使脂肪进入血管髓腔内压力增加,促使脂肪进入血管人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件2021/7/19星期一6.游离脂肪的释放游离脂肪的释放游离脂肪的释放游离脂肪的释放扩髓、插入假体等髓内操作均扩髓、插入假体等髓内操作均扩髓、插入假体等髓内操作均扩髓、插入假体等髓内操作均可以使髓腔脂肪游离可以使髓腔脂肪游离可以使髓腔脂肪游离可以使髓腔脂肪游离2021/7/19星期一7.血管壁破坏:血管壁破坏:血管壁破坏:血管壁破坏:股骨髓
6、腔内血管壁比较薄,髓腔内压力增股骨髓腔内血管壁比较薄,髓腔内压力增股骨髓腔内血管壁比较薄,髓腔内压力增股骨髓腔内血管壁比较薄,髓腔内压力增高,很容易导致其破裂造成脂肪,骨髓成高,很容易导致其破裂造成脂肪,骨髓成高,很容易导致其破裂造成脂肪,骨髓成高,很容易导致其破裂造成脂肪,骨髓成分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干骺端的血管进入循环。骺端的血管进入循环。骺端的血管进入循环。骺端的血管进入循环。2021/7/19星期一8C.C.髓内压增高髓内压增高髓内压增高髓内压增高向髓腔内插入假体,髓
7、腔锉及定位杆时,向髓腔内插入假体,髓腔锉及定位杆时,向髓腔内插入假体,髓腔锉及定位杆时,向髓腔内插入假体,髓腔锉及定位杆时,可形成可形成可形成可形成“活塞效应活塞效应活塞效应活塞效应”,导致股骨和胫骨髓,导致股骨和胫骨髓,导致股骨和胫骨髓,导致股骨和胫骨髓内压升高。内压升高。内压升高。内压升高。2021/7/19星期一9KallosKallos:19741974年证实,向股骨髓年证实,向股骨髓年证实,向股骨髓年证实,向股骨髓腔内填骨水泥时,髓腔内压力为腔内填骨水泥时,髓腔内压力为腔内填骨水泥时,髓腔内压力为腔内填骨水泥时,髓腔内压力为290-290-900mmhg900mmhg。病理证实脂肪栓
8、塞发生。病理证实脂肪栓塞发生。病理证实脂肪栓塞发生。病理证实脂肪栓塞发生。2021/7/19星期一10TronzoTronzo:也证实在此操作时髓也证实在此操作时髓也证实在此操作时髓也证实在此操作时髓内压经常内压经常内压经常内压经常300300 mmhgmmhg,并有脂肪,并有脂肪,并有脂肪,并有脂肪栓塞现象,在植入假体过程中,栓塞现象,在植入假体过程中,栓塞现象,在植入假体过程中,栓塞现象,在植入假体过程中,经食道心脏超声(经食道心脏超声(经食道心脏超声(经食道心脏超声(TEETEE)可以探)可以探)可以探)可以探测到右心房内明显的栓塞现象。测到右心房内明显的栓塞现象。测到右心房内明显的栓塞
9、现象。测到右心房内明显的栓塞现象。2021/7/19星期一11KerstellKerstell证实:证实:证实:证实:肺部脂肪肺部脂肪肺部脂肪肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸组成一致,说明肺部脂肪肪酸组成一致,说明肺部脂肪肪酸组成一致,说明肺部脂肪肪酸组成一致,说明肺部脂肪栓子可能来自髓腔内脂肪。栓子可能来自髓腔内脂肪。栓子可能来自髓腔内脂肪。栓子可能来自髓腔内脂肪。2021/7/19星期一121.1.化学学说:化学学说:化学学说:化学学说:LehmanLehman和和和和MeoreMeore提出认为:提出认为
10、:提出认为:提出认为:血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞的形成塞的形成塞的形成塞的形成。在正常情况下,血液中脂质与在正常情况下,血液中脂质与在正常情况下,血液中脂质与在正常情况下,血液中脂质与一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白,由一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白,由一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白,由一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白,由于某种原因,降低了血管内脂肪的稳定性,于某种原因,降低了血管内脂肪的稳定性,于某种原因,降低了血管内脂肪的稳定性,于某种原因,降低了血管内脂肪的稳定性,
11、血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞 2021/7/19星期一13支持化学学说的一些现象:支持化学学说的一些现象:支持化学学说的一些现象:支持化学学说的一些现象:(1)(1)创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员,创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员,创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员,创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员,血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高(2)(2)非创伤性炎症:如胰腺炎,骨髓炎,非创伤性炎症:如胰腺炎,骨髓炎,非创伤性炎
