医学专题妊娠期糖尿病(赵玉环).pptx

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1、临床路径、病历书写系列讲座临床路径、病历书写系列讲座临床路径、病历书写系列讲座临床路径、病历书写系列讲座 之七之七之七之七妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 病病Gestational diabetes mellitus，GDM赵玉环赵玉环2021/7/19 星期一1总总 论论 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 20妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）802021/7/19 星期一2妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点及妊娠期糖尿病发病机制及妊娠期糖尿病发病机制妊娠早中期空腹血糖约降低妊娠早中期空腹血糖约降低10，原因如下：，原因如下：1.胎儿从母体摄取葡萄糖增加胎儿从母体摄取

2、葡萄糖增加2.孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾 小管对糖的再吸收率不能相应增加小管对糖的再吸收率不能相应增加3.雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用2021/7/19 星期一3 在妊娠中晚期，在妊娠中晚期，抗胰岛素样物质抗胰岛素样物质增增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，孕妇对胰岛素质醇和胎盘胰岛素酶等，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低的敏感性随孕周增加而降低2021/7/19 星期一4妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使隐形糖尿病显性化，使既妊

3、娠可使隐形糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖，使原有糖尿病患者的病情加重尿病患者的病情加重2021/7/19 星期一5糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响1.对孕妇的影响对孕妇的影响n n高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡n n糖尿病孕妇妊娠期高血压发生率增加，为糖尿病孕妇妊娠期高血压发生率增加，为 正常妇女的正常妇女的35倍倍n n糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染2021/7/19 星期一6l l羊水过多发生率较非糖尿病孕妇高羊水过多发生率较非糖尿病孕妇高10倍倍l l巨大儿发生率明显增高巨大儿

4、发生率明显增高l l易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒2021/7/19 星期一72.对胎儿的影响对胎儿的影响n n巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%42%n n胎儿生长受限胎儿生长受限n n早产早产n n胎儿畸形胎儿畸形3.对新生儿的影响对新生儿的影响n n新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征n n新生儿低血糖新生儿低血糖2021/7/19 星期一8诊诊 断断1.病史及临床表现病史及临床表现GDM的高危因素的高危因素 凡有糖尿病家族史，多囊卵巢综合征患者凡有糖尿病家族史，多囊卵巢综合征患者,孕期尿糖多次检测阳性，年龄孕期尿糖多次检测阳性，年龄30岁，孕妇体重岁，孕妇体重

5、90kg，复杂性外阴阴道假缘酵母菌病，反复自，复杂性外阴阴道假缘酵母菌病，反复自然流产，死胎或分娩足月然流产，死胎或分娩足月RDS儿、巨大儿、畸形儿、巨大儿、畸形儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者2021/7/19 星期一92.实验室检查实验室检查（1）血糖测定）血糖测定 两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L（2）50g葡萄糖负荷试验（葡萄糖负荷试验（50gGCT）所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠2428 周常规做周常规做50gGCT2021/7/19 星期一1050gGCT方法方法 葡萄糖粉葡萄糖粉50g溶于

6、溶于200ml水中，水中，5分钟内服分钟内服完，其后完，其后1小时测血糖值小时测血糖值7.8mmol/L为糖筛为糖筛查异常。查异常。50gGCT 11.2mmol/L的孕妇，应的孕妇，应首先检查首先检查FPG，FPG 5.8mmol/L2021/7/19 星期一11（3）葡萄糖耐量试验（）葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断标准诊断标准 空腹空腹 5.6mmol/L 1小时小时 10.3mmol/L 2小时小时 8.6mmol/L 3小时小时 6.7mmol/L2021/7/19 星期一123.GDM的诊断的诊断（1）两次或两次以上空腹血糖）两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L（2）OGTT四项

