胸痛诊断与鉴别筛查高危.pptx

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1、胸痛概念狭义：胸痛仅指解剖学胸部范围内的疼痛感受。广义：第一，解剖意义上的胸痛并不能涵盖所有应当引起接诊医生重视的临床情况，因为有的胸部疾患可表现为其他部位的疼痛，相反，非胸部疾患可引起胸痛。第二，胸痛的主观感受不仅包括典型的疼痛，也包括其他不适症状。第1页/共50页第2页/共50页呼吸系统及其他胸腔脏器疾病胸膜炎、胸膜肿瘤肺炎、肺癌、气胸气管-支气管炎纵隔炎症及肿瘤返流性食道炎食道癌第3页/共50页非胸腔脏器疾病胸壁疾病带状疱疹、肌炎、肌病、肌肉外伤、肋间神经炎。肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎骨折、颈椎骨折。胸外疾病 喷门、胃炎或溃疡 急性胆囊、炎急性胰腺炎、隔肌疾病。抑郁症、心脏神经官能症、过度

2、通气、血液系统肿瘤。第4页/共50页第5页/共50页病例65岁老年女性早晨7时醒来感到胸痛、气短，他的丈夫怀疑她心脏病发作，将病人送到医院。第6页/共50页第7页/共50页第8页/共50页第9页/共50页第10页/共50页目标1迅速识别真正的急性冠脉综合征（ACS)2识别威胁生命的胸痛的原因 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸3识别低危患者第11页/共50页胸痛患者的诊断（%）疾病 精神因素 第12页/共50页第13页/共50页冠心病的危险因素吸烟高血压糖尿病高脂血症早发冠心病家族史以前冠心病、脑血管或外周动脉疾病心血管危险因素在急诊科中对ACS危险的预测作用有限第14页/共50页第15页/共50

3、页第16页/共50页“Classic”AnginaO:onset-exertionP:palliation-rest nitroglycerinQ:quality-squeezing pressure heavinessR:radiation-arm(s)neck jawSeverityT:temporal relationships第17页/共50页在根据心电图不能明确ACS or MI 患者的 症状情况下哪些症状提示心源性胸痛？疼痛部位 伴随症状放射痛 胸膜样疼痛性质 与劳力的 关系持续时间 胸壁触痛 对 NTG的 反应 终点：AMI ACS第18页/共50页根据心电图不能诊断ACS患者的

4、 临床症状第19页/共50页典型 不典型 胸骨后 后背/颈部/咽喉/下颌/肩部/上肢与劳力有关 与劳力关系不明显或无关休息或含服GTN在 休息或含服GTN在10分钟以上缓解10分钟内 缓解3/3=典型心绞痛 2/3不典型心绞痛第20页/共50页第21页/共50页Clinical Evaluation of Chest Pain:Meta AnalysisMedline search from 1980-1998 Inclusion Criteria:Evaluation of pts thought to have cardiac ischemiaTool:history,PE ECGOutc

5、ome assessed:MI or no MISimple size 200patientsStatistical methods:pool studies and determine likelihood ratios 第22页/共50页增加 AMI诊断可能性的临床特征临床特征 Likelihood Ratio胸部或上肢疼痛 2.7 放射痛 右肩 2.9左上肢 2.3双上肢 7.1胸痛为最重要症状 2.0心梗史 1.5-3.0恶心呕吐 1.9大汗 2.0低血压 3.1S3 3.2肺部罗音 2.1 第23页/共50页降低 AMI诊断可能性的临床特征临床特征 Likelihood Ratio

6、胸膜性疼痛 0.2(0.2-0.3)尖锐刺痛 0.3(0.2-0.5)位置局限的胸痛 0.3(0.2-0.4)触痛 0.2-0.4第24页/共50页Clinical Symptoms and Angiographic DiseaseGoal:Determine correlation between clinical characteristics and angiographic diseasePopulation:65 of 1022 patients undergoing angiography and with normal coronaries65 consecutive age-m

7、atched controls and with angiographic CAD(70 diameter narrowing)Method:all patients interviewed within 24hours of angiogram by interviewers blinded to angio results第25页/共50页临床症状和造影结果之间的关系结果：1 疼痛部位、放射、性质、NTG缓解与有无冠脉病变无关2 4个变量有意义（1）与劳力有关（2）没有静息痛（3）持续5分钟以内（4）年 龄第26页/共50页提示非心源性胸痛的症状胸膜性疼痛仅表现为中下腹疼痛疼痛范围局限，可

8、能仅有一个手指尖大小超过心尖部活动可缓解胸痛或腹痛持续数个小时持续短（几秒）的胸痛向下肢放射的疼痛第27页/共50页第28页/共50页食道疾病/心源性胸痛压榨性疼痛和烧灼样疼痛硝酸类药物和钙拮抗剂都能缓解劳力时可诱发第29页/共50页 提示骨骼-肌肉源性的胸痛 疼痛隐匿近期有异常的躯体/肢体的活动可以局限或弥漫与位置有关持续时间较长与劳力无关第30页/共50页Problem with the storyWomen more atypical presentation than men-(End heart et al 2002)Patients with diabetes do not alw

9、ays have typical symptoms-autonomic neuropathy-(Lars 2000)Elderly patients _atypical presentation 第31页/共50页第32页/共50页第33页/共50页第34页/共50页第35页/共50页第36页/共50页第37页/共50页第38页/共50页1-5%of AMI have a normal initial ECG4-23%of pts with unstable angina have a normal ECG第39页/共50页动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条

10、纹纤维纤维粥样粥样斑块斑块粥样斑块粥样斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作第40页/共50页第41页/共50页第42页/共50页第43页/共50页第44页/共50页第45页/共50页简化的危险分层 六个月死亡或心梗 Low risk intermediate high risk risk(10%)Any Pin +Rest repetitive -+or prolonged ECG changes of -+elevated troponin level第46页/共50页第47页/共50页胸痛的处理策略快速识别高位患者，以迅速进入快速通道。剔除那些几乎没有或无威胁生命疾病的患者。第48页/共50页第49页/共50页感谢您的观看！第50页/共50页