医学专题尿路感染的中西医诊疗规范.pptx

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1、尿路感染的中西医治疗尿路感染的中西医治疗太仓市中医医院肾内科12021/7/19 星期一概述概述n尿路感染是指尿路内有大量病原微生物繁殖引起的尿路炎症。是常见的感染疾病。发病率约占人口的2。易发生在年轻女性，已婚女性发病率为5，与性生活有关。孕妇细菌尿发生率达7。小于50岁的男性少见。常分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染包括输尿管炎和急、慢性肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。本病的发病率随增龄而增高，女性多于男性。尿路感染属中医“淋证”、“癃闭”、“腰痛”的范畴。22021/7/19 星期一临床表现 n急性膀胱炎急性膀胱炎 较多见，占尿路感染总数的5070。主要症状为排尿时尿路烧灼感

2、或疼痛，常伴有尿频、尿急、尿失禁、夜尿和膀胱区不适；无全身症状，偶可有腰痛、低热、神志模糊。体检常有耻骨弓上压痛。尿可有臭味且发混浊，约30的患者可发生肉眼血尿。32021/7/19 星期一临床表现n急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 突然发生一侧或两侧腰痛，可放射到髂窝或耻骨弓上部位。约30的患者合并膀胱炎，可有排尿困难等膀胱刺激征。全身症状明显，寒战、高热、恶心、呕吐常可见到。可伴随败血症低血压。通常在脊柱肋缘角有触痛。尿可发混，尿蛋白微量或，尿沉渣镜检有脓（白）细胞、红细胞、上皮细胞和微生物，可见白细胞管型。可有暂时性尿浓缩功能减退。罕有伴随发生急性肾乳头坏死者，患者尿中可排出脱落的肾乳头，可导致

3、急性肾衰竭，这种情况特别易发生在糖尿病及有尿路梗阻的患者。42021/7/19 星期一临床表现n慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 半数病人以前可有类似急性肾盂肾炎样表现，起病时症状较轻微、不易发现。多数人有反复发作的尿频、尿急、尿痛、症状。亦有部分病人既无全身症状又无明显的尿路刺激症状，仅有面色萎黄、疲倦乏力、食欲不振、低热、腰痛、体重减轻。临床表现复杂多样，症状繁多。52021/7/19 星期一临床表现n无症状型尿路感染无症状型尿路感染 尿路感染可无临床症状，仅表现为无症状性菌尿，这在有原发病（尤其是糖尿病和脑血管病），泌尿生殖道生理或结构异常及留置导尿的病人特别多见。62021/7/19 星期一西

4、医诊断标准n尿路感染的诊断尿路感染的诊断：（参照第二届全国肾脏病学术会议通过的标准）n 正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml，2天内应重复培养1次。n 参考清洁离心中段尿沉渣检查，白细胞10/HP.或有尿路感染症状者。n具备上述、可以确诊。如无则应再作尿菌计数检查，如仍105/ml,且两次细菌相同者，可以确诊。72021/7/19 星期一西医诊断标准n 或作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（无论菌数多少），亦可确诊。n 作尿菌培养有困难者，可用治疗前清晨中段尿（尿停留于膀胱46小时以上），正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌1/油镜视野，结合临床尿

5、路感染症状，亦可确诊。n 尿细菌数在104105/ml之间者，应复查，如仍为104105/ml,需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。82021/7/19 星期一上、下尿路感染的诊断上、下尿路感染的诊断 符合上述尿路感染标准兼有下列情况者。n 尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。n 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。n 参考临床症状，有发热（38）,或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。n 经治疗后症状已经消失，但又复发者多为肾盂肾炎（多在停药后6周内）；用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。n 经治疗后仍留有肾

6、功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常表现者为肾盂肾炎。92021/7/19 星期一急、慢性肾盂肾炎的诊断急、慢性肾盂肾炎的诊断n 尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。n 经治疗症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功能）减退，能排出其他原因所致者为慢性肾盂肾炎。nX线造影证实有肾盂、肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。102021/7/19 星期一鉴别诊断 全身感染性疾病全身感染性疾病 有些尿路感染的局部症状不明显，而全身性感染症状较突出，易于误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问

