PiCCO讲解学习教程.pptx

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1、背景背景 血流动力学监测:有创-Swan-Ganz导管(相对的金标准)微创-PiCCO(现阶段经典)无创-UCG-UCCOM TEE(食道超声多普勒)第1页/共48页第一页，编辑于星期六：十四点 四十六分。Swan-Ganz导管第2页/共48页第二页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCOpulse indicator continous cardiac output第3页/共48页第三页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCOPiCCO技术的原理经肺热稀释技术动脉脉搏轮廓分析技术第4页/共48页第四页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动

2、脉脉搏波型曲线下面积分析技术采用热稀释方法测量单次的CO,通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量同时可计算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心舒张末期容积(GEDV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)、全心射血分数(GEF)、心脏功能指数(CI)、外周血管阻力(SVR)等。第5页/共48页第五页，编辑于星期六：十四点 四十六分。右心中心静脉注射肺PiCCO导管如插在股动脉内左心经肺热稀释技术经肺热稀释技术第6页/共48页第六页，编辑于星期六：十四点 四十六分。经肺热稀释在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂动脉导管尖端的热敏

3、电阻测量温度下降的变化曲线使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好 s010203040500,00,20,40,6C-D DT注射注射热稀释测量曲线Tb=血流温度Ti =注射指示剂温度Vi =注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数第7页/共48页第七页，编辑于星期六：十四点 四十六分。动脉脉搏轮廓分析压力曲线下面积压力曲线型状PiCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt动脉顺应性参数心率与病人有关的校正因子 t sP mm Hg第8页/共48页第八页，编辑于星期六：

4、十四点 四十六分。PiCCO与与Swan-Ganz热稀释导管测量心输出量的异同热稀释导管测量心输出量的异同静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVSwan-Ganz热稀释 测量位置 PiCCO动脉热稀释测量位置第9页/共48页第九页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关对每一次心脏搏动进行分析和测量第10页/共48页第十页，编辑于星期六：十四点 四十六分。放置PiCCO步骤插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压

5、管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定第11页/共48页第十一页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO PiCCO plusplus 的连接中心静脉导管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（PiCCO导管）注射水温度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Moni

6、tor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪PMK-XXX AUX adaptercable PC81200 第12页/共48页第十二页，编辑于星期六：十四点 四十六分。实施方法实施方法经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。第13页/共48页第十三页，编辑于星期六：十四点 四十六分。实施方法实施方法测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10 ml/次,匀速,4秒内注射完毕 经过上腔静脉

7、右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。第14页/共48页第十四页，编辑于星期六：十四点 四十六分。单次测量COCO步骤1.测定CVP,并输入PiCCO中2.AP调“O”3.注射3次冰盐水（8 15ml）4.保存数据,进行计算第15页/共48页第十五页，编辑于星期六：十四点 四十六分。第16页/共48页第十六页，编辑于星期六：十四点 四十六分。第17页/共48页第十七页，编辑于星期六：十四点 四十六分。第18页/共48页第十八页，编辑于星期六：十四点 四十六分。热稀释曲线第19页/共48页第十九页，编辑于星期六：

8、十四点 四十六分。PiCCO的主要测量参数的主要测量参数热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水 EVLW/EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCI 每搏量SV/SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异 SVV第20页/共48页第二十页，编辑于星期六：十四点 四十六分。重要监测参数重要监测参数全心舒张末容积（GEDV）胸腔内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛细血管通透性指数（PVPI）外周血

9、管阻力指数（SVRI）每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）第21页/共48页第二十一页，编辑于星期六：十四点 四十六分。ITBV胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量第22页/共48页第二十二页，编辑于星期六：十四点 四十六分。GEDV全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量第23页/共48页第二十三页，编辑于星期六：十四点 四十六分。ITBV 和和 GEDV在反映心脏前负荷上优于中心静脉压在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动及肺动脉嵌顿压脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响不受机械通气及通气时相的影响第24页/共48页第二十四页，编辑于星期六：十