7、值中四项值中2项或项或2项以上达到或超项以上达到或超 过正常值过正常值（3）50gGCT1小时血糖小时血糖11.2mmol/L，以，以 及空腹血糖及空腹血糖5.8mmol/L妊娠期糖耐量异常：妊娠期糖耐量异常：OGTT四项值中任何一项异常四项值中任何一项异常2021/7/19 星期一13A A级：妊娠期出现或发现的糖尿病级：妊娠期出现或发现的糖尿病级：妊娠期出现或发现的糖尿病级：妊娠期出现或发现的糖尿病B B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，2020岁以后发病，病程岁以后发病，病程岁以后发病，病程岁以后发病，病程1010年年年年C C级：发病年龄在级：发病年龄在级

8、：发病年龄在级：发病年龄在10101919岁，或病程达岁，或病程达岁，或病程达岁，或病程达10101919年年年年DD级：级：级：级：1010岁以前发病，或病程岁以前发病，或病程岁以前发病，或病程岁以前发病，或病程2020年，或合并单纯年，或合并单纯年，或合并单纯年，或合并单纯 性视网膜病性视网膜病性视网膜病性视网膜病F级：糖尿病性肾病级：糖尿病性肾病级：糖尿病性肾病级：糖尿病性肾病R R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血HH级：冠状动脉粥样硬化性心脏病级：冠状动脉粥样硬化性心

9、脏病级：冠状动脉粥样硬化性心脏病级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T T级：有肾移植史级：有肾移植史级：有肾移植史级：有肾移植史2021/7/19 星期一14处处 理理1.糖尿病患者可否妊娠的指标糖尿病患者可否妊娠的指标（1）糖尿病妇女于计划妊娠前的咨询）糖尿病妇女于计划妊娠前的咨询全面的体格检查：血压、心电图、眼底、肾全面的体格检查：血压、心电图、眼底、肾功能、糖化血红蛋白等，确定分级，决定能功能、糖化血红蛋白等，确定分级，决定能否妊娠否妊娠2021/7/19 星期一15（2）器质性病变较轻，血糖控制良好，在积）器质性病变较轻，血糖控制良好，在积 极治疗、密切监护下继续妊娠极治疗、密切监护下继续妊

10、娠（3）从孕前、孕期、分娩期在内科医师协助）从孕前、孕期、分娩期在内科医师协助 下控制血糖在正常范围下控制血糖在正常范围2021/7/19 星期一162.糖代谢异常孕妇的管理糖代谢异常孕妇的管理 门诊确诊为门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮者，指导病人控制饮食，食，GIGT者，可在门诊进行饮食控制，检测者，可在门诊进行饮食控制，检测FBG及餐后及餐后2小时血糖小时血糖2021/7/19 星期一17（1）饮食控制）饮食控制 既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症，

11、保持正常常范围，而且不发生饥饿性酮症，保持正常的体重增加的体重增加2021/7/19 星期一18 孕期每日总热量孕期每日总热量18002200千卡千卡l l碳水化合物占碳水化合物占4050l l蛋白质蛋白质2030l l脂肪脂肪3040 应实行应实行少量、多餐制少量、多餐制 2021/7/19 星期一19 饮食控制饮食控制35天后测定天后测定24小时血糖（血小时血糖（血糖轮廓试验），包括糖轮廓试验），包括O点，三餐前半小时及点，三餐前半小时及三餐后三餐后2小时血糖和相应尿酮体小时血糖和相应尿酮体2021/7/19 星期一20 （2）药物治疗（胰岛素治疗）药物治疗（胰岛素治疗）孕期血糖理想水平如

12、下：孕期血糖理想水平如下：妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准 时时 间间 血血 糖（糖（mmol/L）空空 腹腹 3.35.6 餐后餐后2小时小时 4.46.7 夜夜 间间 4.46.7 餐前餐前30分钟分钟 3.35.82021/7/19 星期一21 凡血糖高于上限时，应用胰岛素或凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量，胰岛素调整后复查血增加胰岛素用量，胰岛素调整后复查血糖，血糖调整到正常后，每周检测血糖糖，血糖调整到正常后，每周检测血糖变化变化2021/7/19 星期一22（3）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 饥饿性酮症饥饿性酮症 高血糖酮症高血糖酮症2

