希望工程助学金申请表39388.pdf

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希望工程助力脱贫攻坚行动助学金申请表 填表日期：年 月 日 广东省实施希望工程工作领导小组印制 姓 名 性 别 民 族 （照片）姓名汉语拼音 户口所在地 出生日期 身份证号码 监护人姓名 与本人关系 联系电话 家庭地址 邮政编码 申请理由(简述家庭状况）家庭致贫原因 孤儿 单亲 因病 因残 因伤 因学 因灾 无劳动力 因自然环境差 因交通条件落后 其它：受助学生银行账户资料 户名（学生本人）账(卡)号 开户行 银行 分行 支行 分理处（储蓄所）学校名称 班主任姓名 联系电话 学校地址 学制 年级 学 校 评 语（简要陈述学生思想品德、学习成绩、生活情况等）（学校公章）年 月 日 县扶贫 主管部门 确认盖章 确认申请人所在家庭是建档立卡户 (公 章)年 月 日 县(市)团委 确认盖章 (公 章)年 月 日