12、症:如胰腺炎,骨髓炎,非创伤性炎症:如胰腺炎,骨髓炎,脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增高条件下,可以导致乳糜微粒和极低密度高条件下,可以导致乳糜微粒和极低密度高条件下,可以导致乳糜微粒和极低密度高条件下,可以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白的聚集。脂蛋白的聚集。脂蛋白的聚集。脂蛋白的聚集。2021/7/19星期一14人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯()单体释放进入循环能促进()单体释放进入循环能促进()单体释放进入循
13、环能促进()单体释放进入循环能促进脂肪的聚集和栓塞形成,导致脂肪栓脂肪的聚集和栓塞形成,导致脂肪栓脂肪的聚集和栓塞形成,导致脂肪栓脂肪的聚集和栓塞形成,导致脂肪栓塞吗?塞吗?塞吗?塞吗?静脉内可以测得单位,却静脉内可以测得单位,却静脉内可以测得单位,却静脉内可以测得单位,却没有甘油三脂和胆固醇水平的变化,没有甘油三脂和胆固醇水平的变化,没有甘油三脂和胆固醇水平的变化,没有甘油三脂和胆固醇水平的变化,因此,目前对上述理论值得怀疑因此,目前对上述理论值得怀疑因此,目前对上述理论值得怀疑因此,目前对上述理论值得怀疑同时,循环中的脂肪不能作为脂同时,循环中的脂肪不能作为脂同时,循环中的脂肪不能作为脂同
14、时,循环中的脂肪不能作为脂肪栓子的来源,因为高血脂症并不增肪栓子的来源,因为高血脂症并不增肪栓子的来源,因为高血脂症并不增肪栓子的来源,因为高血脂症并不增加脂肪栓塞的几率。加脂肪栓塞的几率。加脂肪栓塞的几率。加脂肪栓塞的几率。2021/7/19星期一15病理生理学改变病理生理学改变病理生理学改变病理生理学改变人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下血流动力学改变:血流动力学改变:血流动力学改变:血流动力学改变:1.1.血压降压血压降压血压降压血压降压2.2.心输出量下降心输出量下降心输出量下降心输出量下降3.3.肺动脉压和肺血管阻
15、力增高肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高4.4.肺分流量增加肺分流量增加肺分流量增加肺分流量增加5.5.肺泡死腔增大肺泡死腔增大肺泡死腔增大肺泡死腔增大6.6.血氧分压降低血氧分压降低血氧分压降低血氧分压降低2021/7/19星期一16这些变化的解释:这些变化的解释:这些变化的解释:这些变化的解释:1.1.脂肪栓塞的机械作用:脂肪栓塞的机械作用:脂肪栓塞的机械作用:脂肪栓塞的机械作用:在作时,插入股骨假体时,经在作时,插入股骨假体时,经在作时,插入股骨假体时,经在作时,插入股骨假体时,经食道心脏超声()可以发现明食道心脏超声()可以发现明食道心脏超声()可
16、以发现明食道心脏超声()可以发现明显的显的显的显的“阵雨阵雨阵雨阵雨”样栓塞流,植入骨水泥样栓塞流,植入骨水泥样栓塞流,植入骨水泥样栓塞流,植入骨水泥股骨假体后分钟即可观察到肺内分股骨假体后分钟即可观察到肺内分股骨假体后分钟即可观察到肺内分股骨假体后分钟即可观察到肺内分流量的增加,这种栓塞现象和立即发流量的增加,这种栓塞现象和立即发流量的增加,这种栓塞现象和立即发流量的增加,这种栓塞现象和立即发生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵塞的直接效应塞的直接效应塞的直接效应塞的直接效应2021/7/19星期一1
17、7作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积 非冲洗组非冲洗组非冲洗组非冲洗组作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降说明:脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变说明:脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变说明:脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变说明:脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变的原因的原因的原因的原因2021/7/19星期一18
18、1.1.前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用大约的肺血管被堵塞时,才可大约的肺血管被堵塞时,才可大约的肺血管被堵塞时,才可大约的肺血管被堵塞时,才可能导致持续的肺动脉压升高,实际上,能导致持续的肺动脉压升高,实际上,能导致持续的肺动脉压升高,实际上,能导致持续的肺动脉压升高,实际上,推测大约的肺毛细血管被脂肪推测大约的肺毛细血管被脂肪推测大约的肺毛细血管被脂肪推测大约的肺毛细血管被脂肪微粒堵塞,因此有两种可能:微粒堵塞,因此有两种可能:微粒堵塞,因此有两种可能:微粒堵塞,因此有两种可能:(1)(1)被激活的促进血管收缩的因素被激活的促进血管收缩的因素
19、被激活的促进血管收缩的因素被激活的促进血管收缩的因素加剧脂肪栓塞的堵塞作用加剧脂肪栓塞的堵塞作用加剧脂肪栓塞的堵塞作用加剧脂肪栓塞的堵塞作用(2)(2)肺的营养血管被堵塞,所以实肺的营养血管被堵塞,所以实肺的营养血管被堵塞,所以实肺的营养血管被堵塞,所以实际被堵塞的肺血管比形态计量学观察际被堵塞的肺血管比形态计量学观察际被堵塞的肺血管比形态计量学观察际被堵塞的肺血管比形态计量学观察到的结果要多。到的结果要多。到的结果要多。到的结果要多。2021/7/19星期一19ByrickByrick等研究了在关节置换术中,前列等研究了在关节置换术中,前列等研究了在关节置换术中,前列等研究了在关节置换术中,
