如何写医院委托书格式范文范本(3篇).docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑如何写医院委托书格式范文范本(3篇) 在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来我就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。 如何写医院委托书格式范文范本一 甲方 (受委托方)：绥棱县人民医院 乙方 (委 托 方)：绥棱县中医医院 二、 协议事项 1、 乙方自愿委托甲方对乙方送检样品进行检测，按协议每次送检时支付甲方检测费用。 2、 甲方负责按甲方所能够检测项目和方法范围内，对乙方要求检测的项目进行检测，并出具体检测报告。 二

2、、 甲方的权力和义务 1、负责按乙方要求或指定的检测方法检测乙方所送的样品，检测 结果仅对所送样品负责。 2、承诺在相应项目检测周期内完成检测工作，并向乙方客观准确 地出具检测报告，检测结果仅对所送样品负责。 3、如因仪器故障或因其他人力不可抗拒因素，导致未能按时出具 检测报告，应及时通知乙方，并尽可能采取补救措施。对于服务中的任何缺陷，甲方应为重新履行服务。如甲方不能按其保证重 新履行服务，乙方有权收回已付给甲方的该有缺陷的服务费用。 4、保证不向除乙方以外的任何单位或个人泄露乙方的检测结果、 及其他相关信息，除乙方同意将保密信息披露给市场，及法律要 求外。 三、 乙方的权力和义务 1、负责

3、向甲方送样，办理委托送检手续。 2、确定检测项目：t3、t4、tsh三项、尿微量蛋白、c反应蛋白(crp)、果糖胺(gsp)、血清c-肽(c-p)、葡萄糖耐药实验(ogtt)、血清叶酸(fol)、乙肝五项(定量)、抗精子抗体淋球菌dna、胸腹水常规、关节腔常规、脂肪酶(lps) 3、按协议规定的收费标准向甲方支付检测费用。 4、若乙方的产品与其规定不符，乙方要对因检测该样品而导致的实验室仪器和设备的直接损害承担全部责任。乙方应保证其送检样品，不得因检测产品的丢失或损害向甲方索赔。所有样品均被保留六个月或其它由该种样品特性决定的适当期限。在此期限后，样品应由甲方销毁。 5、乙方应当在送检周期完毕

4、后15天内领取检测报告或结果通知单。否则视为自动放弃领取报告或结果单，由甲方销毁。如对检测报告有异议，需在收到报告之日起15个工作日内以书面形式向甲方提出。如15天内未收到异议和缺陷通知，甲方将免除所有义务。 四、 检测项目及费用 1、检测项目按每份样品实际需检测的项目计算。 2、每个检测项目的费用按国家发改委财政文件有关规定执行。协议有效期内若国家发改委财政文件有修改，则按照修改后的文件执行。 五、 协议效力：本协议将从签署之日起生效，并在两年内客户支付 服务费用的义务下保持有效。任何一方在至少提前三十天书面通知另一方的前提下，可以在任何时间终止协议。若客户终止 次协议，甲方将完全的和绝对的

5、免除所有完成服务及提供分析报告的义务。本协议形成了双方的完整协议，取代双方的口头 约定、提案或陈述。其它法令、文件、习惯或惯例均不得被视 为是对本协议的修改或变更。 六、 不可抗力：任何一方如因超出其合理控制范围的事件而致未履 行协议，不视为违反协议。就本协议的目的而言，这些事件应包括，但不限于，超出双方控制范围的天灾、巨灾、相关法律 和法规的变更、火灾或其他“不可抗”的事件。 七、 所服从的法律以及法律费用：本协议应服从中华人民共和国相 关法律的规定并按中华人民共和国相关法律来解释。双方因本协议而导致的任何争议应共同协商解决，若无法在三个月内解 决争议，双方应将争议交由仲裁机构处理。在仲裁期

6、间，双方应继续履行除争议条款之外的其它条款。胜诉方应从违约方获 得法律费用和成本的合理补偿。 八、 甲、乙双方对上述内容确认无异议。未尽事宜，双方另行协商 解决。 九、 本协议加盖甲、乙双方公章，经法人(或法人授权委托人)签 名后生效。 甲方 乙方 (签章) (签章) 签名 签名 日期 年 月 日 日期 年 月 日 如何写医院委托书格式范文范本二 兹患者_因_确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托_代为向贵院申办。 此致医院 受托人：_ 身份证号：_ 电话：_ 委托人：_ 身份证号：_ 电话：_ _年_月_日 如何写医院委托书格式范文范本三 甲方：_ 乙方：_ 为推进公立医院深化改革和发展，

