医保专项检查及基金运行情况约谈提纲范文(精选15篇).docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑医保专项检查及基金运行情况约谈提纲范文(精选15篇)医保专项检查及基金运行情况约谈提纲1 一、高度重视，精心组织 (一)高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。 (二)成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。 (三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导两机构一账户单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。 二、工作开展情况 1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度

2、和基金审核是否健全，是否存在监守自盗、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。 2、组织定点医疗机构对照市基本医疗保险基金检查问题指南认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。 3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。 三、下一步工作 将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲2 根据州医疗保障局X的通知文件精神，

3、充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。 结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了X年县医疗保障基金专项治理工作方案。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展X年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下： 内控建设：（X）、设置内控机构和人员。X年调整设置了内控机构，以X局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。 （X）、建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运

4、行。 （X）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。 （二）稽核检查：（X）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了县定点医药机构稽核检查工作方案完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照县定点医药机构稽核检查工

5、作方案及医疗保障基金专项治理的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。 （X）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在X年X年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县X家定点医疗机构、X家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。 （X）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。X年定点医药机构违规上缴金额X.X万元。X年定点医药机构违规上缴金额X.X万元，年度考核违约金缴纳X.X万元。 （X）、违规处理是否按规定完结。按照州定点医疗机构服务协议

6、相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在省异地医疗保险智能监控平台进行登记，按照相关规定处理完结。 （三）内审监督：（X）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。 （X）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据中华人民共和国审计条例、审计关于内部审计工作的规定以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。 （四）医保待遇：（X）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷

7、。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。 （X）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员

8、对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。 （五）履约检查：（X）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。X年以来，对县内X家定点医疗机构以全覆盖方式进行了检查，履约检查率X%。 （X）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。X年以来，对县内X家定点医疗机构以全覆盖方式进行了检查（其中X家是X年新纳入定点零售药店），履约检查率

9、X%。 （六）参保登记：（X）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知要求。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲3 在昨日召开的全市医疗保障信用体系建设推进会上了解到，为进一步加强医保基金监管工作，全面落实医保各信用主体的相关管理办法，高质量完成国家医疗保障信用体系建设试点工作，即日起至12月底，我市在全市范围内开展针对不同医保信用主体的基金监管专项检查主题月活动。 此次专项检查对象是纳入我市医保信用管理范围的各类信用主体，包括定点医疗机构、执业医师、执业护士、参保人、定点零售药店、药师、药品（耗材）生产流通企业等。市医

10、保局相关部门负责人介绍。在此次专项检查主题月活动中，每一个月将突出一个信用主体作为监管重点，以点带面全面推进基金监管工作。5月至8月，将分别开展针对参保人、医师、护士、医疗机构的专项检查活动，9月至12月，根据其他信用主体文件出台情况另行确定。 根据工作部署，针对参保人员重点整治伪造医疗费票据等骗取医保基金的；故意将本人医保凭证出租给他人或定点医药机构骗取医保基金的；利用医保凭证或医保待遇倒买倒卖药品耗材，非法牟利；与定点医药机构合谋，将非医保基金支付范围费用或应有个人负担的医疗费用纳入医保基金结算；与定点医药机构合谋，利用医保个人账户套取现金等违法违规行为。针对医护人员将重点整治故意隐瞒或合

11、谋，将应由工伤保险基金支付或第三人负担的医疗费用转由医疗保险基金支付；提供虚假证明材料，骗取医保待遇资格；恶意借用、套用其他医师医保处方权限开具处方；利用参保人员医保待遇谋取不当利益等其他违法违规行为。针对定点医疗机构重点整治挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、组套检查、超药品目录限定支付范围用药、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。针对定点零售药店重点整治留存、盗用、冒用参保人员医保卡，诱导参保人员用医保卡购买化妆品、生活用品等，为参保人员提供虚假票据报销、套现和套取药品等违法违规行为。 对发现的违规行为，我们将坚持定期曝光与专项曝光相结合，选准

12、典型案例进行通报，同时强化与当地发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管等部门和单位联系，加快推进信用信息的互联互通，落实联合惩戒措施。该负责人表示。全市各级医疗保障部门将全面落实我市医疗保障信用体系建设相关文件要求，严格压实属地监管责任，对涉及违规记分的信用主体坚持零容忍，深挖每一个违规行为背后的行为主体责任，将信用管理与行政监管、协议管理密切结合，发挥信用体系建设对基金监管的引领作用。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲4 为进一步规范医疗生育保险基金的管理和使用，促进医疗保险政策的落实，维护广大参保人员的切身利益，确保医保基金的安全，促进医疗生育保险事业健康可持续发展，根据省市等相关文件精

