心肺复苏与致命性心律失常的急诊处理.pptx

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1、心肺复苏术最早的雏形源自心肺复苏术最早的雏形源自1616世纪一世纪一个助产士采用口对口人工呼吸的方法个助产士采用口对口人工呼吸的方法挽救了窒息心生儿的生命；挽救了窒息心生儿的生命；上世纪上世纪5050至至6060年代先后报道了年代先后报道了电除颤电除颤技术、技术、口对口呼吸口对口呼吸人工通气术、人工通气术、胸外胸外心脏按压心脏按压人工循环术、由此构成了现人工循环术、由此构成了现代心肺复苏术的三大要素代心肺复苏术的三大要素。第1页/共70页心肺复苏适应证心肺复苏适应证呼吸骤停心脏骤停第2页/共70页原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象，此时紧急人工

2、通气非常重要，否则随之发生心脏停博。原发性心脏骤停时血液循环立即中断，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效的“叹息样”呼吸动作，随之呼吸停之。第3页/共70页原发性呼吸骤停原因院外院外常见为意外事故，如溺水、外伤常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；院内院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病的终末期。重症疾

3、病的终末期。第4页/共70页原发性心脏骤停的原因致命性心律失常：致命性心律失常：以冠心病严重心以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心无脉搏性室速最为常见，其次为心肌病、长肌病、长QTQT间期综合征、间期综合征、BrugadaBrugada综合征，以及严重心动过缓；综合征，以及严重心动过缓；非心律失常原因：非心律失常原因：心脏破裂、心脏心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。心包积液致心脏压塞等。第5页/共70页心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：室颤（室颤（VF）/无脉搏

4、室速无脉搏室速（VT）心室停搏心室停搏无脉搏性电活动（无脉搏性电活动（pulseless electrical activity,PEA)第6页/共70页室扑室扑室颤室颤第7页/共70页无脉搏性VT第8页/共70页心室停搏：心室停搏：也称心室静止，心电图也称心室静止，心电图上无上无QRS波，呈一条直线，或仅有波，呈一条直线，或仅有缓慢而不规则的心房波，但室上性缓慢而不规则的心房波，但室上性激动不能到达心室；激动不能到达心室；PEA：也称电也称电-机械分离，无有效的机械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏不规则的心室自主节律或室

5、性逸搏律。律。第9页/共70页冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT；心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为PEA或心室停搏。第10页/共70页判断心脏骤停的主要指标突发意识丧失突发意识丧失心音及大动脉搏动消失心音及大动脉搏动消失第11页/共70页识别心脏骤停识别心脏骤停感觉呼吸感觉呼吸触诊颈动脉搏动触诊颈动脉搏动第12页/共70页各脏器对缺血缺氧的耐受力脑:大脑46分；小脑1015分；延髓2030分；交感神经节60分。心脏、肾小管:30分。肝细胞:12小时。第13页/共70页心脏骤停抢救成功的关键是尽早实心脏骤停抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏（施心肺复

6、苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）心脏骤停虽然抢救成功，但最终又心脏骤停虽然抢救成功，但最终又发生死亡的最常见原因是中枢神经发生死亡的最常见原因是中枢神经系统损伤。系统损伤。目前强调在整体意义上的心肺脑复目前强调在整体意义上的心肺脑复苏（苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR）第14页/共70页CPCR程序：程序：基础生命支持（基础生命支持（basic life support,BLS）进一步生命支持进一步生命支持（advanced life support,ALS）长程生命支持（长程生命支持（prolo

7、nged life support,PLS）第15页/共70页BLS：ABC三部曲三部曲A:airway开通气道开通气道B:breathing人工呼人工呼吸吸C:circulation胸外胸外按压按压 第16页/共70页A开通气道开通气道仰头抬颏法第17页/共70页B人工呼吸人工呼吸口对口人工呼吸法第18页/共70页 第19页/共70页 C胸外按压胸外按压部位、方法、频率第20页/共70页确定按压部位确定按压部位使病人平卧于硬使病人平卧于硬板床或平地上；板床或平地上；以右手食、中指以右手食、中指沿肋弓向中线滑沿肋弓向中线滑动，找到肋骨与动，找到肋骨与胸骨连接处；胸骨连接处；第21页/共70页将

