规范化撤机流程.ppt

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1、规范化撤机流程规范化撤机流程 规范性撤机的意义规范性撤机的意义前前 言言1、广义撤机（、广义撤机（脱机）：脱机）：是指是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气，者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气，拨除人工气道的过程。拨除人工气道的过程。2、规范化撤机流程分为三个主要步骤：、规范化撤机流程分为三个主要步骤：是否具备撤机条件，是否具备撤机条件，评估患者评估患者 自主呼吸能力，自主呼吸能力，自洁能力和气道通畅性自洁能力和气道通畅性，2014年重症医学年重症医学中华医学会中华医学会-规范化撤机流程规范化撤机流程第一步：评估撤机条

2、件第二步：评估自主呼吸能力第三步：评估咳痰能力 及评估上气道通畅情况 撤机流程第一步撤机条件的筛撤机条件的筛查查1、导致呼吸衰竭的原发疾病好转。、导致呼吸衰竭的原发疾病好转。2、氧合充分：在吸氧浓度、氧合充分：在吸氧浓度40%，PEEP8cmH2O情况下情况下,血氧饱和度血氧饱和度90%，氧合指数，氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg,同时同时pH7.25，R35次次/分。分。3、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素巴酚丁胺或去甲肾上腺素5g/kg/min是血压正常。心率是血压正常。心率120次次/分。

3、分。4、患者有自主呼吸触发，、患者有自主呼吸触发，5、患者清醒或易唤醒能够听从指令。患者清醒或易唤醒能够听从指令。如果患者满足以上客观条件，则认为患者具备如果患者满足以上客观条件，则认为患者具备撤机前提，可考虑进行自主呼吸试验（撤机前提，可考虑进行自主呼吸试验（SBTSBT）。）。在在SBTSBT前前首先调整镇静药物剂量，保证病人在脱首先调整镇静药物剂量，保证病人在脱机过程中神志清楚，能够配合。机过程中神志清楚，能够配合。2014年重症医学年重症医学中华医学会中华医学会-规范化撤机流程规范化撤机流程自主呼吸试验 （SBT）撤机流程第二步1、T管试验：管试验：指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决

4、定指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决定是否将气囊完全放气（咳痰能力好就放开气囊），给予是否将气囊完全放气（咳痰能力好就放开气囊），给予 T管加温加湿吸氧的方法。管加温加湿吸氧的方法。选择试验方法（选择试验方法（常用常用3种种）3、低水平、低水平PSV:选择选择5-7 cmH2O压力，具体大小根据人工气道压力，具体大小根据人工气道的长度及直径决定（气道阻力偏大就给予的长度及直径决定（气道阻力偏大就给予7 cmH2O），），FiO2不不变。变。2、低水平、低水平CPAP:选择选择5cmH2O压力，压力，FiO2不变不变。此方法可能。此方法可能掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。掩盖拔管后患者自主

5、呼吸的不足的问题。T型管文丘里呼吸机加湿器SBT初期初期3分钟内需要临床医生密切监测患者生分钟内需要临床医生密切监测患者生命体征变化和呼吸形式。命体征变化和呼吸形式。持续时间为持续时间为30分钟分钟-2小时，每日小时，每日1次：次：COPD 2小时，小时，心衰心衰 30分钟，分钟，ARDS 30分钟，分钟，肺炎肺炎 30分钟，分钟，老年人老年人 30分钟。分钟。试验持续时间试验持续时间试验结果评价试验结果评价SBT试验失败的指标（满足一条，持续试验失败的指标（满足一条，持续3-5分钟）：分钟）：呼吸频率呼吸频率35次次/分或分或8次次/分；分；经皮指脉氧饱和度经皮指脉氧饱和度140次次/分或心