13、神及我局关于加强医疗生育保险监管的有关要求，由市人社局牵头，在各区县人社局医保部门抽调了一批精兵强将并联合市物价部门组成了一支业务能力强、综合素质高的检查组队伍，对全市医疗保险基金的管理情况进行了一次专项检查。 10月16日上午，在此次专项检查动员大会上，人社局党组成员、副局长丁卫平强调：医保工作是党和政府的民心工程，搞好本次专项检查对保障广大参保群众的切身利益，维护党和政府形象具有重要的意义，各检查组务必充分认识本次检查的重要性，必须查细、查实、查到位，对于有问题的单位一定要限期整改，敦促整改落实到位。 本次医保专项检查从10月16日至20日为期五天，针对稽查、审核、财务等主要方面分三组对赫

14、山、资阳、桃江、南县等3区5县的医保协议医院及协议药店进行了随机抽检。在检查组认真、细致、深入的检查过程中，发现了被检单位医保管理工作中的亮点，同时也看到了存在的一些不足。对于工作成绩和亮点，检查组对其进行了表扬和宣传，对于工作中存在的不足和问题，对其进行了指正并敦促其限期整改。 此次全市医保专项检查，对于进一步提高和规范医保管理水平，完善基金运行长效监管机制，积极落实国家医保政策起到了十分积极的促进作用。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲5 为充分保证医疗保险定点医疗机构规范运行，涟水县医保局多措并举，采取稽核、协议、自查和约谈相结合的方法，增强两定机构的自律意识，积极推进医疗保险两定机构

15、约谈机制的确立。 该局积极采取帮促措施，建立约谈制度，邀请被稽核单位的有关负责人共同商议，以诚实守信的态度参与社会医疗保险运行。每月对于违规行为严重、造成较大数额医保基金流失的被稽核单位，及时约谈并提出整改要求。同时，约谈中，积极宣传医保政策法规和经办规定，主动了解约谈单位在参与医保运行过程中存在的现实困难，积极提出解决问题的办法。截至今年上半年，已约谈两定机构10批次。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲6 根据上级的部署要求，我们专门成立了专项治理领导小组，对七项基金进行了认真的自查，现将自查工作汇报如下： 一、高度重视，层层落实。社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的

16、切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。党中央、国务院高度重视社会保障体系建设和社保基金安全，这次社会保险基金 专项治理工作是中央根据当前社保基金管理形势作出的一项重要举措。我们各级领导高度重视社保基金专项治理工作，成立了专项治理领导小组，多次开会研究专项治理工作方案，要求各相关部门做好专项治理自查自纠工作，认真落实好各阶段的工作任务，确保整体联动。 二、基本情况 2023.*市参加企业养老保险职工63359人，全年收缴保险基金31586万元。为13618名离退休人员支付养老金、遗属补助金及丧葬费16891万元，支付率达100%，滚存结余20582万元;全市共有机关事业单位

17、参保职工13212人，参保率达100%，全年收缴保险基金8739万元。为6730名离退休人员及600名享受遗属补助人员支付养老金、遗属补助金及丧葬费17372万元，支付率达100%;全市有88560人参加职工医疗保险、有62460人参加生育保险、有83424人参加工伤保险，全年收缴三项基金9823万元，支付7303万元，分别滚存结余10963万元、421万元和1742万元;全市有57182人参加失业保险，征缴失业保险基金1956万元，支出失业保险金1042万元，滚存结余4441万元。 三、管理情况 (一)基金征缴情况 基金征缴中各经办机构依法审核社会保险费基数，如实征缴社会保险费，严格按规定入

18、帐。2023年4月，我们成立了社会保险费征缴中心，实行了各项保险费一票征缴，加大了征缴力度，逐步减少欠费。 (二)基金支付情况 社保基金支付中严格执行相关政策，自查中未发现擅自扩大使用范围;不按规定及时、足额支付社会保险待遇情况，以及贪污、截留、挤占、挪用和套取、骗取社会保险基金问题。工作中我们进一步完善内控制度，实行退管、财务、微机室之间的互相审核，加强牵制，有效堵塞漏洞。 (三)基金管理情况 一直以来，我们严格按规定开设银行帐户、划归资金和进行会计核算，收入户基金及时上缴财政专户。 2023年1月1日，我局成立了基金监督财务科，成员3人，配备电脑3台，从根本上保证了基金监督工作的顺利开展，