8、将左左手手掌掌贴贴在在患患者者胸胸骨骨的的下下半半部部，右右手手掌掌重重叠叠放放在在这这只只手手背背上上，手手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致；掌根部长轴与胸骨长轴确保一致；仅仅以以手手掌掌根根部部接接触触胸胸骨骨，掌掌心心和和手指均应抬起脱离胸壁。手指均应抬起脱离胸壁。手掌放置方法手掌放置方法第22页/共70页按压用力方式按压用力方式 按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式猛压，下压及向上放松的时间应大致相等肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力；按压频率：成人及小儿均为100100次/分；按压深度：成人4 45

9、5cmcm，5 51313岁为3 3cmcm，婴幼儿为2 2cmcm；无论单人还是双人心肺复苏，均按30:230:2的按压-通气比例进行。第23页/共70页 部位部位胸骨中下1/3处 频率频率 100次/分 幅度幅度 4-5厘米 按压按压/通气比通气比 30：2心脏按压第24页/共70页第25页/共70页胸外按压常见错误 1.按按压压时时除除掌掌根根部部贴贴在在胸胸骨骨外外，掌掌心心也也压压在在胸胸壁壁上上，容容易易引引起起肋肋骨骨或肋软骨骨折；或肋软骨骨折；2.按按压压定定位位不不正正确确：向向下下错错位位易易使使剑剑突突受受压压折折断断而而致致肝肝破破裂裂，向向两两侧侧错错位位易易致致肋肋

10、骨骨或或肋肋软软骨骨骨骨折折，导致气胸、血胸；导致气胸、血胸；3.按按压压时时肘肘部部弯弯曲曲，因因而而用用力力不不垂垂直直，按按压压力力量量减减弱弱，按按压压深深度度达达不到不到45cm；第26页/共70页胸外按压常见错误4.冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；5.放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；6.放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；7.按压速度不自主的加快或减慢，影响按压

11、效果。按压速度不自主的加快或减慢，影响按压效果。第27页/共70页BLS时先通气？先按压？（ABC or CAB）如确定为冠心病所致如确定为冠心病所致VF、PEA、心室停搏时，心室停搏时，可首先按压，然后通气；可首先按压，然后通气；如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等，一如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等，一般先有严重缺氧，然后心室停搏，故应先通般先有严重缺氧，然后心室停搏，故应先通气、随之按压。气、随之按压。第28页/共70页成人Heimlich法 解除气道异物的解除气道异物的Heimlich法法儿童Heimlich法 第29页/共70页仅胸外仅胸外按压的按压的CPR（不愿进行口对口人工呼吸）

12、第30页/共70页20002000心肺指南规定，如果给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应立即开始胸外按压，而不能什么都不做。研究表明，在CPRCPR期间，胸廓随按压起伏时的自动通气，可维持一定的通气量。因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%25%，因而所需的通气量也降低。第31页/共70页进一步生命支持（ALS）气管内插管机械通气气管内插管机械通气 电除颤电除颤 建立静脉通道及复苏用药建立静脉通道及复苏用药 ALSALS应尽可能早期开始，如人力足够，BLSBLS与ALSALS应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取ALSALS时，应持续进行CPRCPR。如须插管及除颤，

13、CPRCPR中断时间也应3030s s。第32页/共70页电除颤电除颤电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌电击；能量选择：200J、300J、360J；一次除颤后立即CPR，而非连续多次除颤第33页/共70页第34页/共70页第35页/共70页电除颤与电复律电除颤电除颤只在只在CPCR时使用，非同步模式，能量选择：时使用，非同步模式，能量选择：200J、300J、360J（单相波）：单相波）：100J、150J、150J（双相波）。双相波）。电复律电复律使用同步模式，电流落在使用同步模式，电流落在R波下

14、降支，用于房扑、房颤、单波下降支，用于房扑、房颤、单形性室速的转复。形性室速的转复。第36页/共70页电除颤电除颤心电图类型：心电图类型：室扑室扑室颤室颤第37页/共70页无脉搏室速无脉搏室速第38页/共70页电复律电复律心电图类型：心电图类型：房扑房扑房颤房颤第39页/共70页单形性（有脉搏）室速单形性（有脉搏）室速第40页/共70页关于关于“拳击除颤拳击除颤”电触颤是心肺复苏的标准措施，2000、2005心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤”如已确定为室颤而电除颤暂时不能实施时可尝试一次拳击并立即开始CPR，禁忌连续多次拳击；病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、PEA等，均不能拳击。第4

