胃十二指肠疾病王忠裕.pptx

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1、内容提要 第第1 1节节 解剖生理概要解剖生理概要 第第2 2节节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 第第3 3节节 胃肿瘤胃肿瘤 第第4 4节节 十二指肠憩室十二指肠憩室 第第5 5节节 良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症第1页/共106页第1节 解剖生理概要第2页/共106页胃的解剖 位置与分区位置与分区 胃的韧带胃的韧带 胃的血管胃的血管 胃的淋巴胃的淋巴 胃的神经胃的神经 胃壁的结构胃壁的结构胃的生理十二指肠的解剖和生理第3页/共106页胃的解剖位置与分区贲门 距门齿距门齿40cm 40cm 贲门切迹贲门切迹幽门 幽门前静幽门前静脉是区分胃和十脉是区分胃和十二指肠的解

2、剖标二指肠的解剖标志志第4页/共106页胃的韧带 胃膈、胃膈、肝胃、肝胃、脾胃、脾胃、胃结肠、胃结肠、胃胰韧带胃胰韧带（胃胰襞（胃胰襞）第5页/共106页胃的血管胃左动脉、静脉胃左动脉、静脉胃右动脉、静脉胃右动脉、静脉胃网膜左动脉、静脉胃网膜左动脉、静脉胃网膜右动脉、胃网膜右动脉、静脉静脉胃短动脉胃短动脉胃后动脉胃后动脉第6页/共106页第7页/共106页胃的淋巴淋巴结分为四群：淋巴结分为四群：腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群第8页/共106页胃的神经 左、右迷走神经左、右迷走神经 左迷走神经左迷走神经在贲门前面分出在贲门

3、前面分出肝肝胆支和胃前支（胆支和胃前支（lartajetlartajet前前神经）神经）右迷走神经右迷走神经在贲门后面分在贲门后面分出腹腔支和胃后支出腹腔支和胃后支（lartajetlartajet后后神经）神经）lartajetlartajet神经神经距幽门距幽门5 57cm7cm进入胃窦，形似鸦爪，管理进入胃窦，形似鸦爪，管理幽门的排空功能幽门的排空功能第9页/共106页胃壁的结构 浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜u主细胞：胃蛋白酶原主细胞：胃蛋白酶原u壁细胞：盐酸和抗贫血因子壁细胞：盐酸和抗贫血因子u粘液细胞：碱性因子粘液细胞：碱性因子uG G细胞：胃泌素细胞：胃泌素

4、胃的生理u胃液分泌胃液分泌u胃的运动胃的运动第10页/共106页十二指肠的解剖生理 幽门和十二指肠悬韧带（幽门和十二指肠悬韧带（TreitzTreitz韧带）之间的小肠，韧带）之间的小肠，C C型，小肠中最固定、最粗的部型，小肠中最固定、最粗的部分分 球部球部：4 45cm,5cm,十二指肠溃疡的好发部位十二指肠溃疡的好发部位 降部降部：7cm,7cm,胆总管和胰管开口于下胆总管和胰管开口于下1/31/3的乳头的乳头 水平部水平部：10cm,10cm,横部末端有肠系膜血管跨越横部末端有肠系膜血管跨越 升部升部：2 23cm,3cm,十二指肠悬韧带是十二指肠和空十二指肠悬韧带是十二指肠和空肠分界

5、的标志肠分界的标志生理功能 接受胆汁、胰液和胃内食糜接受胆汁、胰液和胃内食糜第11页/共106页第2节 胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer第12页/共106页概述十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻手术原则与手术方式术后并发症第13页/共106页一、概 述胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损形

6、或椭圆形的全层黏膜缺损溃疡病有急、慢二种类型溃疡病有急、慢二种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型临床上常见多属此型多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3 34141第14页/共106页病因和发病机制 1.1.胃酸胃酸 2.2.胃黏膜屏障胃黏膜屏障 3.3.幽门螺杆菌幽门螺杆菌 （helicobacter pylor

7、i，HP）第15页/共106页第16页/共106页壁细胞较正常人多胃排空过快迷走神经过度兴奋十二指肠溃疡十二指肠液反流壁细胞功能异常胃潴留胃溃疡第17页/共106页二、十二指肠溃疡的外科治疗临床表现中青年中青年有周期性发作，秋冬，冬春好发有周期性发作，秋冬，冬春好发疼痛有节律，进食后疼痛有节律，进食后3 34 4小时发生，抗酸药进食后缓解小时发生，抗酸药进食后缓解饥饿痛，夜间痛饥饿痛，夜间痛第18页/共106页外科治疗手术指征：1.1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻梗阻2.2.内科

