室性心律失常的药物治疗.pptx

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1、心律失常处理的原则心律失常处理的原则要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第1页/共79页急诊处理原则急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的

2、心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题第2页/共79页长期处理原则长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为第3页/共79页心源性猝死心源性猝死心源性猝死的发病率：300,000350,000/年，冠心病死亡率下降猝死绝对数字降低时间依从性的危险 临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后618个月 年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP高血压：LVH、LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方

3、式第4页/共79页流行病学流行病学没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的PVC运动实验PVC年龄小于30岁年龄大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标ACS时的室速与室颤 心梗2448小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和NSVT 第5页/共79页室速分类室速分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速

4、室扑室颤根据心脏疾病来分类 第6页/共79页室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。第7页/共79页2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要内容 流行病学 发生机制和基础疾病 临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生

5、理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗 急性心律失常的处理 第8页/共79页指南的内容指南的内容包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病 心衰 遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有ICD，药物所致第9页/共79页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）植入性和体外心脏复律装置消融 外科和血管重建治疗一般处理原则：心律失

6、常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 第10页/共79页药物治疗药物治疗抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用第11页/共79页药物治疗药物治疗其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感，可能是遗

7、传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高第12页/共79页抗心律失常药物抗心律失常药物阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石第13页/共79页抗心律失常药物抗心律失常药物胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作

8、用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。第14页/共79页抗心律失常药物抗心律失常药物索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用第15页/共79页抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔第16页/共79页抗心律失

9、常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者 需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗 静脉使用胺碘酮第17页/共79页抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD 误放电的患者 -阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无

10、效时可能需要消融房室结第18页/共79页室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第19页/共79页无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。第20页/共79页无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏首先要使

11、患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选IbIb类（如美西律）和IcIc类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用IaIa类或IIIIII类药物尽量不要用数早搏或HolterHolter的方法来评价所谓的“治疗效果”第21页/共79页无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有

12、效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复第22页/共79页无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高第23页/共79页室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第24页/共79页室

13、性心律失常的治疗目标室性心律失常的治疗目标一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史第25页/共79页CAST结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处第26页/共79页B-HATB-HAT试验试验第27页/共79页心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验

14、中死亡率结果第28页/共79页-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率第29页/共79页ATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险0 36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050第30页/共79页ATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险0 36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050第31页/共79页SWORD观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价

15、d-索他洛尔降低死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：3121例心肌梗死后病人，心功能级随访：平均148天治疗：d-索他洛尔100200mg bid或安慰剂第32页/共79页SWORD结果：第33页/共79页SWORD结果：非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在的病人中较的病人常见 因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致第34页/共79页有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和

16、儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物 第35页/共79页有器质性心脏病的非持续性室有器质性心脏病的非持续性室速速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 第36页/共79页有器质性心脏病的非持续性室有器质性心脏病的非持续性室速速可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行

17、药物治疗未诱发持续室速：药物治疗第37页/共79页有器质性心脏病的非持续性室有器质性心脏病的非持续性室速速药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作 第38页/共79页室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第39页/共79页有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自“心律失常药物治疗建议”）发生于器质性心脏病患

18、者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发第40页/共79页需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常l室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。l心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。l某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发

19、严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。第41页/共79页血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过心动过速速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药第42页/共79页血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过心动过速速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔第43页/共79页胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静

20、脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 第44页/共79页持续室速：终止发作持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物

21、（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）第45页/共79页持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I 类宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT 处理（证据级别：C）病史，12导联心电图 血流动力学状态并不能区别机制 持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）不能预防复发 合并房颤时要按照有关指南处理 第46页/共79页持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定

22、的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）第47页/共79页持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIb 类稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）III

23、类对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）第48页/共79页持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗：注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因 胺碘酮转复稳定的VT并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压 与缺血有关的VT利多卡因有效第49页/共79页无休止的室性心动过速无休止

24、的室性心动过速VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗第50页/共79页无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 建议：I 类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：）IIa 类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb 类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考

