医学专题—社区获得性肺炎-药历23408.docx

《医学专题—社区获得性肺炎-药历23408.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—社区获得性肺炎-药历23408.docx（11页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、药 历 社区获得性肺炎建立日期： 2013 年9月15日 建立人： XXX 患者姓名：XX性 别：女年龄：50岁住院号：8113032入院时间：2013年9月12日出院时间：2013年10月14日籍 贯河南南阳市民族：汉职业：无联系方式 身高(cm)不详体重(kg)59kg体重指数(kg/m2)不详血 型不详血压（mmHg）130/80瘦体重（kg）不详主诉：咳嗽、咳痰、喘息3周。现病史：3周前出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样粘痰，胸闷、喘息、鼻塞、眼痛，无发热、盗汗，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，自服“头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明”等，上述症状无明显缓解，门诊以“急性喘息性支气管炎”收住入院。既

2、往疾病史：8年前因“宫外孕”行手术治疗。既往用药史：入院前外院应用头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明等，具体不详。家族史：家族中无类似者；过敏史：无。入院诊断：急性喘息性支气管炎。出院诊断：社区获得性肺炎。治疗原则：（1）一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等；（2）完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、胸片、血气、痰培养、肺功能测定等），明确诊断；（3）针对患者喘息严重，联合应用舒张支气管药物及糖皮质激素治疗：支气管扩张剂：首选速效2受体激动剂，也可使用抗胆碱能药物、茶碱类药物。抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等；（4）促进排痰：针对咳嗽、咳嗽症状给予止咳化痰及抗感染药物；（5）根据

3、病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。入院检查：血常规：中性细胞比率：82.60%，淋巴细胞比率：14%，CRP小于8mg/L，白细胞：13.21109/L；胸部CT平扫:左舌叶炎症。心电图正常；尿、粪常规未见异常；电解质正常；肝肾功能未见明显异常；支原体抗体、结明三项均阴性；动脉血气分析示低氧血症;肺常规通气功能示肺储备功能下降;NO呼出气测定值60。入院用药(2013-9-12)：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g ivgtt qd 布地奈德混悬液 1mg吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid 5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd 甲泼尼龙琥珀

4、酸钠针40mg5%葡糖糖注射液 100ml氨溴索针 60ml ivgtt qd 复方甲氧那明胶囊 2粒 tid 孟鲁斯特片 10mg po qn 初始治疗方案分析： 女性患者、50岁，以“咳嗽、咳痰、喘息3周”为主诉入院。因受凉出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样痰，伴胸闷、喘息，鼻塞、流涕、眼痛，查体：T36.2,P98次/分,R20次/分,BP120/70mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音；神清，喘息貌，无力型，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。结合血常规及胸部CT等检查结果，目前诊断为：社区获得性肺炎。1、 抗感染：根据2006社区获得性肺炎诊断和治疗指南不同人群C

5、AP患者初始经验性抗感染治疗的建议，青壮年、无基础疾病的，主要致病菌为肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆茵、肺炎衣原体等。该患者、50岁，无基础疾病，患病3周，院外应用青霉素及头孢类抗菌药物效果不佳，应将不典型病原体考虑在内，故初始经验性抗感染治疗选用肺组织穿透性较强的呼吸喹诺酮类抗菌药物（左氧氟沙星针），本人认为选药合理，也符合相关经验治疗原则；根据痰培养结果，必要时调整方案。2、 祛痰：患者咳嗽、咳黄色脓样粘痰，痰粘稠不易咳出，给予具有粘痰排除及溶解分泌物的氨溴索针；必要时可以给予机械振动辅助排痰。3、 平喘：患者入院时胸闷、喘息明显，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音，符合

6、喘息性支气管炎症状，类似于支气管哮喘，虽然它和喘息性支气管炎都表现有喘息症状，但它们是两种疾病。喘息性支气管炎是由于呼吸道感染引起支气管壁炎症，粘膜充血水肿，管壁肌肉有痉挛，使呼吸道相对狭窄而产生哮鸣音，也称哮喘性支气管炎。常表现有发热、咳嗽和哮喘，治疗以控制感染为主；而支气管哮喘发病是由于花粉、粉尘、虫螨等过敏而引起，表现以哮喘为主，常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。治疗原则为解除过敏原，控制哮喘发作。虽然两者是不同的疾病，但是在控制喘息症状的治疗上相似。患者测动脉血气示低氧血症，给予氧疗；NO呼出气测定值60，明显高