8、正规治疗无效，即顽固性溃疡内科正规治疗无效，即顽固性溃疡3.3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险发症的危险第19页/共106页胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式高选择迷走神高选择迷走神经切断术经切断术第20页/共106页三、胃溃疡的外科治疗临床表现发病年龄比十二指肠溃疡高发病年龄比十二指肠溃疡高15152020年，多见于年，多见于40406060岁岁基础胃酸分泌低基础胃酸分泌低1.2mmol/L1.2mmol/L腹痛，节律性较十二指肠溃疡差腹痛，节律性较十二指肠溃疡差进食

9、后进食后0.50.51 1小时开始痛，持续小时开始痛，持续1 12 2小时小时进食不缓解进食不缓解年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会恶变机会5%5%第21页/共106页外科治疗手术指征：1.1.经内科系统治疗经内科系统治疗3 3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者2.2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻3.X3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm2.5cm，高位溃疡，高位溃

10、疡4.4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变溃疡不能除外恶变或者已经恶变第22页/共106页保留溃疡术式：保留溃疡术式：旷置式胃大部旷置式胃大部切除术和胃迷切除术和胃迷走神经切断加走神经切断加幽门成形术幽门成形术手术方式手术方式切除溃疡术式：切除溃疡术式：溃疡切除，溃疡切除，BIBI或或BIIBII式胃肠式胃肠道重建道重建第23页/共106页四、急性胃十二指肠溃疡穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcers)胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症症病因和病理分类1.1.游离穿孔游离穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹

11、膜炎2.2.包裹性穿孔包裹性穿孔 邻近脏器和大网膜封闭包盖邻近脏器和大网膜封闭包盖 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 90%90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡胃溃疡 60%60%胃小弯胃小弯 40%40%胃窦或其它部位胃窦或其它部位第24页/共106页临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生穿孔多在夜间空腹或饱食后发生骤起上腹部骤起上腹部刀割样巨痛刀割样巨痛，很快扩散至全腹部，很快扩散至全腹部面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛因消化液沿升结肠旁向下流，引起

12、右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别和阑尾炎鉴别两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重第25页/共106页体格检查视诊视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失触诊触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样板样”强直强直叩诊叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音肝浊音界缩小或消失，移动性浊音听诊听诊肠音减弱消失肠音减弱消失辅助检查辅助检查WBCWBC、AMYAMY、X X线：腹立位平片线：腹立位平片80%80%可见膈下游可见膈下游离气体离气体第26页/共106页

13、诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断鉴别诊断1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎 淀粉酶、淀粉酶、CTCT2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎 MurphyMurphy征、征、B B超超3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛转移性右下腹痛4.4.胃癌穿孔胃癌穿孔第27页/共106页胃十二指肠胃十二指肠溃疡穿孔溃疡穿孔胃癌穿孔胃癌穿孔胰腺炎胰腺炎胆囊炎胆囊炎阑尾炎阑尾炎鉴别诊断鉴别诊断第28页/共106页治疗1.非手术治疗2空腹穿孔空腹穿孔1临床表现轻，临床表现轻，腹膜炎体征腹膜炎体征趋于局限趋于局限3不属于顽固不属于顽固性溃疡性溃疡4全身条件

14、差，全身条件差，难以耐受麻难以耐受麻醉与手术者醉与手术者第29页/共106页观察病情变化观察病情变化 针灸针灸抑酸剂抑酸剂水、电解质平衡水、电解质平衡胃肠减压胃肠减压抗生素抗生素第30页/共106页2.手术治疗（1）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式开腹方式和腹腔镜方式1一般条件差，一般条件差，伴有心肺肝伴有心肺肝肾重要脏器肾重要脏器严重疾病严重疾病3腹腔内炎症腹腔内炎症重以及胃十重以及胃十二指肠严重二指肠严重水肿水肿4行根治手术行根治手术风险较大者风险较大者2穿孔时间穿孔时间超过超过8-12小时小时第31页/共106页（2）根治性手术 胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神胃大部切除术、穿孔修补

