胸部创伤与急救.pptx
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1、前 言外伤一直以来是患者发病和死亡的重要原因之一。每年约14万人死于外伤,是40岁以下患者死亡的首要原因。在低收入和中等收入的国家与创伤相关的死亡不断增长,特别是交通事故导致的创伤。第1页/共69页前 言胸部伤在现代创伤中占有特殊的重要地位。在创伤致死原因中却居第一位。在和平时期,发生胸部伤约占全身各种创伤的1025,大多数为交通事故伤,其次为建设、生产和日常生活意外伤。仅在交通事故伤的死亡病例中,因胸伤致死者占25%,另有25%的死亡与胸伤有关。第2页/共69页胸部创伤的院前急救与护理 胸部创伤的院内急救与护理 胸部创伤后护理 第3页/共69页胸部创伤的院前急救与护理第4页/共69页胸部创伤
2、的院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。其原则为维持呼吸道通畅、给氧,控制出血、补充血容量,镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎),并迅速转运;威胁生命的严重胸外伤需在现场实施特殊急救处理。第5页/共69页1 气道处理 有几种临床情况需要进行紧急气管处理严重上呼吸道烧伤导致的即将发生的气道阻塞正在扩大的颈部血肿上呼吸道的直接损伤由于意识改变或严重颅脑损伤致无法控制呼吸以及需要辅助通气的严重呼吸障碍。第6页/共69页2 循环的处理 基本原则是控制出血和静脉液体复苏。对出血的控制首要集中于用压迫来控制外出血和快速运送到创伤中心来寻找内出血。静脉液体的给予,成人常用上肢静脉建立静脉
3、通道。第7页/共69页2 循环的处理 液体选择 乳酸盐林格(氏)溶液可能引起加重炎症性器官损伤的继发性炎症反应。生理盐水 高氯性代谢性酸中毒。临床实验阶段方案 7.5%的盐水加或不加6%右旋糖酐70和聚合血红蛋白血浆代用品。第8页/共69页 3张力性气胸院前急救 早期明确诊断是救治的重要环节 胸部外伤史在短时间内即可有明显的呼吸困难,紫绀,甚至休克缺氧严重者出现烦躁不安或昏迷皮下血肿、皮下气肿患侧胸壁饱满,呼吸运动显著减弱,气管、纵隔向健侧移位,叩诊鼓音,呼吸音消失,心脏浊音界移向健侧 第9页/共69页3张力性气胸院前急救 重视医源性的张力性气胸的诊断随着全麻手术的广泛开展,张力性气胸的发生率
4、也有增加的趋势。特别是用手法挤压呼吸囊,遇到胸廓及肺顺应性下降大力挤压时,要提高对张力性气胸的警惕。此过程中,往往病人出现发绀,通气不良,而麻醉师误认为通气不足,越是用力挤压,病人的情况越恶化,以致张力性气胸愈演愈烈,造成死亡。第10页/共69页3张力性气胸院前急救 院前处理的原则是,迅速排出胸膜腔内气体,降低胸膜腔内压力,解除对肺和纵隔的压迫。胸腔穿刺闭式引流第11页/共69页3张力性气胸院前急救 胸腔穿刺胸膜腔穿刺用大号注射针头于锁骨中线第2肋间隙刺入胸腔,再用橡皮管连接于水封瓶,使胸腔内积气持续排出。第12页/共69页3张力性气胸院前急救 闭式引流在院前条件许可的情况下,应在锁骨中线第2
5、肋间隙安置胸腔闭式引流管,远端接水封瓶。如同时存在血胸,可以于腋中线第六肋间放置胸腔闭式引流管,以达到排液、排气的双重目的。低位引流应该注意血凝块阻塞引流管,定时挤压管道,保持通畅。第13页/共69页3张力性气胸院前急救无菌手套和隔离衣 皮肤消毒溶液无菌单纱布拭子 可选择的注射器及针头 局麻药手术刀及刀片缝线 钝性剥离器械(弯钳)扩张导丝(如果使用小导管)胸管 连接管闭式引流系统(包括无菌水)包扎敷料闭式引流器械准备闭式引流器械准备第14页/共69页3张力性气胸院前急救闭式引流器械准备闭式引流器械准备第15页/共69页4院前急救准备快速反应:救护车白天3min、夜间5min内必须开出,到达现场