7、于正常值（20），提示气道炎症-气道高反应性，积极给予雾化治疗是有必要的。根据2008支气管哮喘防治指南，给予支气管扩张剂：抗胆碱能药物（吸入用复方异丙托溴铵溶液）、茶碱类药物（多索茶碱针）；抗炎药物：糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠针、布地奈德混悬液）、抗白三烯药物（孟鲁斯特片）等。目的是尽快缓解症状，待喘息症状得到控制后及时调整药物及剂量。该患者诊断为社区获得性肺炎，虽胸闷、喘息症状较重，但治疗应以抗感染为主，感染性疾病原则上不使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素的使用可降低机体免疫功能，长期应用可诱发感染或加重感染、扩散甚至危及生命，但在某些情况下，如严重感染导致休克、可以适当应用糖皮质激素辅助治

8、疗；某些细菌感染性疾病如重型肺炎等，在有效抗感染基础上可加用糖皮质激素辅助治疗。根据2011糖皮质激素类药物临床应用指导原则哮喘轻、中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙2040mg/d，57 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液24mg/d 治疗。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，本人认为，初始治疗全身糖皮质激的应用，容易掩盖感染指征，不易抗感染疗效的评价，必要时与有效抗菌药合用，局部吸入即可。若未能缓解喘息症状，再考虑给予静滴。抗感染治疗2-3天可予以疗效评价，根据细菌培养及药敏，必要

9、时调整方案。药 物 治 疗 日 志2013年9月12日盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g ivgtt qd （9.12-9.25）布地奈德混悬液 1mg吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid （9.12-9.17）5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd （9.12-9.17）甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg5%葡糖糖注射液 100ml氨溴索针 60ml ivgtt qd （9.12-10.06）孟鲁斯特片 10mg po qn （9.12-10.14）蜜炼川贝枇杷膏 30g po tid （9.12-10.14）用药依据：患者入院时咳嗽、咳痰，痰黏、不易咳出，

10、伴喘息，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮明音，未闻及湿罗音。给予抗炎平喘（甲泼尼龙琥珀酸针、孟鲁斯特片、布地奈德混悬液）、舒张支气管（多索茶碱针、吸入用复方异丙托溴铵溶液），给予沐舒坦能促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，使痰液黏度降低，易于咳出。患者血象高，结合胸部CT结果诊断为社区获得性肺炎，给予抗感染药物（左氧氟沙星针）。治疗2-3天评价疗效，可根据一般细菌及药敏结果，必要时调整治疗方案。患者诉季节性鼻塞、流涕，行鼻窦CT检查。用药监护：1、 告知患者吸入型糖皮质激素在口咽局部可能出现声音嘶哑、咽部不适等不良反应，吸药后应及时用清水含漱口咽部防止念珠菌定植、感染。2、 左氧氟

11、沙星针可能出现恶心、呕吐、腹泻、皮疹、瘙痒、注射部位发红、发痒等不适症状，尚可引起少见的光毒性反应（发生率0.1%），在用药期间避免过度阳光曝晒和人工紫外线。3、 茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量可根据患者病情变化选择最佳剂量和用药方法。必要时应监测血药浓度(如在增大使用剂量时，应注意监测血药浓度，20g/ml及以上浓度为中毒浓度)（我院未具备该条件）。4、 2013年9月勃林格殷格翰（中国）发出关于“盐酸氨溴索注射液与5%葡萄糖注射液不宜混合使用”致经销商/医院的沟通信，信中声明氨溴索（沐舒坦）与5%葡萄糖溶液混合，检查出一定数量的降解产物N-A873CL，其是由盐酸氨溴索与葡糖糖注射液