13、021/7/19 星期一23治疗原则治疗原则 小剂量胰岛素持续静脉点滴，如随机血糖小剂量胰岛素持续静脉点滴，如随机血糖小剂量胰岛素持续静脉点滴，如随机血糖小剂量胰岛素持续静脉点滴，如随机血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时小时小时小时4 46 6u u的速度持续静脉点滴，每的速度持续静脉点滴，每的速度持续静脉点滴，每的速度持续静脉点滴，每1 12 2小时检查一小时检查一小时检查一小时检查一次血糖及酮体，血糖低于次血糖及酮体，血糖低于次血糖及酮体，血

14、糖低于次血糖及酮体，血糖低于13.9mmol/L13.9mmol/L时，应用时，应用时，应用时，应用5 5GSGS或糖盐，加入胰岛素（按或糖盐，加入胰岛素（按或糖盐，加入胰岛素（按或糖盐，加入胰岛素（按2 23gGS3gGS加入加入加入加入1 1u u胰岛胰岛胰岛胰岛素）持续静点，直至酮体阴性，治疗后应注意检测素）持续静点，直至酮体阴性，治疗后应注意检测素）持续静点，直至酮体阴性，治疗后应注意检测素）持续静点，直至酮体阴性，治疗后应注意检测血生化，严重的酮症患者应查血气血生化，严重的酮症患者应查血气血生化，严重的酮症患者应查血气血生化，严重的酮症患者应查血气2021/7/19 星期一24（4）

15、孕期母儿监护）孕期母儿监护孕早期：每周查血糖，防止低血糖孕早期：每周查血糖，防止低血糖孕中期：孕中期：2周查血糖一次，必要时查肾功能、周查血糖一次，必要时查肾功能、糖化血红蛋白、眼底检查、彩超糖化血红蛋白、眼底检查、彩超孕晚期：孕孕晚期：孕32周起每周周起每周1次次NST，孕，孕36周每周周每周 2次次NST，彩超检查，彩超检查2021/7/19 星期一25羊膜腔穿刺：若羊膜腔穿刺：若GDM确诊晚，或血糖控制不确诊晚，或血糖控制不 满意，以及其它原因需提前终满意，以及其它原因需提前终 止妊娠者应在计划终止妊娠前止妊娠者应在计划终止妊娠前 48小时行羊膜腔穿刺术，了解小时行羊膜腔穿刺术，了解 胎

16、儿肺成熟情况，同时羊膜腔胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔 内注射地塞米松内注射地塞米松10mg以促进胎以促进胎 儿肺成熟儿肺成熟2021/7/19 星期一26（5）终止妊娠的时间）终止妊娠的时间分娩时机分娩时机n n无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDM A1以及以及GIGT，胎儿，胎儿 检测无异常时孕检测无异常时孕39周左右收入院，严密监测周左右收入院，严密监测 下待产下待产n n应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2 者，如血糖在正常范围，孕者，如血糖在正常范围，孕3738周收入周收入 院，孕院，孕3839周终止妊娠周终止妊娠2021/7/19 星期一27uu有死胎

17、、死产史者，或合并子痫前期、羊有死胎、死产史者，或合并子痫前期、羊 水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟 后及时终止妊娠后及时终止妊娠uu糖尿病伴微血管病变者，孕糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠促胎儿肺成熟后及时终止妊娠2021/7/19 星期一28分娩方式分娩方式n n阴道分娩：产程中密切监测孕妇血糖、尿阴道分娩：产程中密切监测孕妇血糖、尿 酮体、宫缩、胎心，避免产程过长，应在酮体、宫缩、胎心，避免产程过长，应在12 小时内结束小时内结束n n选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴血管病选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴血管病

18、 变、子痫前期、变、子痫前期、FGR（胎儿生长受限）、（胎儿生长受限）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死 胎、死产史、孕期血糖控制不好，巨大儿胎、死产史、孕期血糖控制不好，巨大儿2021/7/19 星期一29（6）产程中及产后胰岛素的应用）产程中及产后胰岛素的应用 择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小小时测定血糖，维持血糖在时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L2021/7/19 星期一30产后胰岛素应用产后胰岛素应用 GDM级者，产后复查

