常见心血管急重症及处理.pptx

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1、会计学1常见心血管急重症及处理常见心血管急重症及处理患者容易出现的心血管急重症患者容易出现的心血管急重症患者容易出现的心血管急重症患者容易出现的心血管急重症n n高血压危象高血压危象n n急性左心衰急性左心衰n n急性心梗急性心梗n n恶性心律失常恶性心律失常第1页/共27页一、高血压危象一、高血压危象一、高血压危象一、高血压危象n n定义定义定义定义 伴有靶器官进行性损害伴有靶器官进行性损害第2页/共27页高血压急症高血压急症(hypertensive emergencies)(hypertensive emergencies)：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著

2、升高是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过（一般超过180/120mmHg180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。功能不全的表现。高血压亚急症：（高血压亚急症：（hypertensive urgencieshypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗

3、不足。躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。第3页/共27页高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则降低血压降低血压保护靶器官保护靶器官治疗药物治疗药物初期目标初期目标数分钟数分钟2 2小时之内小时之内将平均动脉压降低将平均动脉压降低25%25%，然后在，然后在2 26 6小小时以内再缓慢地降时以内再缓慢地降到到160/100mmHg160/100mmHg。为了不引起肾脏、为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到不将血压直接将到正常水平正常水平原则上应该选择原则上应该选择降低血压迅速，降低血压迅速，短时间作用型，短时间作用型，静脉途径给药。静脉途径给药

4、。第4页/共27页高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则n n高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；n n尽快应用适合的降压药；n n酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；n n并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。第5页/共27页高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200270/120160mmhg200270/120160mmhg）紧急处理 吸氧：保持血氧饱和度95%以上 呋塞米：2040mg静脉注射 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服排除应激或其他

5、影响 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等血压是否有所下降、症状是否缓解处理原发病适当处理高血压是是否有以下任何靶器官损害的证据之一:心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍肾脏：少尿、无尿、水肿子痫：孕期抽搐否否按高血压次急症处理：卡托普利：6.2525mg Tid避免使用短效硝苯地平是按高血压急症处理：根据受损器官选择药物，同时严密监护最初1小时，平均动脉压下降不超过20%25%随 后 2 6小 时 降 至 安 全 的

6、 血 压 水 平 160180/100110mmHg第6页/共27页药物使用方法：药物使用方法：利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为4040120mg120mg，最大剂量为，最大剂量为160mg160mg 作用于作用于 受体的药物：受体的药物：酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5 5分钟静脉注射分钟静脉注射5 520mg20mg，或，或0.20.20.54mg/min0.54mg/min静脉滴注静脉滴注 盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰

7、竭伴前列腺盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人肥大的老年高血压病人 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg2.5mg；或首次剂量；或首次剂量1.25mg1.25mg，据血压每，据血压每6 6小时调整小时调整1 1次次 钙通道拮抗剂（钙通道拮抗剂（CCBCCB）：）：双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、

8、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。5 510mg/h10mg/h静脉滴静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物出道狭窄为首选药物 血管扩张剂血管扩张剂 硝酸甘油：起始

9、硝酸甘油：起始5g/min5g/min静脉滴注，若无效，可每静脉滴注，若无效，可每3 35 5分钟速度增加分钟速度增加5 520g/min20g/min，最大速，最大速度可达度可达200g/min200g/min 硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.30.30.5g/0.5g/（kgminkgmin）静脉滴注，以）静脉滴注，以0.5g/0.5g/（kgminkgmin）递增直至合适血压水平，平均剂量）递增直至合适血压水平，平均剂量1 16g/6g/（kgminkgmin）第7页/共27页各种高血压与降压目标：各种高血压与降压目标：

10、高血压性脑病：高血压性脑病：160160180/100180/100110mmHg110mmHg。给药开始。给药开始1 1小时将舒张压降低小时将舒张压降低20%20%25%25%，但不能，但不能50%50%，降压防止脑出血，降压防止脑出血脑出血：舒张压脑出血：舒张压130mmHg130mmHg或收缩压或收缩压200mmHg200mmHg时会加剧出血，应在时会加剧出血，应在6 612h12h之内逐渐降压，之内逐渐降压，降压幅度不大于降压幅度不大于25%25%；血压不能低于；血压不能低于140140160/90160/90110mmHg110mmHg。此外，凡脑血管病变急性。此外，凡脑血管病变急性

11、期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压蛛网膜下腔出血：收缩压130130160mmHg160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降，防止出血加剧及血压过度下降脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg200/130mmHg；2424小小时内血压下降应时内血压下降应25%25%，舒张压，舒张压120mmHg120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达血，血压达185/110