12、中普遍存在的微量甲醛发生反应后形成，毒理性评估结果尚未得出，药品说明书可能有待修改。而与生理盐水不会发生上述反应，临床应用上不需要做任何调整，继续按产品说明书使用。5、 孟鲁斯特是一种选择性白三烯受体拮抗剂。该患者主要用于喘息及季节性过敏性鼻炎以减轻症状，也可减少对激素的依赖。严重肝脏疾病患者(国外资料)慎用，因此用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查。2013年9月15日沙美特罗替卡松粉吸入剂 250ug bid （9.14-10.14）复查血常规：中性细胞比率：54.40%，淋巴细胞比率：39.90%，白细胞：10.17109/L；痰培养结果：正常细菌生长。鼻窦CT示：左侧上额窦粘膜下囊肿

13、；查肝、肾功能正常；患者入院治疗3天来，胸闷、喘息症状减轻，咳嗽、咳痰改善，仍有黄色脓样黏痰。双肺仍可闻及呼气相哮明音，未闻及湿罗音。从临床表现看，患者症状减轻，复查血象，中性比、淋巴比好转正常，白细胞也在好转。说明治疗有效，抗菌药物选择合理。患者鼻塞、流涕行鼻窦CT示左侧上额窦粘膜下囊肿，请耳鼻喉科专家会诊建议专科手术治疗。1、 介于糖皮质激素诸多可能的不良反应如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，尽管在短期治疗时很少出现，但仍应仔细随访。用药期间定期复查电解质、监测血压、血糖，心电监护等。本人认为，中年女性，无基础疾病，甲泼尼龙琥珀

14、酸针全身治疗3天，患者胸闷、喘息症状得到控制，应减量或停用。初始治疗后应对病情和诊断进行评价，有效治疗反应首先表现为患者整体精神状态改善, 呼吸道症状有改善, 白细胞恢复，胸部CT病灶吸收一般出现较迟，可1周后复查。凡症状明显改善, 不一定考虑痰病原学检查结果如何, 仍可维持原有治疗。2、 规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，可有效降低气道炎症。此类吸入用糖皮质激素局部抗炎作用强，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；患者未曾使用过该药装置，药师教育患者正确使用该吸入剂。2013年9月17日5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd （9.17-10.6）患

15、者今日仍有咳嗽、咳痰，为黄黏痰，胸闷喘息较前明显好转，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及湿罗音。今日停止雾化及甲泼尼龙琥珀酸针静滴，继续抗感染、止咳及多索茶碱针舒张支气管治疗。已完善术前检查，患者拒绝手术。痰培养结果仍为正常细菌生长。2013年9月23日美敏伪麻溶液 10ml tid 布地奈德混悬液 1mg吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml 压缩雾化bid （9.23-9.25） 患者因昨日外出受凉，出现鼻塞，打喷嚏、流清涕，咳嗽稍加重，咳痰，痰不易咳嗽，伴喘息，咽痒。双肺呼吸音粗，可闻及吸气哮鸣音，未闻及湿罗音。考虑上呼吸道感染加重，给予美敏伪麻溶液控制症状，痰不易咳出，给予振动排痰机排痰。为缓解

16、喘息症状，并再次给予布地奈德联合异丙托溴铵吸入治疗。1、美敏伪麻可能引起嗜睡、头晕、头痛、心悸、兴奋、恶心等。嘱患者服药期间禁止自驾。2013年9月26日5%葡糖糖注射液 100ml氨溴索针 60ml ivgtt qd （9.12-10.06） 0.9%氯化钠针 10ml 氨溴索针 30mg 压缩雾化吸入 qd （9.24-9.29）复查血常规：中性细胞比率：78.6%，淋巴细胞比率：10%，CRP小于8mg/L，白细胞：9.33109/L；嗜酸性粒细胞0.68109/L。患者痰不易咳出，咳嗽剧烈时感胸闷、喘息，咳出后好转，可闻及少量呼气相哮鸣音，未闻及湿罗音。患者痰黏、咳痰困难，加氨溴索雾化

17、吸入、机械深度排痰治疗，继续平喘、止咳等治疗，今停用抗菌药物。根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南对于非典型病原体, 如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14天，左氧氟沙星已应用14天今停药。1、 由于病原学检查为阴性，抗感染治疗主要以临床经验为主，抗菌药物的选择应覆盖可能的病原体。该患者院外曾用头孢类及青霉素类抗生素效果不佳，考虑非典型肺炎可能，选择呼吸喹诺酮类抗菌药物是比较合理的。2、 氨溴索静脉滴注联合雾化吸入是否属于重复用药或过度治疗？雾化吸入直接作用于呼吸道，增加支气管道腺体分泌，促进粘痰溶解，显著降低痰粘度，增强支气管粘膜纤毛运动，使患者痰液稀释，便于痰液排出。在中国临床医护