19、进一步加强了对各项基金的监督管理。几年来，各级各部门对基金管理工作高度重视，层层检查，确保了各项基金的安全运营。 四、存在的问题 以前检查发现2023年2023年从企业养老金中列支离退休人员取暖费1440万元。本次治理发现2023年1月2023年底从企业养老金中列支离退休人员取暖费1021万元。共计2461万元。 五、整改情况 待威海市统一理顺调整。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲7 为有效解决全市医保基金超进度使用、住院次均费用居高不下、住院率全省排位靠前等突出问题，根据市医保局要求，8月23日，县医保局联合县纪委监委、县卫健局召开全县医保基金运行情况分析通报会，并对相关医院进行集体约谈

20、。县医保局班子成员、县纪委监委负责同志、县卫生健康局负责同志以及县医保局业务股全体干部、7家定点医疗机构主要负责人参加会议。 会上，县医保局局长盛丽燕通报了省市医保局飞行检查、专项检查情况以及1-7月全县医保基金运行情况分析，县卫健局负责同志宣读了张掖市卫生健康委员会关于进一步规范医疗服务行为严格执行医疗保障政策法规的通知。县纪委监委负责同志针对省市县通报中存在的问题，对7家定点医疗机构的负责人进行集体约谈，要求全县定点医药机构要提高政治站位，充分认清形势;坚持问题导向，狠抓整改落实;严明纪律要求，规范医疗行为;严格责任追究，杜绝医疗乱象。会议还传达学习了市政府市长谢又生针对医保基金监管方面的

21、批示精神。约谈会上，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县仁济医院、县京通医院、新坝镇中心卫生院、宣化镇中心卫生院等7家定点医疗机构主要负责人认真剖析了本单位医保基金运行中存在的突出问题，纷纷表示要切实提高政治站位，认真反思工作中存在的问题，组织医务人员加强业务知识学习和业务技能培训，深刻领会习近平总书记对两不愁、三保障做出的重要批示和指示精神，切实强化工作措施，不断完善内控机制，严格规范诊疗行为，真正把老百姓的救命钱管理好、使用好。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲8 在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，

22、认真履行_市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，_年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对_年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下： 一、提高对医疗保险工作重要性的认识 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作

23、大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。 二、从制度入手加强医疗保险工作管理 为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文

24、书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。 三、从实践出发做实医疗保险工作管理 医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象， 四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因： 1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。 2、在病人就诊的过程中，

25、有对医保的流程未完全掌握的现象。 3、病历书写不够及时全面 4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据 五下一步工作要点 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施： 1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。 2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。 3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强

26、参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲9 2023年12月13日下午，固原市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组针对前期专项行动和回头看检查与抽查情况，按照固原市基本医疗保险管理约谈制度，12月13日，固原市专项行动领导小组对市本级管理的15家协议医疗机构进行了集体约谈。固原市专项行动领导小组成员单位负责人分别对协议医疗机构进行了集体谈话，15家协议医疗机构负责人及医保科(办)负责人、专项行动领导小组成员参加了约谈会。 一是集中开展了警示教育。为进一步增强约谈效果，在集体约谈会议上，集中组织观看了中央电视台2023年11月14日焦点访谈栏目曝光的

27、沈阳2家医院骗取医保基金案件视频和银川广播电视网2023年11月22日报道的宁夏重拳打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动和回头看工作的视频。学习了国家、自治区和固原市开展打击欺诈骗取医疗保障专项行动有关文件、政策和进展情况。学习了沈阳市对欺诈骗取医疗保障基金的两家医疗机构案件处理进展情况。学习了自治区高级人民法院、人民检察院、人力资源和社会保障厅、公安厅关于加强社会保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的通知(宁人社发2023111号)文件有关内容。通报了固原市在打击欺诈骗取医保基金专项行动及回头看检查中发现的问题和处理决定。 二是严肃开展了集体约谈。会上专项行动领导小组成员单位负责人分别进行了严肃约谈

28、。固原市社保局分管领导指出，一要充分认识医保基金管理使用的严肃性，依法依规用好老百姓救命钱，心存敬畏。二要严禁办院、诊疗、管理等随意性，完善IC-10标准化、精准化管理，积极推进单病种付费改革顺利实施。三要正确认识总额付费改革的方向性、科学性，消除错误认识，适应医保政策变化，严格落实医保政策，遵守执行协议规定，加强内部管理，从管理中要效益、要出路。四要尽快适应医疗保障管理变化新要求。适应新成立的国家医疗保障局加强医保基金管理和加大打击各类欺诈骗取医保基金的新要求;适应智能审核、监控和人脸识别系统管理改革新要求;适应组建医疗集团管理的新要求;适应专项行动深入开展的新要求。固原市卫计局医政科负责人