15、1页/共70页心肺复苏时应用的药物1.肾上腺素2.阿托品3.血管加压素4.胺碘酮5.利多卡因6.多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺7.去甲去甲/异丙肾上腺素异丙肾上腺素8.碳酸氢钠碳酸氢钠9.葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙第42页/共70页药物应用注意事项药物应用注意事项有效胸外按压、人工通气、电除颤是CPR的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施CPR。只静脉用药，不心内注射。第43页/共70页肾上腺素肾上腺素心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/无脉搏VT、心室停搏、PEA），肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。主要依赖其 受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；受体作用

16、可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；用法：标准剂量法：每次1mg，每35min重复一次；大剂量法未被常规推荐，也可应用递增剂量法（1、3、5mg）第44页/共70页阿托品阿托品只用于非VF所致的心脏骤停患者，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每35min重复一次至总量3mg或0.04mg/kg。第45页/共70页血管加压素血管加压素直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管，半衰期长（1020min）；对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管尚有扩张作用；推荐用于VF所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非VF

17、所致的心脏骤停；用法：40U静脉注射，仅用一次。第46页/共70页胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为VF/VT者使用；胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时；用法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速iv，无效时150mg重复iv，然后1mg/min静点6h，0.5mg/min维持静点，24h总量2g以内；利多卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重复一次，1h内累积剂量不超过3mg/kg。第47页/共70页多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺二者均非二者均非CPR的一线用药；的一线用药；在复

18、苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；缓者使用；二者可以合用，剂量范围均为二者可以合用，剂量范围均为510 g/kg/min；如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行如果为已建立静脉通路的院内患者，可以在进行CPR的同时使用。的同时使用。第48页/共70页去甲/异丙肾上腺素二者目前均已从二者目前均已从CPR一线用药中退出；一线用药中退出；去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；述用药仍存在低血压者；异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者，以及尖端扭血

19、压降低的心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。转性室速患者。二者用量均为二者用量均为0.52 g/min第49页/共70页碳酸氢钠碳酸氢钠心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础；CPR永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机永远是第一时间要采取的措施，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药 存在下列情况时，可在存在下列情况时，可在CPR开始之后即使用碳酸氢钠：患者开始之后即使用碳酸氢钠：患者原有代谢

20、性酸中毒原有代谢性酸中毒、高钾血症高钾血症或或三环类或苯巴比妥类药物三环类或苯巴比妥类药物 中毒中毒。第50页/共70页CPR时过早使用碳酸氢钠的危害：在动物实验中不能增强除颤效果或提高存活率；在动物实验中不能增强除颤效果或提高存活率；能降低血管灌注压；能降低血管灌注压；可能产生细胞外碱中毒的副作用；可能产生细胞外碱中毒的副作用；能导致高渗状态和高钠血症；能导致高渗状态和高钠血症；可加重中心静脉酸血症；可加重中心静脉酸血症；可使刚应用的儿茶酚胺失活。可使刚应用的儿茶酚胺失活。第51页/共70页葡萄糖酸钙CPR时不常规使用钙剂，只有存在下列情况之一时时不常规使用钙剂，只有存在下列情况之一时才考虑

21、使用：才考虑使用：1.高血钾高血钾2.低血钙低血钙3.钙通道阻滞剂中毒钙通道阻滞剂中毒第52页/共70页BLSALS总结及简易流程一旦确定心脏骤停：一旦确定心脏骤停：BLSA、B、C三部曲；三部曲；ALS 插管、除颤、用药插管、除颤、用药；所有心脏骤停病人，两种心律必居其一：所有心脏骤停病人，两种心律必居其一：VF/VT或或非非VF节律，后者包括节律，后者包括PEA及及心室停搏心室停搏；没有必要将病人划分为没有必要将病人划分为VF、无脉搏无脉搏VT、PEA、心室停搏，因无脉搏心室停搏，因无脉搏VT的后果的后果等同于等同于VF，而而PEA与心室停搏的处理原则相同。与心室停搏的处理原则相同。第53

22、页/共70页所有心脏骤停的患者都要得到同样所有心脏骤停的患者都要得到同样4种治疗：种治疗：1.CPR2.气管插管气管插管3.血管收缩剂血管收缩剂4.抗心律失常药抗心律失常药唯一不同的治疗在于唯一不同的治疗在于VF/VT须除颤。须除颤。第54页/共70页心脏骤停VF/VT节律抢救流程肾上腺素1mg肾上腺素3mg肾上腺素5mg血管加压素40U胺碘酮/利多卡因电击200J电击300J电击360J电击360J电击360JCPR多巴胺多巴酚丁胺第55页/共70页心脏骤停非VF节律抢救流程肾上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素3mg阿托品1mg肾上腺素5mg阿托品1mg考虑使用考虑使用碳

