导管相关血栓医院.pptx

《导管相关血栓医院.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《导管相关血栓医院.pptx（42页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、会计学1导管相关血栓医院导管相关血栓医院2内容提要内容提要n n概述n nCRT形成的原因n nCRT的临床表现n nCRT的诊断n nCRT的防治第1页/共42页3CRT概述概述n n导管相关血栓（Catheter related thrombosis,CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一n n血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管第2页/共42页中心静脉导管中心静脉导管n n中心静脉导管（central venous catheter；CVC）是指通过颈部（颈静脉）、胸部（锁骨下静脉）或腹股沟区

2、（股静脉）放置于大静脉内的导管4第3页/共42页经外周穿刺中心静脉导管经外周穿刺中心静脉导管n n经外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters；PICC）是指通过外周静脉血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置入导管，到达右心房附近的大血管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉5第4页/共42页医学导管的应用医学导管的应用n n迅速开通大静脉通道n n中心静脉压监测n n静脉营养n n肿瘤病人化疗n n安置临时/永久起搏器n n血管造影/介入治疗CVCPICC血管介入用导管第5页/共42页穿刺置管的并发症穿刺置管的并发症n n误穿

3、血管（动静脉）n n气胸、血气胸n n导管错位、脱出、断裂n n心律失常n n感染n n导管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性：机械性因素或药物沉积）第6页/共42页8CRT的发生率的发生率n n中心静脉导管相关性血栓发生率高达2767%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，1536%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致第7页/共42页9VTE的概念的概念n n深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）是血液在深静脉内不正）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（落可引起肺栓塞（PEPE），合称为静脉血栓栓），合称为静脉

4、血栓栓塞症（塞症（venousthromboembolism,VTEvenousthromboembolism,VTE）n nVTE=DVT+PEVTE=DVT+PEn nVTE=DVT+VTE=DVT+CRTCRT+PE+PE第8页/共42页10内容提要内容提要n n概述n nCRT形成的原因n nCRT的临床表现n nCRT的诊断n nCRT的防治第9页/共42页血栓形成的三要素血栓形成的三要素n n1846年 Virchow三大要素，100多年来一致认可n n血流郁滞血流郁滞血流郁滞血流郁滞n n血管内皮损伤血管内皮损伤血管内皮损伤血管内皮损伤n n高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态Neu

5、er fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856;10:2258第10页/共42页来自华西医院的回顾性分析来自华西医院的回顾性分析n n时间：2011.012012.12n n观察对象：126例上肢静脉血栓患者n n结果：n n93%93%患癌症患癌症n n96%96%安置安置PICCPICCn n13%13%合并合并DVTDVTn n7%7%发生发生(9(9例例)PET)PET，5.5%(75.5%(7例例)1)1月内死亡月内死亡第11页/共42页CRT形成的原因形成的原因n n患者自身的因素n n药物的

6、因素n n导管的因素n n医源性因素第12页/共42页患者的因素患者的因素n n接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者n n具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成的三要素，容易发生血栓事件n n部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一第13页/共42页患者的因素患者的因素n n大约20%肿瘤患者发生VETn n患有肿瘤者VET的风险增高4倍n n接受化疗者VET的风险增高6.5倍n n接受手术者VET的风险增高24倍第14页/共42页药物的因素药物的因素n n许多药物尤其是化疗药物对血管的直接刺激导致血

7、管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素n n顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤n n沙利度胺或来那度胺等新型化疗药物导致的血栓事件，其发生率更高第15页/共42页导管的因素导管的因素n n机械性损伤n n导管的大小n n导管的材质n n尖端的位置第16页/共42页导管的因素导管的因素-机械性损伤机械性损伤n n置管时的机械性损伤置管时的机械性损伤n n导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激，导致血管内膜损伤和增生激，导致血管内膜损伤和增生第17页/共42页导管的因素导管的因素-大小和材质大小和材质n n研究表明

8、，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度：CRT的发生率与管径呈反比n n导管的材质及组织相容性与血栓的发生密切相关。研究表明，聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料19第18页/共42页导管的因素导管的因素-尖端的位置尖端的位置n n导管尖端所在位置与血栓的形成有紧密的相关性。尖端位于腔静脉下1/3时，由于血流量大，CRT发生率极低，而尖端位于腋静脉、锁骨下经脉或无名经脉时，CRT发生率高第19页/共42页医源性因素医源性因素n n医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有无CRT发生的征兆n n医护人员的操作技能：n n反复穿刺会诱发机体高凝状态反

9、复穿刺会诱发机体高凝状态n n不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素封管，肝素浓度和用量不足等使用肝素封管，肝素浓度和用量不足等21第20页/共42页22内容提要内容提要n n概述n nCRT形成的原因n nCRT的临床表现n nCRT的诊断n nCRT的防治第21页/共42页CRT的临床表现的临床表现n nCRT发生的常见部位：手臂，肩膀，颈，面部，腹股沟区n n导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛23第22页/共42

