生活质量评定量表-.pdf

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1、生活1质量评定量表Docunents巳r生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(shon?fonn?36?questionnaire)SF-36，？健康调查简表(the?MOS?ite1n?sho的fro1n?health?surveyF-36），是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表（medical？。utcomes?study?-sh。rt?from,?MOS?SF？）的基础上，由美国波士顿健康研究发展而米。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36.评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。1(Gl）您怎样评价您的生活质量

2、？1很差2差3不好也不差4好5很好2(G4）您对自己的健康状况满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3(Fl.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需姿傲的事情吗？1根本不妨碍2很少妨碍3一般妨碍4比较妨碍5极妨碍4(Fll.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1根本不需要2很少需要3一般需要4比较需要5极需要5(F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1根本没乐趣2很少有乐趣3一般有乐趣4比较有乐趣5极有乐趣6(F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1根本没意义2很少有意义3一般有意义4比较有意义5极有意;/.7(F5.3）您能集中注意力

3、吗？1根本不能2很少能3一般能4=比较能5极能8(Fl6.1）日常生活中您觉得安全吗？1根本不安全2很少安全3一般安全4比较安全5极安全9(F22.1）您的生活环填对健康好吗？1根本不好2很少好3一般好4=比较好5极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10(F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？l根本没精力2很少有精力3一般4多数有精力5完全有精力11(F7.1）您认为自己的外形过得去吗？l根本过不去2很少过得去3一般4多数过得去5完全过得去12(F18.1）您的钱够用吗？1根本不够用2很少够用3一般4=多数够用5完全够用13(F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1根

4、本不齐备2很少齐备3一般4多数齐备5完全齐备14(F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1根本没机会2很少有机会3一般4多数有机会5完全有机会15(F9.1）您行动的能力如何？1很差2差3不好也不差4=好5很好生活质量测定量表简表（续表下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16(F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意17(Fl0.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意18(Fl2.的您对自己的工作能力满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意19

5、(F6.3）您对自己满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意20(Fl3.3）您对自己的人际关系满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意21(Fl5.3）您对自己的性生活满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意22(Fl4.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意23(Fl7.3）您对自己居住地的条件满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意24(Fl9.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意25(

6、F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4=满意5很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26(FS.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1根本不2很少3一般4比较大5极大102您的食欲怎样吗？1很差2羞3不好也不差4好5很好104如果让您综合以上各方面生理健康、心理健康、社会关系和周围环填等方面给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？满分为100分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？您花了多少时间来填完这份调查表？评价员签名：中文版的

7、MOSSF一36是否分钟金1总体来讲，您的健康状况是非常好很好好2跟一年前相比，您觉得您现在的健康好多了好一些差不多状况是3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何有很多限制有一点限制根本没限制(1）重体力活动（如跑步、举重物、激烈运动等）(2）适度活动（如移桌子、扫地、做跺等）(3）手提日杂用品（如买菜、购物等）(4）上几层楼梯(5）上一层楼梯(6）弯腰、由膝、下蹲(7）步行1500米左右的路程(8）步行800米左右的路程(9）步行约100米的路程(10）自己洗澡、穿衣4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以

8、下这些问题(1）减少了工作或其他活动的时间有没有(2）本来想要做的事情只能完成一部分有没有(3）想要做的工作或活动的种类受到限制有没有(4）完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）有没有5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如有没有感到消沉或者忧虑）而出现以下问题有没有(1）减少了工作或其他活动的时间有没有(2）本来想要做的蔡悄只能完成一部分(3）做工作或其它活动不知平时仔细6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动7.在过去四个星期里，您有盘盘主的疼根本痛吗没有（请打一个钩）疼痛根本没有影响有很轻微疼痛很少

9、有影响有轻微疼痛一般差一些有中有较度影大影响响有中有严度疼重疼痛痛7J 多羞羞有极大影响有很严重疼痛8.在过去四个星期里，身体上的蓝蓝影根本有一点有中有较极影有大响响您的正常工作吗（包括上班工作和家没有影响度影大影务活动）影响引向响您的感觉所有时间大部分比较多一部分小部分9.以下这些问题有关过去一所有时间时间时间时间时间个月里您的感觉如何以及您所有时间大部分比较多一部分小部分的情况如何。所有时间时间时间时间时间（对每一条问题，请钩出最接所有时间大部分比较多一部分小部分近您的感觉的那个答案）所有时间时间时间时I町时间在过去一个月里所有时间大部分比较多一部分小部分(1）您觉得生活充实吗？所有时间时

