工程款支付申请(核准)表(标准格式)5870.pdf

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工程款支付申请（核准）表 工程名称：标段：编号：001 致：（发包人全称）我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为(大写)元，(小写)元，请予核准。承包人（章）承包人代表 日 期 序号 名 称 金额（元）备注 1 累计已完成的工程价款 2 累计已实际支付的工程价款 3 本周期已完成的工程价款 4 本周期完成的计日工金额 5 本周期应增加和扣减的变更金额 6 本周期应增加和扣减的索赔金额 7 本周期应抵扣的预付款 8 本周期应扣减的质保金 9 本周期应增加或扣减的其他金额 10 本周期实际应支付的工程价款 复核意见：与实际施工情况不相符，修改意见见附件。与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。监理工程师 日 期 复核意见：你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价款为(大写)元，（小写 ），本期间应支付金额为（大写）元，（小写 ）。造价工程师 日 期 审核意见：不同意。同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。发包人（章）发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“”内作标识“”。2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份