7、实现所有权与管理权分离的经营模式，实行多渠道办医，逐步满足不同层次的医疗保健、康复服务需求，更好更完善地为百姓提供服务，双方本着互惠互利的原则，经双方友好协商，达成如下协议，并共同信守。 一、经营方式 1、甲方将_妇幼保健医院全权委托给乙方经营管理并提供现有人员及部分设备。 2、乙方在国家规定的范围内进行自主经营，实行独立核算，自负盈亏，并承担经营期间的一切经营风险和相应的法律责任。 3、乙方自上缴一季度托管费用之日起即自动拥有医院的管理、经营、人事、财务权等。 二、组织机构 1、甲方委派的医院院长为医院的法人代表，书记、工会主席协助乙方管理日常工作。日常工作的招待费、办公费等由乙方承担。 2

8、、医院行政印章由甲方统一管理，其它印鉴由乙方管理，甲乙双方不得使用印鉴借款、贷款，否则造成的后果由责任方自负。 三、经营期限及费用标准 本合同自_至_止。费用交纳以人民币为货币单位，每季度_元，以现金方式缴付甲方财务部。 四、双方的权力和义务 、甲方 1、甲方对乙方托管前的所有债权、债务及医疗纠纷、法律等负全责。 2、甲方有义务协助乙方处理当地相关部门的关系、办理有关行政部门的相关手续，费用由 3、甲方有义务办理广告宣传审批手续，费用由乙方承担。 4、合同期内，甲方不得重复或另行与第三方利用医院的名义开展相关的任何业务。 、乙方 1、乙方保证所投入资金以及本身机构的合法性，并保证医院有足够的周

9、转资金。 2、乙方承诺在合同期内对高淳县妇幼保健医院的投入主要用于医院的日常经营费用、周转及医疗仪器设备的投入。 3、乙方不得用医院的名誉对外开展与其经营无关的任何业务。 4、乙方全权负责医院的经营、财务、人事、后勤等日常管理。 5、医院若发生医疗纠纷、医疗事故，甲方有义务出面调解，并应积极配合乙方。合同终止后，合同期内发生的一切经济责任、法律责任仍由乙方承担。 6、乙方必须保证医院的经营统一管理，不得转包、变相转包。 7、乙方以投入资产作为医疗事故风险抵押，合同期内未经甲方同意，不得擅自转移投入资产。 五、医院经营管理及监督 1、医院必须认真执行国家的法律法规; 2、医院工作人员必须严格执行

10、医疗制度及诊疗常规; 3、医院所需的药品管理应严格执行中华人民共和国药品管理法规，所造成的后果由乙方全权负责; 4、医院新的诊疗技术准入必须符合上级主管部门的规定或报经审批; 5、医院必须执行医疗收费标准并实行收费清单制。 六、违约责任 1、甲、乙双方应履行本合同约定的各项条款，如一方违约，违约方应向对方支付由此造成的一切经济损失。 2、合同期满后，合同则自动终止。如高淳县妇幼保健医院继续实行委托经营重新签约时，在 3、乙方如不按时缴纳费用，每拖延一天按应缴费用总额的万分之五向甲方支付滞纳金，超过十五天不缴，甲方可单方解除合同，同时保留向乙方追偿的权力。 七、其它约定 1、本合同未尽事宜，按中华人民共和国民法典及国家有关医疗卫生方面的法律、法规执行。 2、合同期内，经合同双方共同协商做出补充规定的，补充规定与本合同具有同等的法律效力。 3、合同期内，如遇不可抗力因素致使合同不能履行时，合同自行终止，双方互不承担责任。 4、合同履行中如合同双方发生纠纷，应协商解决，协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。 八、本合同一式六份，双方各执三份 九、本合同经双方签字盖章后生效 甲方：_乙方：_ 法定代表人：_法定代表人：_ _年_月_日_年_月_日 第 8 页 共 8 页