6、最短7min,最长30min。迅速准确估计伤情快速建立有效的静脉通路。妥善处理伤口,制止出血,防止感染。安全转运,转运途中密切观察病情变化及生命体征。第16页/共69页胸部创伤的院内急救与护理 第17页/共69页在过去的几十年里,创伤病人的治疗已经取得了相当大的进展。许多在过去被认为无法治愈的创伤现在已经能够治愈并且患者能够独立的生活。这些成就的取得是技术的进步特别是重症监护治疗的进步的结果。同样也是创伤治疗方面的医生与护士的培训水平提高的结果。第18页/共69页开胸术的选择 立即(急诊室开胸)紧急(手术室内,到达后1-4小时内)择期(入院24小时后)开胸的时间和环境主要取决于关键性危急损伤的
7、种类和部位。有效的、及时的外科干预对病人取得良好的结果起决定性的作用。第19页/共69页开胸术的选择胸廓切胸廓切开术开术立即立即急诊急诊延期延期环境 急诊室:到达和评估时 手术室:1-4h内手术室:24h损伤 胸部穿透伤后处于紧急关头的病人 心脏、肺、食管、气管支气管、大血管损伤、主动脉破裂持续血胸、外伤后脓胸、延时的气管支气管损伤、心内损伤第20页/共69页1急诊室开胸手术急诊室开胸手术(EDT)是一个限制应用的紧急程序。主要用于处理锐器伤后危重病人和部分程度稍轻钝器伤后患者。EDT治疗的目的包括控制出血、有效的心脏按压,阻断空气栓塞或者较大的支气管瘘患者的肺门,减轻心脏填塞,以及阻断降主动
8、脉减少较低部位躯干的出血。第21页/共69页1急诊室开胸手术EDT的手术指征包括:穿透性胸伤重度休克者;穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存在急性心包填塞。患者病情稳定后应该尽早转移到设备完善的手术室进一步治疗。经EDT后的生存率接近7%。第22页/共69页1急诊室开胸手术 当决定进行EDT时,必须考虑以下三个因素:受伤的机制受伤的主要部位生命体征第23页/共69页1急诊室开胸手术锐器伤后的手术(8-10%)相比钝器伤后(接近1%)通常预后较好相比较枪伤(4-5%)刀刺伤后经EDT有更高的生存率(18-24%)单独胸部锐器伤的患者同样比多发空腔损伤的患者生存率高。第24页/共69页2紧急开胸术 紧急
9、开胸术是在损伤最初几个小时内进行的开胸术此类损伤包括:代偿性心脏损伤非出血性大管道损伤如主动脉、气管、食管损伤某些情况下胸主动脉的创伤性破裂第25页/共69页2紧急开胸术 行紧急开胸术的指征是:胸膜腔内进行性出血(胸腔引流量1000ml或岀血速度在200-300mL/h)心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物心包填塞空气栓塞第26页/共69页2紧急开胸术 当具备胸部探查指证时,选择合适的开胸切口是非常重要的。需认真考虑的四个不同的腔:右胸腔,左胸腔,纵隔,和伴发腹膜损伤时的腹膜腔。第27页/共69页21 心脏损伤 心脏损伤包括心肌、冠脉、瓣膜或
10、者心间隔损伤,迟发室壁瘤。心脏损伤常会导致心包填塞或出血性休克,这取决于心包损伤的特性以及心包内的血液能否内引流至胸腔心包填塞的诊断通常通基于特征性的临床表现,以及基于FAST检查的心包积液证据。第28页/共69页22 肺损伤相比钝器伤而言,锐器伤导致的肺损伤常需要手术干预大多数气胸或血胸通过胸腔引流管引流治疗并使肺完全复张肺损伤的手术指征往往是以下两种中的一种:出血或持续性气胸影响了通气第29页/共69页22 肺损伤肺损伤的切口选择在患侧第五肋间最常用的处理方式是肺表面撕裂的单纯缝合和使用钉型器械做楔形切除。在刺穿伤中,束切断术被认为是一种非肺门损伤的疗效确切的术式。更广泛深在的叶或肺段损伤