15、加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术切除或幽门成形术13此次穿孔伴此次穿孔伴有出血、幽有出血、幽门狭窄或修门狭窄或修补后易狭窄补后易狭窄4疑有恶变疑有恶变2病史长，病史长，反复发作反复发作曾经有溃曾经有溃疡出血或疡出血或穿孔病史穿孔病史一般情况好，一般情况好，穿孔在穿孔在8-128-12小时以内，小时以内，水肿轻水肿轻第32页/共106页胃胃十十二二指指肠肠穿穿孔孔措施：胃肠减压 水、电解质平衡 加强营养 抑酸剂 广普抗生素 非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件

16、差，难以耐受麻醉与手术者一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿穿穿孔孔修修补补术术：开开腹腹 腹腹腔腔镜镜根根治治性性手手术术：胃胃大大部部切切除除术术 迷迷走走神神经经切切断断术术YesYesNoNoNoNoYesYes第33页/共106页五、胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的占上消化道出血的50%50%其中其中5%5%10%10%要外科手术治疗要外科手术治疗病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁十二指肠为球部后壁胃溃疡为胃小弯处胃溃疡为胃小弯处第34页/共106页临床表现呕血呕血便血便血体

17、格检查休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促速、血压下降、呼吸急促腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等辅助检查血红蛋白血红蛋白诊断呕血、便血呕血、便血胃镜检查胃镜检查 2424小时内阳性率小时内阳性率70%70%80%80%第35页/共106页鉴别诊断胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血门静脉高压门静脉高压门静脉高压门静脉高压胃癌破裂出血胃癌破裂出血胃癌破裂出血胃癌破裂出血胆道出血胆道出血贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂应激性溃

18、疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡第36页/共106页治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发1.非手术治疗（1 1）补充血容量）补充血容量（2 2）其他用药：正肾冰盐水）其他用药：正肾冰盐水（3 3）急诊纤维胃镜检查与治疗）急诊纤维胃镜检查与治疗2.手术治疗（1 1）胃大部切除术）胃大部切除术（2 2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术术（3 3）单纯溃疡底部贯穿缝扎）单纯溃疡底部贯穿缝扎第37页/共106页 手术指征手术指征急诊手术治疗急诊手术治疗溃疡位于胃小弯或十二指肠溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁

19、、基底部瘢痕较多出血后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉可能来自大动脉短时间内出现休克短时间内出现休克6 68 8小时内输血小时内输血600600800ml800ml不能维持血压脉搏不能维持血压脉搏近期曾出血或内科治疗中近期曾出血或内科治疗中并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔6060岁以上伴有血管硬化者岁以上伴有血管硬化者第38页/共106页六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻成幽门梗阻病因和

20、病理胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成成贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等痉挛性痉挛性水肿性水肿性瘢痕性瘢痕性第39页/共106页临床表现 腹痛腹痛 反复发作的呕吐反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大，呕吐物量大，100010002000ml2000ml 隔夜宿食，腐臭隔夜宿食，腐臭 不含胆汁不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐呕吐后自觉改善，经常诱吐第40页/共106页体格检查 胃形胃形 蠕动波蠕动波 振水音振水音诊断 特征性呕吐和体征特征性呕吐和体征 盐水负荷

21、试验盐水负荷试验 X X线钡餐检查：排空延迟线钡餐检查：排空延迟2424小时后仍有钡剂残留小时后仍有钡剂残留鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠 球部以下梗阻球部以下梗阻第41页/共106页治疗手术前准备 禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式胃大部切除术胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除迷走神经切断术加胃窦部切除胃空肠吻合胃空肠吻合第42页/共106页七、手术原则与手术方式胃大部切除胃大部切除胃大部切

22、除胃大部切除迷走神经切断迷走神经切断迷走神经切断迷走神经切断第43页/共106页胃大部切除术 切除远侧胃的切除远侧胃的2/32/33/43/4和部分十二指肠球部和部分十二指肠球部理论基础理论基础 1.1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌切除了胃窦部，减少胃酸分泌 2.2.切除了大部胃体，壁细胞数量减少切除了大部胃体，壁细胞数量减少 3.3.切除溃疡病好发部位切除溃疡病好发部位 4.4.外科切除溃疡病灶外科切除溃疡病灶第44页/共106页（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求胃的切除范围输入襻的长短溃疡灶的切除吻合口的大小吻合口和横结肠的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系第45页/共106页（二）消化道

