医学专题—急诊三级综合医院评审标准14106.docx

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1、等级医院自查汇报情况一、综合管理 本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源 4急诊科床位数抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：三级乙等1.2%，EICU不少于3张 应1.2%*600=7.2张急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0%应2%*600=14张抢救床位数（含EICU）：6 张EICU床位数： 0 张留观+急诊病房床位数： 12张是 否5卫技人员配备三级乙等：（1）床位卫技人员=11.15 以上（2）床位护理人员=10.6 以上（1）床位卫技人员=（2）床位护理人员=按照抢救床EICU床位数1.2%600=7.2张计，需配备护士7.22.5=18人；

2、12张急诊留观床位需配备护士120.4=4.8人；10张无主病床需配备护士100.4=4人；输液/注射室需配备护士5+1.5+1.5=8人；合计急诊科需配备护士34.8人，目前仅有护士共25人，缺编9.8人。是 否6重要部门护理人员配备病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1（1）病房护士：实际开放床位= ；示范病房护理人员比例=(2）ICU护士：实际开放床位=(3）手术室护士：实际开放手术床位=(4) 麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=是 否7主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)急诊科 （2A） （1A

3、） （2B） （1B） 检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C(1）急诊科 少（1A） 是 否（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标20紧急救援任务 (2)有突发公共卫生事件的应急预案（2）突发公共卫生事件的应急预案 (2)有 没有是 否（三）能力与效率 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标24年门急诊人次三级乙等 60万人次 目前夜间五官、眼、儿、皮均不挂急诊号致不达标评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次：急诊内外科41000 是 否29每门急诊人次平均收费水平每门急诊人

4、次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率： %是 否三、技术水平 本栏达标数: 达标率： %10急诊医学科病种1MODSMOF 10例是 否 是 否 2多发伤10例3急性冠脉综合症10例4脑卒中10例5急性消化道、呼吸道大出血9例6休克（感染性、出血性等）6例7急性呼吸衰竭（ARDS）3例8昏迷10例9急性中毒10例10心肺骤停10例操作技术1急诊内镜诊治技术（气管镜或喉、胃镜等）需与五官科喉镜共享是 否 2多发伤救治手术10例3超声评估及监测技术无4血液净化技术无5有创血流动力学监测技术2例6呼吸机使用技术10例7心脏临时起搏技术1

5、例8人工气道开放技术10例9.心肺复苏技术10例10基本抢救技术（洗胃、穿刺及置管技术）10例三类指标（评价指标） （三）完善急诊服务编号评审内容检查要点评价方法得分扣分理由该项得分9合理配置急诊人力资源，保证抢救能力(1) 急诊24小时开放实地检查及查看工作日志达标(2) 实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）实地检查、核对排班表及工作日志达标(3) 通讯、呼叫系统通畅现场呼叫，按指定时间到指定地点达标*(4) 遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施

6、不达标当群体发病大于16人时床位调配成问题10加强急诊分诊，及时救治急危重症患者(1) 急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅现场查看不达标抢救车道欠通畅(2) 设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度查看急诊分诊情况达标(3) 有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治查看分流患者措施及工作日志，重点检查晚上与节假日的分流登记资料ICU与部分专科晚上拒首急危重症病人致病人滞留 (4) 急诊优先，付费、检验、影像、取药等环节设置合理查看各环节急诊优先安排，改进措施达标11落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度 (1) 医务人员能熟知并执行首诊负责制度现场询问并查看处理患者流程达标(2)

7、 与120急救中心建立联动协调机制，承担院前急救任务的医疗机构，其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定查记录不达标无联动协调机制(3) 与基层医疗机构建立急诊转接服务机制查登记资料不达标无转接服务登记资料(4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救询问并检查相关资料达标*(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施部分达标质量评价12实施急诊分区救治(1) 分区设置急诊医疗区域和生命支持区域（急诊抢救室与重症监护室）现场检查不达标(2) 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果查看获取相应

8、检查结果的方法达标13建立重点病种的急诊服务流程与规范， “绿色通道”畅通*(1) 建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力达标(2) 建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道现场检查重点病种抢救程序达标(3) 紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制查制度及记录达标 (七)急诊管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分79急诊科布局、设备设施、人员配置合理（1）急诊科布局、设施设备符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求现场检查急诊布局合理性，设施、设备完