11、,常需要行叶切除术第30页/共69页23 气管或支气管损伤损伤大多发生在隆凸2.5cm以内,支气管主干损伤占86%远端支气管损伤占9.3%复合伤占8%。常常伴发胸内或纵隔内损伤,症状依赖于受伤位置以及是否于胸膜腔相通。颈部损伤可出现喘鸣,咯血,颈部皮下气肿,声音嘶哑或继发于气道阻塞的呼吸窘迫。持续存在气胸或放置胸腔闭式引流后有持续漏气表明支气管损伤。肺脱垂征是支气管损伤典型x线特征。支气管损伤后不典型症状包括皮下气肿和咯血。第31页/共69页23 气管或支气管损伤气管损伤的治疗最直接的是保证或建立足够的通气。非手术治疗仅对高选择性病人选用,这些病人的气管壁损伤应少于三分之一,有完整边缘及少量组
12、织缺失。气管插管后肺应该完全复张,漏气在插管后停止并且没有必要正压通气。第32页/共69页24 食道损伤食道损伤很少见并且主要发生在颈部食管典型的食管损伤发生于枪弹伤或医源性损伤。比较典型的食管钝性伤发生在直接击打颈部或发生于胸部恰好接近食管胃结合处的部位。钝伤与声门关闭食管腔内压力增高引起爆破性损伤有关。第33页/共69页24 食道损伤大约6%-80%的病人有临床表现,取决于损伤部位、大小、污染的数量、诊断的时间、存在的合并伤。症状包括咽痛、吞咽困难、呕血。少部分纵隔气肿或少量胸膜渗出也许在胸部X线片上能看到。胸或背部疼痛的存在也是食管损伤的线索。可以在外科探查、胸腔镜探查或食管镜检查时确诊
13、。第34页/共69页25 胸主动脉的外伤性破裂胸主动脉急性破裂死亡率很高。胸主动脉急性破裂可发生在任何形式严重的减速性损伤之后。最紧急的处理是b阻断,而不是单纯的降压治疗。立即修补最合适的路径是左后外侧接近破裂处开胸。考虑到主动脉破裂处经常需要复杂的修补以及少数病人发生截瘫,专家高度推荐心肺转流术。第35页/共69页3延迟的开胸术延时的开胸术(24小时)的适应症包括:支气管损伤外伤性主动脉破裂心内损伤持续性血胸创伤后脓胸持续性气体渗漏气管支气管狭窄第36页/共69页3延迟的开胸术由于继发炎症的原因,手术技术上要求更严格延时治疗的原则是允许更多的威胁生命的损伤能得到最初的定位并且避免因创伤后的立
14、即修复所导致的全身肝素化。心内损伤的延时修复(房室瓣关闭不全、室间隔缺损),除非病人有严重的充血性心衰,此时应立即进行修复治疗。第37页/共69页3延迟的开胸术不恰当的胸腔置管可以导致引流不畅的创伤后血胸和胸膜腔污染。不完全引流可以导致以下三种情况中的某一种结果:溶解消散、感染、纤维胸/肺萎陷。胸腔淤血是创伤后脓胸发生的危险因素。如果胸管不能很好地引流血胸时,尤其实在穿透性损伤后,应考虑使用可视胸腔镜检查或在可视胸腔镜下进行开胸手术。在血胸存在时间较长、密度较高、粘连已经形成的病人,常需要行开胸手术。手术后,胸管应该尽可能安全地持续引流。第38页/共69页4院内急救的护理准备胸部创伤患者急救护
15、理时要突出“快”、“准”的特点,即手术室接到通知后应立即做好手术抢救的准备。各种抢救药物及仪器,器械必须常备,如胸穿包、气管切开包、吸引器、氧气、胸腔闭式引流瓶、胸腔引流管、胸骨锯、除颤器等。要及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅,防止呕吐窒息。巡回护士应协助麻醉医生做好麻醉插管的工作。全麻插管完成后,安置手术体位,体位放置过程中注意固定好气管导管,防止移位和滑脱,保持肢体功能位,各关节部位垫好软枕避免神经血管受压。第39页/共69页4院内急救的护理准备在麻醉手术过程中,要求巡回护士执行医嘱时做到轻、准、稳、快。平时工作中护士应熟练掌握常用药物的药理作用、用量和方法。护士应做好手术医生的助手,协
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