7、病史，注意尿路感染的局部症状及肾区叩击痛，并作尿沉渣细菌学检查，不难鉴别。112021/7/19 星期一鉴别诊断n急腹症急腹症 有些病者可无尿路的局部症状，而表现似急腹症，如发热、血白细胞增高、腹部局限性疼痛等，易误诊为急性阑尾炎、女性附件炎等。通过详细询问病史及作尿沉渣和细菌学检查，则可鉴别。122021/7/19 星期一鉴别诊断n肾结核肾结核 有些尿路感染以血尿为主要表现者易误诊为肾结核，但肾结核膀胱刺激征更突出，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而尿普通细菌培养为隐性。IVP可发现肾结核病灶X线征，部分病者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与普通尿路感染并存。

8、普通尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。132021/7/19 星期一鉴别诊断n1其他其他 非细菌尿路感染患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常，但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。患者常有不洁性交史。142021/7/19 星期一尿路感染抗生素选用的基本原则n选用对致病菌敏感的药物 一般来说,根据细菌培养及药敏结果来选用抗生素，无培养结果之前，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。n选用在肾内和尿液内药物浓度高的抗生素。n联合使用抗菌药 严重感染时一般选用两种或两种以上的抗菌药152021/7/19 星期一疗效判定标准n中华人

9、民共和国卫生部制定颁发，中药新药临床研究指导原则第一辑。19931993 n1.痊痊愈愈 临床症状体征消失，尿常规检查2次恢复正常，尿菌阴性，并于第2、6周复查尿菌1次，均为阴性，为近期治愈；追踪6个月无复发者为完全治愈。n2.显显效效 临床症状体征减轻或基本消失，尿常规正常或接近正常，尿菌阴性。n3.有有效效 临床症状、体征减轻，尿常规显著改善，尿培养偶有阳性。n4.无无效效 症状及尿检改善不明显，尿菌定量检查仍阳性，或于第1、6周复查时尿菌为阳性，且为同一菌种162021/7/19 星期一尿路感染的中医辨证论治n病因病机n中医症候诊断标准n辨证论治n中成药治疗n外治法172021/7/19

10、 星期一病病 因因 病病 机机 n病因 感受湿热 感受湿热疫毒之气是本病的主要原因，外阴不洁，秽浊之邪乘虚而入，湿热毒邪客于膀胱，湿热熏蒸而发病。饮食不节 过食辛辣肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化功能失常，湿浊内生，蕴久化热，湿热下注。肝郁化火 情志不畅，肝失疏泄，气郁化火，火郁下焦，膀胱气化失司，水道不利。肾气亏虚 老年人肾气亏乏，无力推动膀胱，湿热滞留膀胱；或膀胱湿热邪气上犯于肾，又使肾气受损，二者互为影响，互为因果。182021/7/19 星期一病因病机 病机n膀胱湿热 膀胱系州都之官，气化则能出。湿热毒邪，客于膀胱，热邪下注，膀胱气化不利，气化失司，水道不利，遂发为淋。n湿热中阻 饮食不

11、节，辛热伤胃，胃伤及脾，脾气不足，水湿运化失司，湿热之邪滞于中焦，湿热下注膀胱，诸症由此而生。n肝胆湿热 肝气失于疏泄，气郁化火，气火郁于下焦，肝脉绕阴器，过少腹，肝胆湿热下注，壅遏膀胱，气化失司，气机不畅，亦可促发本病。n肾虚 老年肾虚体弱，或病程较久，反复发作，加重肾虚，进一步耗伤肾阴，阴虚火旺，湿热久滞，水道通利不畅湿热下迫膀胱发为本病。192021/7/19 星期一中医症候诊断标准中医症候诊断标准n1.2.11.2.1膀膀胱胱湿湿热热证证 小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，腰痛拒按，或伴恶寒发热，苔黄腻，脉滑数。n1.2.21.2.2肝胆郁肝胆郁热证热证 寒热

12、往来，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮食，小腹痛，尿急、尿频、尿痛，苔薄黄，脉弦数。n1.2.3中焦湿热中焦湿热 寒战高热，午后热盛，大便秘结或溏，脘腹痞满，胸闷不饥，不欲饮，腰痛，小便混赤，尿时涩痛，苔黄腻，脉滑数。n1.2.41.2.4肾阴不足肾阴不足 湿热留恋证湿热留恋证 头晕耳鸣，腰酸痛，低热，手足心热，咽干唇燥，小便黄赤混浊或刺痛，舌质红，无苔，脉细数。202021/7/19 星期一辨证治疗辨证治疗-膀胱湿热证膀胱湿热证n治法治法：清热利湿，通淋泻火。n方剂方剂：八正散加减n药药 用用：瞿 麦 20g,萹 蓄 20g,通 草 15g,车 前 子 15g滑 石 15g,栀子10g,生大黄5g