23、酸氢钠碳酸氢钠第56页/共70页致命性心失常的急诊处理严重心动过缓严重心动过缓宽宽QRS波心动过速波心动过速第57页/共70页严重心动过缓都有相应的症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上AVB而无有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的药物处理顺序：第58页/共70页1.阿托品阿托品1mg iv，每每35min重复重复至总量至总量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，者慎用，二度二度II型以上型以上AVB无效）；无效）；2.血压低者血压低者应用多巴胺应用多巴胺/多巴酚丁胺，多巴酚丁胺，或二者合用，或二者合用，5 10 g/kg/min

24、；3.无效时无效时，肾上腺素，肾上腺素0.52 g/min；4.血压正常或偏高者血压正常或偏高者，异丙肾上腺，异丙肾上腺素素0.52 g/min第59页/共70页宽QRS波心动过速遇到一个患者出现了宽遇到一个患者出现了宽QRS波心动波心动过速，首先判断其临床情况是否稳过速，首先判断其临床情况是否稳定；定；临床情况不稳定是指出现或伴随以临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：下症状和体征：胸痛、气短、意识胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死心力衰竭、心肌梗死此时不须鉴别心律失常的性质，立此时不须鉴别心律失常的性质，立即同步电复律即同步

25、电复律第60页/共70页临床情况稳定，进一步判断心律失常临床情况稳定，进一步判断心律失常的性质；的性质；在所有在所有宽宽QRS波心动过速波心动过速中，室速中，室速占占80%、室上速伴差传或束支阻滞、室上速伴差传或束支阻滞占占1520%、室上速旁道前传占、室上速旁道前传占15%、预激伴房颤、预激伴房颤/房扑占房扑占15%；有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大；扩大、心力衰竭者，室速可能性大；鉴别困难时，宁可按室速处理鉴别困难时，宁可按室速处理第61页/共70页已确定为室速单形性VT？多形性VT？胺碘酮胺碘酮 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 索他洛尔

26、索他洛尔利多卡因利多卡因 电复律电复律也可首选电复律，再用药QT间期正常？QT间期延长？第62页/共70页单形性VT第63页/共70页多形性VTQT间期正常QT间期延长第64页/共70页QT间期正常的多形性VT抗缺血治疗抗缺血治疗纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮电复律（电复律（也可首选也可首选）第65页/共70页QT间期延长的多形性VT无论无论QRS尖端是否扭转就是尖端是否扭转就是TdP；禁用所有延长禁用所有延长QT间期的药物，包括胺碘酮；间期的药物，包括胺碘酮；硫酸镁硫酸镁12g快速静点；快速静点；超速起搏超速起搏异丙肾静点；异丙肾静点；持续室速

27、用利多卡因；持续室速用利多卡因；除非发生了室颤，除非发生了室颤，否则不主张电复律！否则不主张电复律！第66页/共70页预激合并房颤：预激合并房颤：易蜕变成室颤，首选电复律，易蜕变成室颤，首选电复律，药物选择须警惕！药物选择须警惕！第67页/共70页室速时胺碘酮用法VT时用法与时用法与CPR略有不同，后者略有不同，后者强调首次强调首次300mg快速快速iv，而而VT时时首次首次150mg稀释后缓慢稀释后缓慢iv(1520min)，无效时等量重复无效时等量重复一次；一次；静点：静点：1mg/min 6h，然后然后0.5mg/min 18h，24h总量总量2g，此后以此后以0.5mg/min 速度维

28、持速度维持34d，可同时与口服胺碘酮重叠可同时与口服胺碘酮重叠。第68页/共70页总结宽宽QRS波心动过速患者应先评估临床情况；波心动过速患者应先评估临床情况；无论临床情况稳定与否，首选电复律都是可行的；无论临床情况稳定与否，首选电复律都是可行的；确定确定VT后要观察单形还是多形，单形首选胺碘酮；后要观察单形还是多形，单形首选胺碘酮；多形多形VT者再判断者再判断QT间期正常还是延长间期正常还是延长QRS间期明显不等者多是预激伴房颤间期明显不等者多是预激伴房颤/房扑，此时首选电复律；药物可选普罗帕房扑，此时首选电复律；药物可选普罗帕酮、胺碘酮，酮、胺碘酮，禁用禁用利多卡因、腺苷、钙通道阻滞剂、利多卡因、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛。阻滞剂、地高辛。第69页/共70页感谢您的观看。第70页/共70页