10、四点 四十六分。EVLWPiCCO 的特有参数,是对肺水监测的重要指标EVLW 指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利第25页/共48页第二十五页，编辑于星期六：十四点 四十六分。肺血管通透性指数肺血管通透性指数PVPI肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。第26页/共48页第二十六页，编辑于星期六：十四点 四十六分。每搏量变异每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。SVmax SVmi

11、nSVmax SVminSVVSVV（3030秒）秒）=SVmeanSVmean第27页/共48页第二十七页，编辑于星期六：十四点 四十六分。Swan-Ganz 导管监测与导管监测与PiCCO 的性能比较的性能比较 置管操作评价血管容量和心脏前负荷的指标留置时间并发症第28页/共48页第二十八页，编辑于星期六：十四点 四十六分。适应症适应症适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。第29页/共48页第二十九

12、页，编辑于星期六：十四点 四十六分。禁忌症禁忌症由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。第30页/共48页第三十页，编辑于星期六：十四点 四十六分。禁忌症禁忌症出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间第31页/共48页第三十一页，编辑于星期六：十四点 四十六分。禁忌症禁忌症体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流第32页/共48页第三

13、十二页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO的监测与护理的监测与护理换能器调零:置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP)和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8 h 调零调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。第33页/共48页第三十三页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO的监测与护理的监测与护理 PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测,推荐病情稳定后每8 h 用热稀释测

14、定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射 8 盐水1015 ml,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton 公式计算得出CO。第34页/共48页第三十四页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO的监测与护理的监测与护理PiCCO 定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4 s 内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO 定标每8 h 1 次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影

15、响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。第35页/共48页第三十五页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO的监测与护理的监测与护理 保证测量值的准确性：PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。第36页/共48页第三十六页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO的监测与护理的监测与护理 保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内

16、有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。第37页/共48页第三十七页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO的监测与护理的监测与护理 穿刺肢体的护理：患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。第38页/共48页第三十八页，编辑于星期六：十四点 四十六分。影响因素和注意事项指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常呼吸和肢体活动可使CO基线波动第39页/共48

17、页第三十九页，编辑于星期六：十四点 四十六分。影响COCO测定的因素影响因素CO可能误差冰指示剂误差1度2.7%室温指示剂误差1度7.7%指示剂从冰水中拿出30秒温度增加0.560.16度 5ml指示剂误差0.5ml10%10ml指示剂误差0.5ml5%注射指示剂同时快速输液CO降低30-80%不正确的计算常数1-100%CPB（体外循环）后30分9%第40页/共48页第四十页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCOPiCCO参数分析及应用 容量/前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV后负荷 外周血管阻力 SVR

18、 心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI第41页/共48页第四十一页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO护理要点护理要点PiCCO 的定标、校准PiCCO 波形监测管路的管理栓塞的观察及护理 ICU 护士的规范化专业培训第42页/共48页第四十二页，编辑于星期六：十四点 四十六分。PiCCO的优势的优势与传统测量与传统测量CO相关性好相关性好创伤小创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心

19、功能，不以右心代表整测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿(2公斤以上公斤以上)第43页/共48页第四十三页，编辑于星期六：十四点 四十六分。正常值范围正常值范围Parameter Range Unit 心指数（CI）3.0 5.0 l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800 dyn*s*cm5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指

20、数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000 ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0 ml/kg第44页/共48页第四十四页，编辑于星期六：十四点 四十六分。退出键 第45页/共48页第四十五页，编辑于星期六：十四点 四十六分。小结小结PiCCO 技术是由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术组成,可有效地进行血流动力学监测并指导容量治疗 与Swan-Ganz导管技术相比较,PiCCO 技术创伤小,并发症少,应用范围广,获得的心脏前负荷指标更可靠,且该技术很少受呼吸的影响,临床应用更为稳定护士熟知 PiCCO监测指标变化的意义第46页/共48页第四十六页，编辑于星期六：十四点 四十六分。谢谢 谢！谢！第47页/共48页第四十七页，编辑于星期六：十四点 四十六分。感谢您的观看。第48页/共48页第四十八页，编辑于星期六：十四点 四十六分。