25、虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation）（证据级别：）第51页/共79页20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道第52页/共79页20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化抗心律失常药物使用方

26、法的变化药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用 药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。CPR核实心律CPR放电的顺序 (用药，除颤器充电）这一顺序与2000年指南不同，其目的是尽量减少中断胸外按压第53页/共79页2005年年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(未确定类).第54页/共79页胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚

27、组中对入院存活率的疗效亚组中对入院存活率的疗效(ARREST)所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂第55页/共79页ALIVEALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入院存活率第56页/共79页急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少

28、采用AMI 时使用阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正最近的一项随机临床研究，AMI 后LVEF40%并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD 的风险降低37%第57页/共79页急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南无脉的室性心动过速/心室颤动：VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用阻滞剂。室性自主心律和非持续性室性心动过速：ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持续短

29、于30 秒）是将出现VF 的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理第58页/共79页急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速：单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因静推）多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘

30、酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10 分钟，或利多卡因静推第59页/共79页持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。第60页/共79页持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发

31、作-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主第61页/共79页既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I I类类既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，如存在心衰应进行积极治疗（C）室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗（C）有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行冠脉血运重建，预防猝死（B B）既往有明确

32、心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复苏后存活患者，在接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1 1年者，如果没有条件进行冠脉血运重建，植入ICDICD是一级治疗（A A）第62页/共79页既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I I类类既往MIMI致左室功能不全（至少心梗后4040天，LVEFLVEF低于或等于30304040，NYHANYHA心功能分级IIII或IIIIII级）者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1 1年者，ICDICD治疗可以减少SCDSCD，作为一级预防治疗降低总死亡率（A A）既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳定的持

33、续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1 1年者，ICDICD可以有效减少SCDSCD，降低死亡率（A A）第63页/共79页既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全IIa IIa 类类既往心肌梗死至少4040天后存在左室功能不全，LVEF 30-35%LVEF 30-35%或更低，NYHANYHA分级I I级，长期口服适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1 1年者，接受ICDICD治疗是合理的（B B）对既往心梗存在左室功能不全和室速，有症状但对受体阻滞剂无反应者，可与胺碘酮联用（B B）对既往心梗存在左室功能不全和室速，对受体阻滞剂无反应者，索他洛尔

34、治疗可以减轻室速引起的症状（C C）第64页/共79页既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全IIa IIa 类类ICDICD辅助治疗包括：导管消融、外科切除术、药物治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（C C）既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳定的室速，不能或拒绝接受ICDICD治疗者胺碘酮可以减轻症状（C C）既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1 1年者，ICDICD治疗复发的室速是合理的（C C）第65页/共79页既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功

35、能不全IIbIIb类类既往心肌梗死伴左室功能不全，合并复发的血流动力学稳定的室速，LVEFLVEF大于4040，导管消融或胺碘酮可以替代ICDICD改善症状（B B）既往心梗伴左室功能不全，有ICDICD适应症的患者，如果不能安装或拒绝ICDICD者，胺碘酮治疗是合理的（C C）IIIIII类类无症状非持续室性心律失常患者不建议预防性抗心律失常治疗降低死亡率（B）既往有心梗病史者不建议使用IC类药物（A）第66页/共79页扩张型心肌病扩张型心肌病扩心病的猝死约30，其中一半为室性心律失常，另一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等危险分层比较困难，一般自身疾病重者猝死发生率也高电生理检查的价值不高

36、改善预后的药物（阻滞剂，ACEI）也减少猝死胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致ICD用于一级预防的试验结果不一致，SCDHeFT中相对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低第67页/共79页扩张型心肌病扩张型心肌病建议：I类电生理检查可以诊断束支折返性心动过速和指导射频消融。电生理检查可以诊断持续性心悸、宽QRS心动过速、晕厥先兆或晕厥的扩心病患者。对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩心病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD。对LVEF3035，NYHA或级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的扩心病患者，ICD可以一级预防猝死，减少总死亡率。第68页/共79页扩张型心肌