6、率变化分或心率变化20%；没有新发的心律失没有新发的心律失常。常。收缩压收缩压180mmHg或或105。2014 年重症医学年重症医学中华医学会中华医学会-规范化撤机流程规范化撤机流程 SBT成功后需进一步对患者的气道通畅性及气成功后需进一步对患者的气道通畅性及气道自洁能力进行评估，以判断患者是否能够拔除气道自洁能力进行评估，以判断患者是否能够拔除气管插管。管插管。气道通畅性、气道通畅性、自洁能力评估自洁能力评估 撤机流程第三步气囊漏气试验气囊漏气试验目的：目的：用于评估上气道阻塞情况（用于评估上气道阻塞情况（22%-8%）操作流程：操作流程：1.充分清除口鼻腔及气囊上滞留物充分清除口鼻腔及气

7、囊上滞留物 2.将模式更换为将模式更换为V-A/C，设置合理，设置合理Vt：10ml/Kg，3.将监测波形更换为容量将监测波形更换为容量时间曲线。时间曲线。4.将气囊完全放气，将气囊完全放气，5.计算吸计算吸-呼潮气量的差值或相差率，呼潮气量的差值或相差率，6.试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。7.恢复原模式及参数。恢复原模式及参数。气囊漏气前气囊漏气后气气道道气气囊囊导导管管上呼吸道阻塞时气囊漏气试验气囊漏气试验阳性标准阳性标准：吸吸-呼潮气量的差值呼潮气量的差值110ml，提示上气道有阻塞，提示上气道有阻塞（喉头水肿（喉头水肿/气囊上痰痂形成气

8、囊上痰痂形成/气道充血水肿等）气道充血水肿等）。如果患者气囊漏气量较低如果患者气囊漏气量较低：可在拔管前可在拔管前24小时使用类固醇和小时使用类固醇和/或肾上腺或肾上腺素预防拔管后喘鸣素预防拔管后喘鸣；用支气管镜检查有无喉头水肿。；用支气管镜检查有无喉头水肿。结果评判结果评判14白卡试验白卡试验 目的：目的：评价患者主动咳嗽的力量评价患者主动咳嗽的力量操作流程操作流程：1、用一张白纸放在距气管插管开口、用一张白纸放在距气管插管开口1-2cm处处 2、鼓励患者咳嗽，重复、鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分泌物喷到卡片上即次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。为阳性。3、白卡试验阴性的患者拔管失败的风

9、险增加至、白卡试验阴性的患者拔管失败的风险增加至3倍。倍。气管拔管 若经自主呼吸试验（若经自主呼吸试验（SBT）成功，白卡试验阳性，气）成功，白卡试验阳性，气囊漏气试验提示不存在气道梗阻，可考虑拔出气管插管。囊漏气试验提示不存在气道梗阻，可考虑拔出气管插管。在计划拔管前在计划拔管前12小时静脉应用糖皮质激素可降低拔管小时静脉应用糖皮质激素可降低拔管失败和再插管的风险，出现拔管后喉鸣的患者，可用激素失败和再插管的风险，出现拔管后喉鸣的患者，可用激素和（或）肾上腺素雾化治疗。和（或）肾上腺素雾化治疗。-麻省总医院危重症医学手册第麻省总医院危重症医学手册第5版版 若经自主呼吸试验（若经自主呼吸试验（

10、SBT）成功，但气囊漏气试）成功，但气囊漏气试验提示存在气道梗阻或分泌物多而白卡试验阴性，可验提示存在气道梗阻或分泌物多而白卡试验阴性，可考虑气管切开，并在开放人工气道后仍可撤机。考虑气管切开，并在开放人工气道后仍可撤机。研究显示气管切开的时机虽然不影响气道切开后研究显示气管切开的时机虽然不影响气道切开后的撤机时间，但晚期（的撤机时间，但晚期（10天）气管切开患者呼吸机相天）气管切开患者呼吸机相关肺炎发生率明显增加，且关肺炎发生率明显增加，且ICU 住院时间及总机械通住院时间及总机械通气时间明显延长。气时间明显延长。2014年重症医学年重症医学中华医学会中华医学会-规范化撤机流程规范化撤机流程 规范化撤机流程为绝大多数患者的安全有效撤机规范化撤机流程为绝大多数患者的安全有效撤机提供普适的指标，但是并不排斥特殊患者的个体化撤提供普适的指标，但是并不排斥特殊患者的个体化撤机。机。谢谢！