9、整性基 本达 标布局欠合理(2)吸引器、监护仪每床（抢救床+EICU）1台，三级医院呼吸机每床（抢救床+EICU）0.5台以上现场检查基 本达 标少呼吸机，心电监护仪，吸痰器、洗胃机、心电图机各一台(3) 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练的医护人员。固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士数的75% 查急诊医护人员的排班及人事档案，核查省行业岗位培训中心签发的上岗证不达标医生护士均有缺编，急诊医生固定率7/11=63.6%，医生固定数少于75%，查人事档案可知轮转医生轮转时间有小于6个月，*（4）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录查看培

10、训计划、实施方式、考核内容及改进措施基本达标(5)建立医院急诊急救领导小组，组织协调群体伤、群体中毒等重大突发事件的抢救查文件，模拟群体伤进行抢救达标80明确急诊抢救、服务工作流程(1) 有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责分工与服务时限要求查制度，询问医护人员达标*(2) 有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范查流程与规范，现场查看病人进入流程的情况达标(3) 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责查排班，现场核对达标(4) 医院各部门应提供“24小时七天”连贯不间断的急诊服务查工作日志，实地察看达标81急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员能够熟练正确使用 (1) 急救仪

11、器装备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准，处于随时可用完好状态现场检查药品及设施达标(2) 有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程查制度及登记不达标少制度(3) 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备现场抽查2人操作达标*(4) 医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录查操作规范，培训与考核记录达标*(5) 定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记录查制度、记录及改进措施整个医院急救体系应由医院做评价医务科负责82控制留观时间，收住入院实行急诊优先(1) 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间查留观病历及登记记录达标(2) 医疗管

12、理部门对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理与协调的职责查相关规定及处理记录医疗管理相应部门出具(3) 有急诊患者优先的制度与机制，保证急诊患者及时入院查制度及实施情况达标*(4) 定期与不定期评价急诊危重患者的流向情况，有改进的措施查制度、实施及改进措施不达标83规范急诊病历书写与质量控制(1) 按规定书写急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历、EICU及急诊病房住院病历各抽查2份现症及出院病历达标*(2) 有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价查考核记录达标84加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。(1) 成立科室急诊质量与安全工作小组，并有开展工作的记录

13、查看相关文件及工作记录达标(2) 医院对急诊有明确的质量与安全指标，重点为急诊高危患者比例（多发伤、外伤性颅脑损伤、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）、急诊抢救比例、急诊抢救死亡比例查看相关记录医务科出具*(3) 对急诊质量进行定期评价，有持续改进记录有计划、实施、评价、改进的记录达标（十二）传染病管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分110传染病科的设置及相关法律法规、规章制度知识的培训与实施(1) 设置感染性疾病科，有独立的肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独候诊区、挂号收费、常规检验、药房，或有防止交叉感染的措施查文件、科室设置

14、，现场查看(2) 医院感染科病房及门诊的通道和辅助设施设置应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求，应三区分界清楚现场查看(3)贯彻并严格执行传染病防治法、传染病疫情上报制度、消毒隔离制度查疾控检查资料*(4) 感染科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。制定并执行传染病诊疗常规查制度、操作规范，督查记录及整改措施(5) 加强传染病相关法律法规知识的培训查培训记录111有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报(1)专门部门和人员负责传染病疫情报告工作查资料并询问(2)有网络直报系统查询

15、网络系统(3)法定传染病报告率100%，及时率100%查疾控检查资料112传染病患者入出院管理(1)制定传染病患者的收治范围和出科标准查资料并抽查出院病历核查(2)对入住感染科的患者实行疾病分类评估，实行分诊分住现场查看113传染病知识的培训及技术准入(1) 对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训查培训资料并现场考核(2) “人工肝”人员持证上岗抽查医护人员上岗证114加强传染病质量监控管理与定期评价，促进持续改进(1) 设立传染病医疗质量和安全管理工作小组，并有开展工作的记录查文件、记录*(2)加强对感染科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录并持续改进查管理部门检查记录及改进工作措施(3) 制定意外感染事件的防范措施及应急处理预案查看资料内容总结