学校学生健康状况登记表3252.pdf

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学生健康状况登记卡 单位：填报时间：姓 名 性别 班级 家庭住址 手机 假期行踪（何时去何地）开学前两周身体状况（体温、症状等 情况）日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 日期 健康状况 如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况 所接触的人员情况 姓名 与 本 人 关系 是否往返中高风险地区及接触史 健康状况 手机 家庭住址 家长签字 手机 班主任 审核 阶段长 审核 注：本单位教职工、学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该教职工、学生方可入校。