23、重建方式THEODOR BILLROTH第46页/共106页 BillrothI第47页/共106页 BillrothII第48页/共106页胃空肠Roux-en-Y吻合术Y第49页/共106页胃迷走神经切断术理论基础理论基础1.阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌性胃酸分泌2.壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌酸分泌第50页/共106页按迷走神经切断部位不同分四类迷走神经干切除迷走神经干切除迷走神经切断迷走神经切断选择性选择性迷走神经切断迷走神经切断 超选择性超选择性壁细胞迷走神经切断壁

24、细胞迷走神经切断保留交感神经保留交感神经第51页/共106页第52页/共106页第53页/共106页八、术后并发症（一）胃大部切除术后并发症7.倾倒综合征和低血糖综合征9.吻合口溃疡10.营养性合并症：体重减轻、贫血、腹泻、骨病8.碱性反流性胃炎6.术后重症胰腺炎5.术后急性胆囊炎12.与吻合器有关的合并症11.残胃癌2.十二指肠残端破裂1.术后出血4.术后梗阻，包括：输入襻、吻合口、输出襻梗阻3.吻合口破裂或瘘第54页/共106页（二）迷走神经切断术后并发症腹泻胆囊结石等倾倒综合征溃疡复发5.其他，包括：2.胃小弯缺血坏死1.下段食道穿孔4.胃排空障碍3.吞咽困难第55页/共106页第3节胃

25、肿瘤第56页/共106页胃癌 病因 病理 肿瘤位置肿瘤位置 大体分型大体分型 组织类型组织类型 转移扩散途径转移扩散途径 病理分期病理分期 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 治疗胃肉瘤 胃恶性淋巴瘤 胃平滑肌肉瘤胃的良性肿瘤第57页/共106页一、胃 癌（carcinoma of stomach）全球范围内胃癌发病率在男性中仅次于肺癌占全球范围内胃癌发病率在男性中仅次于肺癌占第二位，女性中占第四位，在我国胃癌在各种第二位，女性中占第四位，在我国胃癌在各种恶性肿瘤中占首位恶性肿瘤中占首位第58页/共106页第59页/共106页 病病 因因地域环境地域环境饮食因素饮食因素化学因素化学因素HPHP癌前病

26、变和癌前疾病癌前病变和癌前疾病HPHP1.1.促进胃黏膜上皮过渡增殖促进胃黏膜上皮过渡增殖2.2.诱导胃黏膜细胞凋亡诱导胃黏膜细胞凋亡3.3.代谢产物直接转化胃黏膜代谢产物直接转化胃黏膜4.DNA4.DNA转换到黏膜细胞中致癌转换到黏膜细胞中致癌5.5.诱发同种生物毒性炎症反应诱发同种生物毒性炎症反应第60页/共106页第61页/共106页病理肿瘤位置初发胃癌初发胃癌残胃癌残胃癌第62页/共106页大体分型早期胃癌 指仅局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴指仅局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移结转移 小胃癌，微小胃癌，一点癌，早期胃癌分型小胃癌，微小胃癌，一点癌，早

27、期胃癌分型进展期胃癌 癌组织侵及肌层为中期胃癌；病变侵及浆膜下层或超出癌组织侵及肌层为中期胃癌；病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器或有转移者为晚期胃癌浆膜侵及邻近脏器或有转移者为晚期胃癌第63页/共106页早期胃癌的分型 I I隆起型隆起型 II II表浅型表浅型 IIa IIa表浅隆起型表浅隆起型 IIb IIb表浅平坦型表浅平坦型 IIc IIc表浅凹陷型表浅凹陷型 III III凹陷型凹陷型第64页/共106页Borrmann I Borrmann I 结节型结节型Borrmann II Borrmann II 溃疡限局型溃疡限局型Borrmann III Borrmann III

28、溃疡浸润型溃疡浸润型Borrmann IV Borrmann IV 弥漫浸润型（革袋胃）弥漫浸润型（革袋胃）进展期胃癌的分型第65页/共106页组织类型WHO分型：上皮性肿瘤和类癌 上皮性肿瘤上皮性肿瘤 腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌）、腺鳞低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌）、腺鳞 癌、鳞癌、未分化癌癌、鳞癌、未分化癌日本胃癌研究会分型：普通型普通型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、粘粘 液细胞癌、印戒细胞癌液细胞癌、印戒细胞癌 特殊型特殊型 腺鳞癌、鳞癌、未分化癌腺鳞癌、鳞癌、未分化癌 类癌类癌第66页