37、病扩张型心肌病 IIa类对左室功能明显不全伴无法解释的晕厥的扩心病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，安装ICD有益。对左室功能正常或接近正常的扩心病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，安装ICD可以有效终止室速。IIb类：对扩心病合并持续性室速或室颤，可以考虑应用胺碘酮。对LVEF3035，NYHA级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的扩心病患者，可以考虑ICD。第69页/共79页肥厚型心肌病肥厚型心肌病年死亡率较低，在社区仅不足1，因此危险分层较困难，来自一些观察性文献有家族史者认为是高危的电生理检查的意义有争论，诱发的室速常是多形的没有ICD的试验，但是临床在用于二级预防。第70

38、页/共79页肥厚型心肌病肥厚型心肌病建议：I类对合并持续室速或室颤的患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD。IIa类对超过1个危险因素，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，ICD可以一级预防猝死，减少总死亡率。对合并持续室速或室颤的患者，ICD不可行时，胺碘酮也可以有效治疗。IIb类对HCM患者电生理检查可用于猝死危险评估。对超过1个危险因素的患者，ICD不可行时，可以考虑胺碘酮一级预防猝死。第71页/共79页致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病建议：I类对合并持续室速或室颤的ARVC患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD预防猝死。IIa类对病变广泛的A

39、RVC患者，包括左室受累，猝死家族史，晕厥原因不明不能排除室速或室颤，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，安装ICD可以预防猝死。对合并持续室速或室颤的ARVC患者，ICD不可行时，胺碘酮或索他洛尔可以有效治疗。ARVC患者尽管应用抗心律失常治疗仍反复发生室速，射频消融可以作为常规治疗之外的选择。IIb类对ARVC患者电生理检查对猝死危险评估可能有用。第72页/共79页急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药物应该使用胺碘酮心衰患者无症状NSVT发生率于3080。不应对无症状的非持续性室速进行抗心律失常治疗。若有症状，可使用胺碘酮心衰患者50为猝死。经验治疗和一些临床试验不支持抗心律失常药物可改

40、善生存CRT可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争议心力衰竭心力衰竭第73页/共79页心力衰竭心力衰竭建议：I类对LVEF40，有室颤或血流动力学不稳定的室速或室速伴晕厥病史，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，ICD可以二级预防猝死。对心梗40天以后，LVEF3040，NYHA或级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，ICD可以预防猝死减少总死亡率。对LVEF3035，NYHA或级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，ICD可以预防猝死，减少总死亡率。对接受其它最佳治疗的心衰患者，胺碘酮、索他洛尔和/或阻滞剂推荐作为ICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非持续性）。当电转

41、复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮的指征。第74页/共79页 IIaNYHA或级，正服用最佳药物治疗，窦性心律，QRS至少120ms，预期寿命1年的患者，ICD联用双心室起搏能可以预防猝死，减少总死亡率。对心梗40天以后，LVEF3035，NYHA 级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，ICD可以一级预防猝死减少总死亡率。对LVEF正常或接近正常，反复发生血流动力学稳定的室速的心衰患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，安装ICD是合理的。NYHA或级，LVEF35，QRS160ms（或至少120ms 伴心室不同步的证据），正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的患者，双心室起搏在没有ICD功能时可以预防猝死。心力衰竭心力衰竭第75页/共79页心力衰竭心力衰竭 IIb对接收其它最佳治疗的心衰患者，无法安装ICD的患者，胺碘酮、索他洛尔和/或阻滞剂推荐作为ICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非持续性）。对LVEF3035，NYHA 级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的非缺血性患者，ICD可以一级预防猝死减少总死亡率。第76页/共79页心律失常的治疗决不能仅心律失常的治疗决不能仅着眼于心律失常本身着眼于心律失常本身第77页/共79页谢谢！第78页/共79页感谢您的观看！第79页/共79页