员工一人一档健康登记表21896.pdf

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精品文档.附件 1：员工一人一档健康登记表 员工健康情况登记表 企业名称：所属镇（街道、区）：编号：姓名 籍贯 身份证号码 居住地 离开深时间 返回深时间 联系电话 是否带家属 家属人员名单 返深行程情况 时间 出发地 经停地 交通工具及班次 本人健康状况 是否发热 直系亲属情况 是否有咳嗽症 同住人情况 返回前 14 天内有流行病学史（湖北旅游史、生活史、接触史）与湖北地区人员接触情况 与武汉等地区人员接触情况 是否与疑似或确诊病例等有密切接触 其他需说明情况 我已阅知并 保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。填表人（签名）：企业法人签字（盖章）：2020 年 月 日 2020 年 月 日（备注）：本表一式三份，员工返深前填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返深时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返深签字后并入一人。