29、指出，对于医疗机构存在的一人多岗、无证上岗、医务人员配置不合理、超审批床位加床、病历书写管理不规范等问题要引起高度重视，坚决予以纠正，严格按照卫生行政管理有关规定执行，牢固树立医疗安全意识，依法依规经营。固原市市场监督管理局药品医疗机械监管科负责人指出，各医疗机构在药品、医疗器械的管理上要精细化，严格按照要求开展自查自纠，对专项行动中涉及到医疗机构、药店在药品管理上查出的问题，要举一反三，堵塞漏洞，做到严查严防严使用。下一步将继续与各有关部门积极配合，深入开展专项行动，做好相关管理工作。 三是明确提出整改要求。会议对医疗机构下一步整改规范工作提出了明确要求:一要深化思想认识，提高政治站位。各医

30、疗机构要以本次约谈为契机，汲取教训，认真反思，举一反三，完善管理措施，注重源头治理，堵塞医疗漏洞，依法合规开展医疗服务行为，严格落实医保政策，确保医保基金安全，严防触碰基金红线、底线。二要严肃开展自查自纠，规范医疗服务行为。各医疗机构要以本次专项行动为契机，全面开展自查自纠活动，并针对所发现的问题严肃整改，于2023年12月底前向专项行动领导小组办公室(固原市社保局稽核与监控科)报送自查整改报告。三要加强医德医风教育，提高医务人员道德水平。各医疗机构要加大警示教育力度，严格落实医护人员医德考评制度，健全患者满意度调查制度，广泛开展民主评议行风活动。把加强医德医风教育，作为治理医保基金安全管理的

31、根源，从传统文化中汲取营养，树立良好的医德医风，获得更新更高发展的动力，适应医改新要求。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲10 医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强两机构一账户单位基金安全责任意识，把用好医疗保障基金落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下： 一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。 （二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。 (三)加强宣传，营造氛

32、围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导两机构一账户单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。 二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在监守自盗、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。 2、组织定点医疗机构对照市基本医疗保险基金检查问题指南认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。 3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。 三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深

33、推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。 医保基金专项治理自查自纠工作汇报2 根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局关于印发20xx年医疗保障基金专项治理工作方案的通知文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。 一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20xx年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医

34、疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。 （二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20xx年4月制定了县20xx年医疗保障基金专项治理工作方案，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。 （三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。 二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月启动仪式，

35、县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的人民战争。 （二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立 医保基金为人民，基金安全人人护的医保基金监管社会治理新理念。 （三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣

36、传、走村入户、智慧九寨医保微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。 三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是

37、县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离

38、休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。 四、强化监督检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。 二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药

39、店。 三是专家评审抓专业。为进一步推动三医联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20xx年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲11 2023年x月x日，医保局对我单位住院病历、医

40、保结算审查过程中，发现住院病例、住院结算中出现诊断与用药不符、未根据患者具体病情按需检查等问题。我单位领导高度，立查立改，对医保部门提出的问题进行分析改正。后对xx年x月至xx年x月之间病例进行自查。 发现具体问题如下： 1.xx、xx、xx、xx、xx、马xx等8人次在诊疗过程中使用丹参酮A，此药品限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天，诊断与用药不符的情况，共计药品金额x万元。 2.xx、xx、xx等19人次病例中出现检查项目与诊断不符的情况，均为腹部常规B超，共计金额x万元。 3.xx、xx、xx等12人次普通针刺计费超天数，共计金额x万元，上述共计金额x万元。 针对上述情况，整改措施如

41、下： 1.对多收费、错收费所产生的报销费用由单位承担交到医保局。 2.对不规范病例进行查漏补缺。 3.门诊及住院医师认真学习医保政策。 4.在后续工作中自我监察，杜绝此类现象再度发生。 在下一步工作中，我们将进一步完善病例书写、病例审查、及病例管理相关制度，加强工作督导和指导工作，把住院收治工作提高到一个新的水平。 医保专项检查及基金运行情况约谈提纲12 一、医保工作组织管理 有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。 制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白

42、自己的就医流程。 建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。 设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣传单2000余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询电话。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。 二、门诊就医管理 门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保

43、专用章，处方合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。 特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写特殊检查。特殊治疗申请单，经主管院长和医保科审批后方可施行。 三、住院管理 接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通

44、报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。 CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。 四、药品管理及合理收费 按照2023年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保

45、品种368种，基本满足基本医疗保险用药需求。 有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。 严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。 对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。 住院病历甲级率97%以上。 五、门诊慢性病管理 今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，

46、处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。 六、财务及计算机管理 按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。 计算机信息录入经保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。 七、基金管理 严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为。 医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。 八、工作中的不足 1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号； 2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；以上是我院20X