19、级者，产后复查FBG，FBG 7.0mmol/L，检查餐后血糖，孕前糖尿病，检查餐后血糖，孕前糖尿病产后胰岛素用量减少产后胰岛素用量减少1/21/3，GDM或或孕前糖尿病患者产后输液可按每孕前糖尿病患者产后输液可按每34gGS加入加入1u胰岛素比例，动态监测血糖水平胰岛素比例，动态监测血糖水平2021/7/19 星期一31（7）新生儿处理）新生儿处理防止新生儿低血糖，动态监测血糖防止新生儿低血糖，动态监测血糖新生儿均按高危儿处理、保暖、吸氧等新生儿均按高危儿处理、保暖、吸氧等常规检查常规检查Hb，血，血K、Ca2、Mg2、胆、胆 红素及防止红素及防止RDS发生发生2021/7/19 星期一32

20、（8）产后随访）产后随访 监测空腹血糖，正常者产后监测空腹血糖，正常者产后612周行周行OGTT检查，根据血糖水平可确诊为糖尿病检查，根据血糖水平可确诊为糖尿病合并妊娠、合并妊娠、IGT合并妊娠或合并妊娠或GDM2021/7/19 星期一33临床路径及病历书写要点临床路径及病历书写要点n主主 诉诉 症状症状持续时间持续时间n n无症状无症状 孕中期产前检查发现血糖异常孕中期产前检查发现血糖异常n n有症状有症状 孕期出现多饮、多食、多尿；体重不升或孕期出现多饮、多食、多尿；体重不升或 下降孕期出现腹部增大明显者下降孕期出现腹部增大明显者2021/7/19 星期一34l现病史现病史 本次疾病发生

21、、演变、诊疗的情况，按本次疾病发生、演变、诊疗的情况，按时间顺序时间顺序1.1.无症状无症状无症状无症状uu妊娠妊娠妊娠妊娠24242828周监测血糖异常（周监测血糖异常（周监测血糖异常（周监测血糖异常（50g50g糖筛、空腹或糖筛、空腹或糖筛、空腹或糖筛、空腹或 OGTT OGTT）孕期随机血糖或空腹血糖异常，经饮食）孕期随机血糖或空腹血糖异常，经饮食）孕期随机血糖或空腹血糖异常，经饮食）孕期随机血糖或空腹血糖异常，经饮食 控制多次复查血糖在正常范围控制多次复查血糖在正常范围控制多次复查血糖在正常范围控制多次复查血糖在正常范围uu经饮食控制血糖异常，加用胰岛素（用量、方经饮食控制血糖异常，加

22、用胰岛素（用量、方经饮食控制血糖异常，加用胰岛素（用量、方经饮食控制血糖异常，加用胰岛素（用量、方 法）血糖控制情况；法）血糖控制情况；法）血糖控制情况；法）血糖控制情况；uu产前检查及妊娠期合并症产前检查及妊娠期合并症产前检查及妊娠期合并症产前检查及妊娠期合并症2021/7/19 星期一352.有症状有症状n n孕期出现三多一少，检测血糖异常孕期出现三多一少，检测血糖异常n n孕期感腹部增大明显者，血糖异常孕期感腹部增大明显者，血糖异常n n超声检查、羊水过多、胎儿畸形等超声检查、羊水过多、胎儿畸形等,血糖异常血糖异常2021/7/19 星期一36l实验室检查实验室检查uu50g糖筛糖筛7.