13、,蒲公英30g,白花蛇舌草30g,甘草5g。n加减加减：腹胀便秘甚者加用枳实，并加重大黄用量以通腑；腹满便溏者，去大黄以减泻下之力；小腹坠胀者，加川楝子、乌药以疏肝气；伴有肉眼血尿或镜下血尿者，加白茅根、小蓟、生地以凉血止血；伴有腰痛者，加熟地、枸杞、薏米、杜仲以补肾利湿。212021/7/19 星期一辨证论治-肝胆郁热证 n治法治法：清利肝胆湿热n方剂方剂：龙胆泻肝汤加减n药药用用：龙胆草15g,黄芩15g,栀子10g,泽泻15g,通草15g,车前子15g,当归15g,柴胡15g,生地20g,甘草5g。n加减加减：大便干结，加生大黄后下入煎以通便；小便疼痛较剧、灼热、舌质红者，酌加黄柏、竹叶

14、、滑石等以清火利湿。222021/7/19 星期一辨证论治-中焦湿热证n治法治法：化湿清热。n方剂方剂：三仁汤加减。n药用药用：杏仁15g,薏米15g,白叩15g,厚朴15g,半夏10g,通草30g,滑石15g,竹叶15g,黄芩10g,地丁30g,金银花30g,车前草15g。n加减加减：呕恶重者，加竹茹10g清中焦热而利湿；大便溏者，加茯苓、泽泻以分利水湿；大便秘者，加大黄后下以清热通下而燥湿。232021/7/19 星期一辨证论治-肾阴不足、湿热留恋n治法治法：滋阴补肾，清热利湿。n方剂方剂：知柏地黄汤加减n药用药用：知母10g,黄柏10g,丹皮15g,茯苓20g,泽泻15g,生地15g,石

15、韦20g,车前草20g。n加减加减：骨蒸潮热者，加青蒿、鳖甲入里达表，引邪外出，以除骨蒸；目花干涩者，加枸杞、菊花以滋养肝肾，清热明目；咳嗽喘逆者，加麦冬、五味子以敛肺滋肾降逆。242021/7/19 星期一中成药治疗n三金片 每服3片，日3次。n癃清片 每服8片，日3次。n鱼腥草注射液 主要成分为具有清热解毒利湿之功，适用于膀胱湿热。n清开灵注射液 每次4060ml加入5或10葡萄糖注射液或0.9氯化钠注射液250500ml中静脉滴注，每日1次。适用于膀胱湿热证。252021/7/19 星期一外治法1.敷贴疗法敷贴疗法 莴苣菜1握，黄柏100g。两味混合，捣烂如膏，取药膏如枣大，放胶布中间，

16、敷贴神阙、小肠、膀胱俞、每穴1张。每日换药1次。适用于膀胱湿热证。n2.薰洗疗法薰洗疗法 土茯苓30g,马鞭草30g,败酱草30g,贯众30g,白头翁30g,上药水煎20分钟后，放入冰片2g取药液1000ml，入盆，薰洗少腹及阴器，每日1次。适用于膀胱湿热证。262021/7/19 星期一尿路感染的预后n无合并症的尿路感染90以上可治愈。膀胱炎可致上尿路感染，但几乎没有证明其可致肾功能损害。成人无合并症的肾盂肾炎罕有致肾功能损害及慢性肾疾病者，复杂性肾盂肾炎在未纠正其易感因素前很难治愈，甚至可演变为慢性肾盂肾炎。272021/7/19 星期一尿路感染的预防n1.多饮水。每天液体入量最好在2000ml以上。每天至少每3小时排尿一次，每次注意排空膀胱。n2.性生活有关的尿路感染，要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性生活前后排尿并服用一次常用量的抗菌药物预防。n3.尽量避免尿路器械的使用。必须使用者应注意严格消毒无菌操作。n4.对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，应及早作出妥善的处理。282021/7/19 星期一 谢谢！292021/7/19 星期一