新冠肺炎流行病学史调查表.doc

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新冠肺炎流行病学史调查表各位体检人员：在新冠肺炎疫情防控期间，为确保您及他人的安全，特对您有无新冠肺炎流行病学接触史进行调查，请如实对表中的问题进行勾选，如对表中问题有疑问请及时提出，我们将认真为您解答。1.体检前14天内，是否有与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者（上述2类患者以下简称新冠病毒感染者）密切接触史？ 是否2.您的家庭或亲戚朋友中是否有新冠病毒感染者？是否3.当前您所居住的社区（村庄）、所在单位或学校是否有新冠病毒感染者?是否4.您是否有与新冠病毒感染者报告社区（村庄）、所在单位或学校的发热或有呼吸道症状的患者接触史？是否5.您是否去过有新冠肺炎病例持续传播的地区或来自新冠肺炎聚集性疫情场所？是否6.您所乘坐的飞机、火车、汽车或其他交通工具是否有新冠病毒感染者？是否是否有其它要说明的疫区或新冠肺炎患者的接触史，请加以说明:_是否1.请认真阅读以上问题，并如实回答。如有隐瞒可能会耽误您及时救治，并会导致疫情传播，有关部门会追究法律责任！2.体检人员填写该表后，请在体检时交由工作人员留存。考生身份证号： 考生签名: 考生联系电话： 日期: 年 月 日