10、间时间时间时间(2）您是一个精神紧张的人所有时间大部分比较多一部分小部分I吗？所有时间时间时间时间时间(3）感到垂头丧气，什么察者ll大部分比较多一部分小部分不能使您振作起来吗？时间时间时问时间(4）您觉得平静吗大部分比较多一部分小部分(5）您精力充沛吗时间时间时间时间(6）您的情绪低落吗大部分比较多一部分小部分(7）您觉得筋疲力尽吗时间时间时间时间(8）您是个快乐的人吗大部分比较多一部分小部分(9）您感觉疲劳吗？时间时间时I町时间(10）您的健康限制了您的社大部分比较多一部分小部分交活动（如定采访友）吗？时间时间时间时间总的健康情况绝对正确大部分正确不能肯定大部分错10.请对下丽的每一句话，

11、选绝对正确大部分正确不能肯定大部分错出最符合您悄况的答案绝对正确大部分正确不能肯定大部分错(1）我好象比别人容易生病(2）我认为我的健康状况在变坏(3）我的健康状况非常好您的批评或建议：关于您：您的性另1:1.男2.女您今年多大年龄：(）岁脑卒中患者生活质量量表表1工作和经济状况没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间绝对锚绝对锚绝对错nonO民V民Vl假如在工作，工作满意度1 2 3 4 5 2上级及同事对你的工作态度1 2 3 4 5 3家庭经济状况1 2 3 4 5 4别人对你家庭经济状况的认识1 2 3 4 5 注：l很不满意2不满意3有

12、点不满意4比较满意5满意6很满意l很差2比较差3差4比较好5好6很好EOCOCOCOCO 5 F同UPKJVPKJVF气Uphd4 A哇A“aA“aAaEA哇3 qJqJqJqJqJ 表2家务劳动5做饭6洗衣服7购物s a家庭事务管理9照看孩子10使用家庭常用电器设备（如电视机，6 注：l完全不能做2需要很多帮助3需要比较多的帮助4需要一些帮助5需要少量帮助6不需要帮助2 句J句句J句句J句句4，白冰箱）1 COCOEOCOCO 表3家庭关系11与配偶的情感关系1 2 3 4 5 12与配偶的性关系1 2 3 4 5 13与家庭其他成员的关系1 2 3 4 5 14家庭角色的发挥程度1 2 3

13、 4 5 15参与家庭事务决策能力1 2 3 4 5 注：l很不满意2不满意3有点不满意4比较涡意5满意6很梢意6 表4休闲活动及户外活动16参加户外活动如散步、使用交通工具(1）完全不能（2）偶尔少量、很费力、需帮助（3）有时、不很费力、少帮助(4）独自有时、不需帮助（5）独自、几乎能经常（6）独自能、经常17聊天(1）很累、无力讲话（2）偶尔、精神差、言少（3）有时、言多、但精神差(4）有时、精神好、言较多（5）常精神比较好、集中（6）思维好、精神好、言多18参加政治或专业或宗教活动1 19其余爱好及嗜好如打牌、下棋、看书）1 6 20看电视、上剧院或电影院6 21跳舞、打拳、练气功6 注

14、：l根本不参加2偶尔参加、很累3偶尔、不很累4有时、不很累5经常不累6与别人无异5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 表5心理评估22对健康的担心程度1 2 3 4 5 6 23对未来的担心程度1 2 3 4 5 6 注：l很担心2担心3比较担心4有点担心5基本上不担心6根本不担心24心情压抑程度(1）很压抑（2）压抑（3）比较压抑（4）有点压抑(5）基本上不压抑（6）根本不感到压抑25目前记忆力、计算能力、定向能力、理解能力(1）很差（2）比较差（3）室主（4）较好（5）好（6）很好备注：摘自（中国脑血管病康复医学杂志）)1995年（第5卷）第l期、第6页何

15、成松等脑卒中患者生活质量量表的编制与试测。幸福度测试*l当我年龄增长时，我发现事情似乎要比原先想象的好。是否？本2与我认识的多数人相比，我更好地把握了生活中的机遇。是互3?-.3现在是我一生中最沉闷的时期。是否？4回顾以往，我有许多想得到的东西均未得到。是否？5我的生活原本应该有更好的时光。是否？丰6即使能改变我的过去，我也不愿有所改变。是否？7我所做的事多数是令人厌烦和单调乏味的。是否？咱我估计最近能遇到一些有趣而令人愉快的事。是否？丰9我现在做的事和以前一样有意思。是否？l。我感到自己老了，有些累了。是否？丰11回首往事，我相当满足。是否？12与同龄人相比，我曾作出过更多的愚蠢决定。是否？丰13现在是我一生中最美好的时光。是否？本14我感到自己确实老了，但我并不为此感到烦恼。是否？丰15与同龄人相比，我的外表更年轻。是否？丰16我己经为一个月甚至一年后该做的事制订了计划。是否？17与其他人相比，我惨遭的失败次数太多了。是否？丰18我在生活中得到了相当多的我所期望的东西。是否？19不管人们怎么说，许多普通人是越过越糟，而不是越过越好。主LaS?M.丰2。我现在和年少时一样幸福。是否？