18、月刊氨溴索静滴于雾化吸入对祛痰作用之比较与临床合理用药氨溴索静脉注射联合雾化吸入辅助治疗呼吸相关性肺炎的疗效观察等文章中提议，氨溴索针价格低廉、不良反应少，可通过雾化与静滴的方法达到有效祛痰作用，有良好的应用前景，值得临床推广使用。2013年9月27日 硫酸依替米星氯化钠注射液 0.2g ivgtt qd (9.27-10.03)5%葡糖糖注射液 250ml喜炎平注射液 0.2g ivgtt qd (9.27-10.03）酚麻美敏片 1片 po tid (9.27-10.06） 蓝芩口服液 10 po tid患者昨日受凉后，出现发热，最高体温38.1，伴头痛，躯干疼痛，鼻塞、喷嚏加重，咳嗽、咳

19、痰、喘息变化不大。查体：T37.8,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻呼气相及哮鸣音及湿罗音。患者入院14天，咳嗽、咳痰，病情反复，发热、肺部哮鸣音及湿罗音，考虑院内获得性感染以革兰阴性菌为主，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌等，根据抗菌药物临床应用指导原则选择广谱抗生素氨基糖甙类（依替米星针）。应用喜炎平清热解表，抗炎、抗病毒对症治疗。在物理降温效果不佳的情况下给予尼美舒利退热。建议再次痰培养或送血培养，明确病原体；复查肺部CT，与入院时X线比较，有无新的炎性病变。患者拒绝口服美敏伪麻溶液，改

20、泰诺片。嘱患者住院期间不宜外出，主要保暖，多饮水。1、氨基糖甙类抗生素最主要的不良反应是耳、肾的毒副作用，主要表现为眩晕、耳鸣等。个别病例可见BUN，Cr或ALT，AST，ALP等肝、肾功能指标轻度升高。故用药期间，观察患者有无听力异常，定期检查肝肾功能。2、根据临床经验中药注射剂（喜炎平）具有较好的退热作用，患者出现发热，给予消热解毒对症治疗。不良反应可见皮肤风团、瘙痒、心慌、腹泻等。中药注射剂中成分复杂，不宜与抗生素或其他药物混合同瓶输注，应用该药前后应冲管。2013年9月29日5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd （9.29-10.02）甲泼尼龙琥珀酸钠针4

21、0mg庆大霉素注射液 8万u地塞米松注射液 5mg 压缩雾化吸入 qd （9.29-10.03） 患者咳嗽剧烈，咽痛，吞咽时明显，无明显喘息，体温正常，鼻塞、喷嚏症状减轻，双肺可闻及少量湿罗音。加用激素及局部雾化抗炎改善症状。患者近两日体温保持正常，提示抗生素选择合理、有效。2013年10月3日5%葡糖糖注射液 250ml多索茶碱针 0.2g ivgtt qd （10.03-10.06）甲泼尼龙琥珀酸钠针20mg5%葡糖糖注射液 100ml哌拉西林舒巴坦钠针 4.5g ivgtt qd (10.03-10.06） 患者仍咳嗽、痰黏，感胸闷、喘息、乏力，鼻塞，流脓涕，无发热，双肺呼吸音粗，右肺可

22、闻及较多湿罗音，双侧可闻及呼吸相哮鸣音。患者再次感染后治疗效果差，故将抗菌药物升级，住院期间感染考虑革兰氏阴性杆菌为主，且可能为耐药菌株，选择哌拉西林舒巴坦针，复查胸部CT了解有无肺炎面积扩大可能。甲强龙剂量减半。2013年10月6日10.04 胸部CT扫描结果示未见异常，吸收良好。复查血常规：中性细胞比率：47.8%，淋巴细胞比率：42.9%，CRP小于8mg/L，白细胞：5.85109/L；患者咳嗽、咳痰减轻，无胸闷、喘息，体温正常，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，未闻及哮鸣音。今停止抗感染、止咳、平喘药物治疗。2013年10月14日左氧氟沙星胶囊 0.4g qd (10.12-10.14