12、mmHg185/110mmHg就应降压治疗就应降压治疗高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg160/100mmHg急性主动脉夹层：收缩压急性主动脉夹层：收缩压100100120mmHg120mmHg，心率，心率60607070次次/分。将血压迅速降低到维持脏器血分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用液灌流量的最低水平。常合用 受体阻

13、滞剂。主动脉根部病变的受体阻滞剂。主动脉根部病变的Stanford AStanford A型病人应紧急型病人应紧急手术手术儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤 受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用 受体阻滞剂受体阻滞剂围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物子痫：尽快使舒张压将至子痫：尽快使舒张压将至9090100mmHg100mmHg嗜铬细胞瘤：血压嗜铬细胞瘤：血压140/90mm Hg R 3030次次/分）分）n n咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰n

14、 n生命体征：生命体征：R R、HR HR，BP BP n n两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）n n心音低、心杂音（心音低、心杂音（）、脉细弱）、脉细弱n n皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安n n血气分析：血气分析：POPO2 2 PCO PCO2 2（过度通气）（过度通气）or or（呼衰）（呼衰）第11页/共27页急性左心功能衰竭抢救流程图急性左心功能衰竭抢救流程图急性左心功能衰竭抢救流程图急性左心功能衰竭抢救流程图患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭患者出现周围灌注不足和

15、（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难呼吸困难 粉红色泡沫样粉红色泡沫样痰痰 强迫体位强迫体位 大汗烦躁大汗烦躁 皮肤湿冷皮肤湿冷 双肺干湿咯音双肺干湿咯音 血压变化血压变化 意识障碍意识障碍紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚 取坐位，双腿下垂 高流量吸氧（内加30%乙醇除泡），保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导无上述情况或经处理解除危及生命的情况后镇静 吗啡310mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复第12页/共27页药物治疗药物治疗n n（一）镇静剂（一）镇静

16、剂 吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病是禁用。性肺部疾病是禁用。n n（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂n n（三）利尿剂（三）利尿剂n n（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物n n（五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 第13页/共27页急救的疗效判断急救的疗效判断n n1-2hrs1-2hrs内应排尿内应排尿500-1000ml500-1000ml，不排尿不会好转，不排尿不会好转n n面色变红润，出汗少，能渐渐躺平面色变红润，出汗少，能渐渐躺平n nR R：（30-25-

17、2030-25-20次次/分）分）n nBPBP：缓缓：缓缓（110/70mmHg 110/70mmHg 左右）左右）n nHRHR：缓缓：缓缓（120-110-100-90-80120-110-100-90-80次次/分）分）n n两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失n n血气：无缺血气：无缺OO2 2、COCO2 2潴留和酸中毒潴留和酸中毒n nCXRCXR、肺水肿明量消退吸收（约、肺水肿明量消退吸收（约12hrs12hrs后）后）第14页/共27页三、急性心梗三、急性心梗三、急性心梗三、急性心梗急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础

18、上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合症(ACS)的严重类型。第15页/共27页急性心肌梗死的抢救流程图急性心肌梗死的抢救流程图怀疑缺血性胸痛怀疑缺血性胸痛怀疑缺血性胸痛怀疑缺血性胸痛紧急评估紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视高流量吸氧，保

19、持血氧饱和度95%以上阿司匹林100-300mg嚼服硝 酸 甘 油 0.5mg（舌 下 含 化），无 效 520g/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸快速评估快速评估（QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为波，为室性逸搏心律室性逸搏心律第21页/共27页交界区逸搏心律交界区逸搏心律+三度三度AVBAVB典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bpm60bp

20、m）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律交界区逸搏心律第22页/共27页阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速第23页/共27页心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动QRST波群消失代之以快速而不均匀的,波幅大小不一的 颤动波速率在200-500次/分心脏停跳前的短暂征象第24页/共27页n n1.1.协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、

21、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。n n2.2.吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。n n3.3.建立静脉通路，根据医嘱合理用药。建立静脉通路，根据医嘱合理用药。严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药。心律失常药。n

22、 n床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。n n如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺脑复苏术。如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺脑复苏术。n n饮食给予低脂清淡饮食，多食蔬菜水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。饮食给予低脂清淡饮食，多食蔬菜水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。n n做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对卧床歇息，以减少心肌耗氧量做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对卧床歇息，以减少心肌耗氧量和交感神经的刺激。和交感神经的刺激。第25页/共27页第26页/共27页感谢您的观看。感谢您的观看。第27页/共27页