10、页CRT的临床表现的临床表现n n导管功能下降：n n经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液。经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液。原因是导管内、或导管所在静脉内附壁血栓形原因是导管内、或导管所在静脉内附壁血栓形成，导管周围纤维蛋白鞘形成，从而影响液体成，导管周围纤维蛋白鞘形成，从而影响液体输注输注24第23页/共42页CRT的临床表现的临床表现n n不易解释的呼吸困难或心动过速n n严重可有PE的临床表现：烦躁、濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳血、呼吸困难等25第24页/共42页26内容提要内容提要n n概述n nCRT形成的原因n nCRT的临床表现n nCRT的诊断n nCRT的防

11、治第25页/共42页CRT的诊断的诊断n n密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则需行下列检查：n nD-DD-D聚体聚体n n血管超声血管超声n n顺行静脉造影顺行静脉造影 第26页/共42页顺行静脉造影顺行静脉造影n nDVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准”n n经患者手背经患者手背/足部静足部静脉注射造影剂使上肢脉注射造影剂使上肢/腿部静脉显像。腿部静脉显像。n n并发症：并发症：n n注射部位周围组织注射部位周围组织造影剂泄漏造影剂泄漏n n注射造影剂时腿部注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会疼痛，有时病人会对造影剂过敏对造影剂过敏第27页/共42页血管超声血管超声l l血管超声的

12、准确性是静脉造影的血管超声的准确性是静脉造影的90%90%第28页/共42页D-D聚体聚体l l血栓形成的早期，血栓形成的早期，D-DD-D聚体升高，呈聚体升高，呈阳性结果阳性结果l l血栓相对稳定时，血栓相对稳定时，D-DD-D聚体可以转阴！聚体可以转阴！30D-D聚体的动态监测聚体的动态监测非常重要！非常重要！第29页/共42页31内容提要内容提要n n概述n nCRT形成的原因n nCRT的临床表现n nCRT的诊断n nCRT的防治第30页/共42页CRT的预防的预防n n无菌操作n n动作轻柔，避免反复穿刺n n正确封管n n肢体保暖n n适当活动，避免肢体过度体位n n逐级加压弹力

13、袜n n对于高凝状态病人适当使用抗凝药物n n及时发现 症状以利早期治疗第31页/共42页CRT的预防的预防n n预防性抗凝治疗一般建议至患者出院时停止，创伤、脊柱损伤、烧伤、大型妇科手术的患者应持续抗凝至出院，包括住院康复期。对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续24周n n普通外科手术持续抗凝至出院后23周n n全髋关节置换术（THR）或髋部骨折手术的患者，建议抗凝至术后45周第32页/共42页CRT的预防的预防n n逐级加压弹力袜可增加静脉血流和减少下肢静脉淤血，可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物。其优点在于没有出血并发症

14、，因此主要用于高出血风险的患者34第33页/共42页CRT的治疗的治疗n n忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂、毁伤或血凝块栓塞n n忌强行推注液体n n用10ml注射器来回温柔回抽n nNS20ml+NS20ml+肝素肝素12500u12500un nNS20ml+NS20ml+尿激酶尿激酶1010万万u u35第34页/共42页CRT的治疗的治疗n n若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗n n若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留导管n n保留：带管同时抗凝，直至拔管后保留：带管同时抗凝，直至拔管后1 13 3个月个月n n不保留：拔管后至少

15、抗凝不保留：拔管后至少抗凝3 3个月个月36第35页/共42页CRT的治疗的治疗n n抗凝治疗n n溶栓治疗n n介入治疗n n导管抽吸导管抽吸/碎栓术碎栓术n n经导管静脉内溶栓术经导管静脉内溶栓术n n腔静脉滤器腔静脉滤器n n外科手术：血栓切除术37第36页/共42页第第8次次ACCP抗栓溶栓治疗指南抗栓溶栓治疗指南n n首选抗凝治疗（LMWH/UFH+VKA）n n一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非甾体类抗炎药物n n静脉溶栓术不适于大多数VTE的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽者n n腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者38第37

16、页/共42页抗凝治疗方案抗凝治疗方案n n始治疗可采取IV UFH或LMWH，治疗至少5天且LMWH优于UFH，但严重肾功能衰竭患者，IV UFH优于LMWH。n n临床高度怀疑的PE患者，推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗n n在治疗第一天，推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR2.0并且稳定，应中断肝素治疗39第38页/共42页抗凝治疗方案抗凝治疗方案n n剂量n nUFHUFH：静推：静推5000u5000u作为负荷量，继之作为负荷量，继之2 24 4万万u u加加生理盐水生理盐水1000ml1000ml持续滴注持续滴注24h24h。根据。根据APTT(APTT(对照对照值

17、的值的1.51.52.02.0倍倍)调整滴速调整滴速n nLMWHLMWH：0.1ml/10kg/0.1ml/10kg/次次 IH Q12hIH Q12hn nVKAVKA：初始剂量：初始剂量3mg Qd3mg Qd，根据，根据INR(2INR(23)3)调整调整剂量，当剂量，当INRINR2.02.0并且稳定时停用肝素并且稳定时停用肝素n n疗程：3 6个月40第39页/共42页溶栓治疗溶栓治疗n n溶栓治疗通常用于急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者n n短期静滴溶栓优于长时间静滴n n方案：n n尿激酶负荷量为4400IU/kg（10分钟），继以2200IU/kg滴注12h 快速给药：300万IU滴注2hn nrt-PA100mg滴注2h41第40页/共42页42谢谢谢谢！第41页/共42页