29、/共106页直接浸直接浸润润胃癌微转移胃癌微转移种植转移种植转移血行转移血行转移淋巴转移淋巴转移 转移扩散途径第67页/共106页胃胃周周淋淋巴巴结结分分组组第68页/共106页临床病理分期 肿瘤部位与淋巴结分站8p 12b/p 14v 16a2/b1 19 20 8p 12b/p 13 16a2/b1 19 205 6 8p 12a 12b/p 16a2/b1 19 202 4sa 8p 10 11d 12b/p 13 14v 16a2/b1 4sb 8p 12b/p 13 16a2/b1N37 8a 9 10 11p 11d 12a7 8a 9 10 11p 11d 12a 14v4d 7

30、 8a 9 10 11p 11d 7 8a 9 11p 12a1 7 8a 9 11p 12a 14vN21 2 3 4sa 4sb 1 3 4sb 4d 5 63 4d 5 6N1MU/UMLMU/MULMLU/UMLULM/M/MLL/LD肿瘤部位1 2 3 4sa 4sb 4d 5 61 2 3 4sa 4sb 4d 5 6第69页/共106页胃癌的分期 IIIAIIIBT2IIIBIIIAT4H1P1CY1M1IIIBIIIAIIT3IIIBIAT1N3N2N1N0IV第70页/共106页临床表现 早期胃癌 无症状，诊断率无症状，诊断率 进展期腹痛腹痛体重减轻体重减轻扩散表现：持续性痛

31、，后肩背痛，锁骨上扩散表现：持续性痛，后肩背痛，锁骨上淋淋 巴结肿大，腹部包块，腹水，直肠前凹扪巴结肿大，腹部包块，腹水，直肠前凹扪及及 肿块等肿块等第71页/共106页辅助检查 1.X线钡餐第72页/共106页2.纤维胃镜第73页/共106页3.MS-CT、MRI、CT三维重建第74页/共106页第3节 胃肿瘤 CT CT 三维重建三维重建病理病理 早期胃癌早期胃癌 IIb+IIcIIb+IIc型型 第75页/共106页4.EUS第76页/共106页5.PET-CT第77页/共106页Ken Herrmann.Nature Clinical Practice Gastroenterology

32、&Hepatology(2009)6,170-183 Early metabolic Early metabolic response evaluation of a response evaluation of a patient with locally patient with locally advanced gastric cancer advanced gastric cancer undergoing neoadjuvant undergoing neoadjuvant chemotherapy.chemotherapy.(A)(A)Sagittal,coronal and Sa

33、gittal,coronal and axial PET-CT fusion axial PET-CT fusion images prior to start of images prior to start of chemotherapy.chemotherapy.(B)Repeat PET-CT imaging (B)Repeat PET-CT imaging 14 days after the 14 days after the initiation of neoadjuvant initiation of neoadjuvant chemotherapy chemotherapy d

34、emonstrating a marked demonstrating a marked decrease(35%)in decrease(35%)in metabolic activity of the metabolic activity of the tumor.tumor.第78页/共106页胃癌的微转移诊断胃癌的微转移诊断免疫细胞化学个体化治疗胃癌的微转移诊断连续病理切片免疫组化逆转录聚合酶链反应流式细胞技术细胞遗传学免疫细胞化学第79页/共106页鉴别诊断1.胃良性溃疡胃良性溃疡2.胃肉瘤胃肉瘤3.胃良性肿瘤胃良性肿瘤第80页/共106页 治疗胃胃胃 癌癌癌BBE EC CDDAA

35、手术治疗手术治疗化学治疗化学治疗放射治疗放射治疗基因治疗基因治疗中药治疗中药治疗免疫治疗免疫治疗第81页/共106页1.手术治疗手 术 原 则清扫区域淋清扫区域淋巴结巴结整块切除病整块切除病灶灶完全消灭腹完全消灭腹腔内游离癌腔内游离癌细胞和微小细胞和微小转移灶转移灶123第82页/共106页胃癌根治度分为三级D=ND=N，手术切除，手术切除的淋巴结站别等的淋巴结站别等于已有转移的淋于已有转移的淋巴结站别；切除巴结站别；切除胃组织切缘胃组织切缘1cm1cm内有癌细胞浸润，内有癌细胞浸润，也属于根治手术也属于根治手术DNDN，手术切除，手术切除的淋巴结站别大的淋巴结站别大于已有转移的淋于已有转移的