20、前列腺素类物质对血流动力学改变作用。腺素类物质对血流动力学改变作用。腺素类物质对血流动力学改变作用。腺素类物质对血流动力学改变作用。发现:骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓发现:骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓发现:骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓发现:骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓塞发生的同时,伴随发生四烯酸代谢产塞发生的同时,伴随发生四烯酸代谢产塞发生的同时,伴随发生四烯酸代谢产塞发生的同时,伴随发生四烯酸代谢产物。物。物。物。(肺血管收缩剂,稳定的血(肺血管收缩剂,稳定的血(肺血管收缩剂,稳定的血(肺血管收缩剂,稳定的血栓塞栓塞栓塞栓塞A A22代谢产物)和代谢产物)和代谢产物)和代谢产物)和Ket.K
21、et.2021/7/19星期一20PGFLPGFL (体循环扩张剂,稳定(体循环扩张剂,稳定(体循环扩张剂,稳定(体循环扩张剂,稳定的前列环素代谢产物)水平增高。的前列环素代谢产物)水平增高。的前列环素代谢产物)水平增高。的前列环素代谢产物)水平增高。高压脉冲冲洗后肺组织内栓塞减高压脉冲冲洗后肺组织内栓塞减高压脉冲冲洗后肺组织内栓塞减高压脉冲冲洗后肺组织内栓塞减轻,轻,轻,轻,-KetoPGFL-KetoPGFL 也减少。也减少。也减少。也减少。2021/7/19星期一213.3.骨水泥单体:骨水泥单体:骨水泥单体:骨水泥单体:MirMir等认为聚甲酯丙烯酸甲酯等认为聚甲酯丙烯酸甲酯等认为聚甲
22、酯丙烯酸甲酯等认为聚甲酯丙烯酸甲酯(PMMAPMMA)诱导的心肌抑制;)诱导的心肌抑制;)诱导的心肌抑制;)诱导的心肌抑制;PeeblesPeebles和和和和KimKim等提出是骨水泥诱等提出是骨水泥诱等提出是骨水泥诱等提出是骨水泥诱导的血管扩张导的血管扩张导的血管扩张导的血管扩张2021/7/19星期一22以下资料并不支持使用骨水泥含导致以下资料并不支持使用骨水泥含导致以下资料并不支持使用骨水泥含导致以下资料并不支持使用骨水泥含导致上述血流动力学改变:上述血流动力学改变:上述血流动力学改变:上述血流动力学改变:1.1.在动物实验造成血管扩张所需的在动物实验造成血管扩张所需的在动物实验造成血
23、管扩张所需的在动物实验造成血管扩张所需的PMMAPMMA单单单单体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术中体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术中体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术中体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术中释放出的单体剂量。释放出的单体剂量。释放出的单体剂量。释放出的单体剂量。2.2.ElmaraghyElmaraghy等实验提出:无论是否存在等实验提出:无论是否存在等实验提出:无论是否存在等实验提出:无论是否存在MMAMMA单体,在髓和髓腔准备中都可以观察单体,在髓和髓腔准备中都可以观察单体,在髓和髓腔准备中都可以观察单体,在髓和髓腔准备中都可以观察到肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化;到肺脂
24、肪栓塞引起的血流动力学变化;到肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化;到肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化;2021/7/19星期一233.3.用骨腊代替骨水泥固定假体,用骨腊代替骨水泥固定假体,用骨腊代替骨水泥固定假体,用骨腊代替骨水泥固定假体,并没有观察到脂肪栓塞的减轻并没有观察到脂肪栓塞的减轻并没有观察到脂肪栓塞的减轻并没有观察到脂肪栓塞的减轻4.4.非骨水泥非骨水泥非骨水泥非骨水泥THATHA和骨水泥和骨水泥和骨水泥和骨水泥THATHA的实验,都有脂肪栓塞发生的实验,都有脂肪栓塞发生的实验,都有脂肪栓塞发生的实验,都有脂肪栓塞发生5.5.2021/7/19星期一243.3.反常栓塞反常栓塞反常栓塞
25、反常栓塞在心脏没有异常分流的情况下,在心脏没有异常分流的情况下,在心脏没有异常分流的情况下,在心脏没有异常分流的情况下,如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就不会在心脏、肾脏、脑等血管发生体不会在心脏、肾脏、脑等血管发生体不会在心脏、肾脏、脑等血管发生体不会在心脏、肾脏、脑等血管发生体循环栓塞循环栓塞循环栓塞循环栓塞但实际情况是:还在脑、心脏、但实际情况是:还在脑、心脏、但实际情况是:还在脑、心脏、但实际情况是:还在脑、心脏、肾都存在脂肪栓塞,称之为:反常栓肾都存在脂肪栓塞,称之为:反常栓肾都存在脂肪栓塞
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