23、8mmol/L7.8mmol/L（糖筛异常）（糖筛异常）uu50g 糖筛糖筛11.2mmol/L11.2mmol/L、空腹血糖、空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/LuuOGTTOGTT四项值中有四项值中有2项或项或2项以上达到或超过正项以上达到或超过正 常值常值2021/7/19 星期一37l 诊断依据诊断依据（1）病史）病史（2）临床表现）临床表现（3）孕期检查情况）孕期检查情况（4）超声检查）超声检查（5）胎盘功能检测）胎盘功能检测2021/7/19 星期一38l诊诊 断断uu两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/LuuOGTT四项值中四项值中2项或项或2项以

24、上达到或超过正项以上达到或超过正 常值常值uu50g糖筛糖筛11.2mmol/L11.2mmol/L,以及空腹血糖以及空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/Luu妊娠期糖耐量异常，妊娠期糖耐量异常，OGTT四项值中任何四项值中任何 一项异常一项异常l鉴别诊断鉴别诊断2021/7/19 星期一39l 诊疗计划诊疗计划（1）注意胎动、胎心、）注意胎动、胎心、NST（2）检测血糖及相关检查）检测血糖及相关检查（3）糖尿病饮食）糖尿病饮食（4）饮食控制、胰岛素治疗）饮食控制、胰岛素治疗（5）终止妊娠时机）终止妊娠时机2021/7/19 星期一40l术前讨论术前讨论汇报病史汇报病史1.妊娠中期血糖首

25、次发现异常（妊娠中期血糖首次发现异常（50g糖筛、空糖筛、空 腹、腹、OGTT）或是妊娠前已有糖尿病史）或是妊娠前已有糖尿病史2.产科检查情况产科检查情况3.辅助检查：辅助检查：50g糖筛、空腹血糖、糖筛、空腹血糖、OGTT、糖化血红蛋白、肾功、尿糖化血红蛋白、肾功、尿Rt、眼底、彩、眼底、彩 超、超、NST等等2021/7/19 星期一414.诊断：孕诊断：孕x产产x 孕孕x周周 胎方位，妊娠期糖尿胎方位，妊娠期糖尿 病、妊娠期高血压、子痫前期等病、妊娠期高血压、子痫前期等5.目前血糖控制情况及其它辅助检查目前血糖控制情况及其它辅助检查2021/7/19 星期一42术中术后注意事项术中术后注

26、意事项1.注意控制血糖、尿酮体、血气等注意控制血糖、尿酮体、血气等2.手术切口的选择手术切口的选择3.术中刺破胎膜后要及时吸尽羊水术中刺破胎膜后要及时吸尽羊水4.娩出胎儿时应沉着、轻柔、稳健、避免急娩出胎儿时应沉着、轻柔、稳健、避免急 躁、粗暴，以免损伤胎儿或撕裂切口躁、粗暴，以免损伤胎儿或撕裂切口2021/7/19 星期一435.新生儿按高危儿送新生儿病房新生儿按高危儿送新生儿病房6.术后输液可按每术后输液可按每34g葡萄糖加入葡萄糖加入1u胰岛素胰岛素 比例，动态监测血糖比例，动态监测血糖7.抗生素预防感染抗生素预防感染8.母乳喂养母乳喂养2021/7/19 星期一44长期医嘱长期医嘱产科

27、护理常规产科护理常规产科护理常规产科护理常规二级护理（一级护理）二级护理（一级护理）二级护理（一级护理）二级护理（一级护理）糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病饮食左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位自数胎动自数胎动自数胎动自数胎动 3/3/日日日日吸氧吸氧吸氧吸氧 30 bid 30 bid听胎心听胎心听胎心听胎心 q4h q4hq6hq6h 2021/7/19 星期一45临时医嘱临时医嘱血常规血常规血常规血常规尿常规尿常规尿常规尿常规大便常规大便常规大便常规大便常规产科生化全套产科生化全套产科生化全套产科生化全套凝血四项凝血四项凝血四项凝血四项肝炎四对肝炎四对肝炎四对肝炎四对抗抗抗抗HIV-TPHIV-TP血型血型血型血型测餐前、餐后测餐前、餐后测餐前、餐后测餐前、餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖（血糖轮廓试验）（血糖轮廓试验）（血糖轮廓试验）（血糖轮廓试验）心电图心电图心电图心电图彩超彩超彩超彩超NSTNST2021/7/19 星期一46终止妊娠的时间终止妊娠的时间 (略略)产程中及产后胰岛素的应用产程中及产后胰岛素的应用 (略略)新生儿处理新生儿处理产后随访产后随访2021/7/19 星期一472021/7/19 星期一48