36、淋巴结站别；切除巴结站别；切除胃组织切缘胃组织切缘1cm1cm内无癌细胞浸润内无癌细胞浸润切除原发灶和切除原发灶和部分转移灶，部分转移灶，有肿瘤残余，有肿瘤残余，属非分根治手属非分根治手术术ABC第83页/共106页早期胃癌早期胃癌l内镜下黏膜切除l胃部分切除l保留幽门的胃切除lD1手术进展期胃癌进展期胃癌l胃癌根治术l扩大胃癌根治术l联合脏器切除术l姑息手术胃癌的手术治疗腹腔游离癌腹腔游离癌细胞和微小细胞和微小转移灶的处转移灶的处理理l腹腔内化疗l腹腔内高温灌洗第84页/共106页化化疗疗禁禁忌忌:4 4周周内内大大手手术术，急急性性感感染染期期，严严重重营营养养不不良良，胃胃肠肠道道梗梗阻

37、阻，重重要要脏脏器器功功能能受受损损，W WB BC C 3 3.5 5x x1 10 09 9/L L，P PL LT T 5cm2,分化差，淋巴结转移，多发灶，年龄40岁姑息手术、旁路手术、造瘘手术、开腹探查以及有癌残留不能手术或者再发FAM/UFTM/ELF/多烯紫杉醇/伊立替康/希罗达/奥沙利铂等化化疗疗目目的的:在在外外科科手手术术的的基基础础上上,杀杀灭灭亚亚临临床床或或脱脱落落的的癌癌细细胞胞,以以达达到到临临床床治治愈愈第85页/共106页 二、胃肉瘤（一）恶性淋巴瘤（gastric malignant lymphoma）占胃恶性肿瘤的占胃恶性肿瘤的2%2%7%7%，占为肉瘤的

38、，占为肉瘤的70%70%80%80%，占全身恶性淋巴瘤的占全身恶性淋巴瘤的2.4%2.4%病理霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者占多数，以霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者占多数，以B B淋巴细胞为主。恶性转移淋巴细胞为主。恶性转移以淋巴转移为主以淋巴转移为主第86页/共106页临床表现无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡，误诊率高达无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡，误诊率高达90%90%以上。以上。症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、呕血、黑便等症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、呕血、黑便等体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大、恶液质等体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大、恶液质等第87页/共106页

39、诊断诊断需满足条件胸片无纵膈淋巴结肿大胸片无纵膈淋巴结肿大手术时除胃周淋巴结肿大外，无手术时除胃周淋巴结肿大外，无肝、脾正常肝、脾正常血白细胞总数和分数正常血白细胞总数和分数正常无浅表淋巴结肿大无浅表淋巴结肿大条 件35421肠系膜淋巴结等其它组织受累肠系膜淋巴结等其它组织受累第88页/共106页辅助检查 1.X1.X线钡餐检查线钡餐检查 确诊率确诊率15%15%2.2.内镜检查内镜检查 确诊率确诊率29%29%3.3.内镜超声扫描（内镜超声扫描（EUSEUS）：确诊率）：确诊率77%77%93%93%4.CT4.CT扫描扫描 5.5.分子生物学诊断技术分子生物学诊断技术第89页/共106页治

40、疗 1.1.手术治疗手术治疗 胃大部或全胃切除术胃大部或全胃切除术 2.2.化学治疗化学治疗 CHOPCHOP、CHOP-BLEOCHOP-BLEO 3.3.放射治疗放射治疗 4.4.抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 治疗后约治疗后约606070%70%的患者瘤灶消退的患者瘤灶消退第90页/共106页（二）胃平滑肌肉瘤 占胃恶性肿瘤的占胃恶性肿瘤的1%1%3%3%，胃肉瘤的，胃肉瘤的20%20%。以近侧胃多见。以近侧胃多见 病理 病变位于平滑肌组织内，境界清楚，成球形病变位于平滑肌组织内，境界清楚，成球形或半球形，质地坚韧，大小从或半球形，质地坚韧，大小从1cm1cm以下至以下至20cm20c

41、m以上不等。瘤体较大者可在黏膜表面形成以上不等。瘤体较大者可在黏膜表面形成溃疡溃疡第91页/共106页按生长方式分类 1.胃内型胃内型 2.胃外型胃外型 3.壁间型壁间型转移途径 1.血行转移血行转移 主要，常见的器官为肝，其次为肺主要，常见的器官为肝，其次为肺 2.淋巴结转移淋巴结转移 不多见不多见第92页/共106页临床表现 1.消化系统症状：无特异性，主要上腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状：无特异性，主要上腹痛、恶心、呕吐等 2.上消化道出血：很多患者以此为第一症状就诊上消化道出血：很多患者以此为第一症状就诊 3.上腹部包块上腹部包块第93页/共106页诊断 1.X1.X线钡餐检查：凸向胃

42、腔的透光影。有以下三线钡餐检查：凸向胃腔的透光影。有以下三个特征：桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象个特征：桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象 2.2.胃镜：直径多大于胃镜：直径多大于5cm5cm，结节状，表面糜烂，结节状，表面糜烂或溃或溃 疡，常伴有出血疡，常伴有出血 3.3.影像学检查：影像学检查：CTCT横断面可显示胃壁厚度，可横断面可显示胃壁厚度，可判判 断肿瘤中心坏死，腔外发展，周围浸润转移断肿瘤中心坏死，腔外发展，周围浸润转移等等鉴别诊断 1.胃癌胃癌 2.胃外肿物或脏器压迫胃外肿物或脏器压迫第94页/共106页治疗 1.1.手术治疗手术治疗 主要手段主要手段,切缘距肿瘤边缘切缘距肿瘤边缘2

43、23cm3cm以上。一般不主张淋巴结以上。一般不主张淋巴结清扫。五年生存率达清扫。五年生存率达50%50%以上以上 2.2.化疗化疗 不敏感不敏感。第95页/共106页三、胃的良性肿瘤 占全胃肿瘤的占全胃肿瘤的2%2%分类 1.1.黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息肉黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息肉 2.2.间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等治疗 积极手术切除积极手术切除第96页/共106页第4节 十二指肠憩室第97页/共106页 十二指肠憩室十二指肠憩室(duodenal diverticulum)

44、是是部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起，降部憩部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起，降部憩室多位于十二指肠乳头周围，称为乳头旁憩室室多位于十二指肠乳头周围，称为乳头旁憩室病因和病理 1.1.原发性或假性憩室原发性或假性憩室 2.2.继发性或真性憩室继发性或真性憩室临床表现 大多数人无症状；上腹饱胀、持续腹痛、憩室部位压大多数人无症状；上腹饱胀、持续腹痛、憩室部位压痛痛诊断和鉴别诊断 X X线钡餐、十二指肠镜、线钡餐、十二指肠镜、CTCT等等治疗 1.1.非手术治疗：调节饮食、抗酸解痉、体位引流等非手术治疗：调节饮食、抗酸解痉、体位引流等 2.2.手术治疗：憩室内翻缝合、憩室切除、胃大部切除手术治疗：

45、憩室内翻缝合、憩室切除、胃大部切除等等第98页/共106页第4节十二指肠憩室Duodenal Diverticulum第99页/共106页第100页/共106页第101页/共106页第5节 良性十二指肠淤滞症 Benign Dduodenal Stasis第102页/共106页 良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症（benign duodenal stasis）是指因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部是指因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起梗阻，导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床引起梗阻，导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床上出现上腹部胀满、腹痛、恶心、呕吐等症状上出现上腹部胀满、腹痛、恶心、呕吐等症状病因和病理 肠系膜上动脉发出位置过低、与主动脉之间夹角过肠系膜上动脉发出位置过低、与主动脉之间夹角过小、十二指肠悬韧带过短牵拉、环形胰腺等小、十二指肠悬韧带过短牵拉、环形胰腺等临床表现 发作性上腹饱胀、腹痛、呃逆、恶心和呕吐。发作性上腹饱胀、腹痛、呃逆、恶心和呕吐。诊断 X X线钡餐线钡餐 超声超声治疗 非手术治疗非手术治疗 手术治疗：十二指肠空肠吻合、悬韧带松解等手术治疗：十二指肠空肠吻合、悬韧带松解等第103页/共106页第5节 良性十二指肠淤滞症第104页/共106页END结束第105页/共106页感谢您的观看！第106页/共106页