23、）结合复查结果，抗菌药物降阶梯治疗，改口服左氧氟沙星胶囊巩固治疗。 值得商榷的是静脉药转为口服药的时机，及抗菌药物应用疗程问题。该患者入院期间静脉应用抗菌药物25d，在院观察及出院序贯口服抗菌药物5d。在IDSA/ATS 2007年的CAP指南中，调查了非重症患者随机给予单独口服或静脉抗感染药物治疗，体温正常72h后开始转换治疗方式;而在重症患者中，接受静脉抗感染药物治疗向口服转换的时间随机分为治疗后2d或完成10d静脉的疗程。结果在非重症患者中，症状缓解所需的时间在两种治疗方式上很相似;在重症患者中，短期内转为口服用药的患者与经过延长静脉治疗时间的患者相比，临床治疗的失败率和症状缓解的时间没

24、有明显差异。而短期内转为口服用药的患者，住院时间更短(6d对10d)，说明在条件允许的情况下尽早由静脉用抗菌药物序贯为口服用药对患者是有益的。本例患者由静脉用药序贯为口服用药的时间间隔偏长。复查肺功能：较前好转；一氧化氮呼出气测定15。患者偶咳嗽、无咳痰，无胸闷、喘息，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及量湿罗音。症状好转，体征稳定，今日出院。药 物 治 疗 总 结一、治疗过程总结女性患者、50岁，以“咳嗽、咳痰、喘息3周”为主诉入院。因受凉出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样痰，伴胸闷、喘息，鼻塞、流涕、眼痛，查体：T36.2,P98次/分,R20次/分,BP120/70mmHg，心率98次/分，P2=A2

25、，律齐，无杂音；神清，喘息貌，无力型，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音。结合血常规及胸部CT等检查结果，血常规：中性细胞比率：82.60%，淋巴细胞比率：14%，CRP小于8mg/L，白细胞：13.21109/L；胸部CT平扫:左舌叶炎症。诊断为：社区获得性肺炎。入院后给予“左氧氟沙星针”抗感染。给予支气管扩张剂：抗胆碱能药物（吸入用复方异丙托溴铵溶液）、茶碱类药物（多索茶碱针），抗炎药物：糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠针、布地奈德混悬液）、抗白三烯药物（孟鲁斯特片）等对症综合治疗。入院后完善相关检查，左氧氟沙星抗感染治疗14天，复查血常规：中性细胞比率：78.6%，淋巴细胞比率

26、：10%，CRP小于8mg/L，白细胞：9.33109/L，白细胞好转。患者症状咳嗽、咳痰减轻，胸闷、喘息改善。患者因外出受凉，出现发热，体温38.1，伴头痛，躯干疼痛，鼻塞、喷嚏加重，咳嗽加重。咽充血，双肺呼吸音粗，可闻呼气相及哮鸣音及湿罗音，考虑院内获得性感染以革兰阴性菌为主，选择依替米星抗感染治疗，抗感染治疗6天，患者症状未见改善，右肺可闻及较多湿罗音，双侧可闻及呼吸相哮鸣音。患者再次感染后治疗效果差，住院期间感染考虑革兰氏阴性杆菌为主，且考虑耐药菌株，故将抗菌药物升级，选择哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。复查胸部CT，炎症吸收良好，血常规正常，抗菌药物降阶梯改为口服左氧氟沙星片巩固治疗，停用

27、止咳、平喘药物。患者症状好转、体征稳定，办理出院，共住院32天。患者不听劝告，入院期间，外出受凉，2次引发感染加重，导致住院时间延长。二、药物治疗分析社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎，两者在病原学和药物选择上也有不同。典型肺炎通常又称为大叶性肺炎，而非典型肺炎一般用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎。由于病原学检查阳性率极低，治疗上以临床经验为主。在为患者经验性选择抗菌药物时需考虑到对非典型病原体的覆盖，入院后给予抗菌谱较广的呼吸奎若酮类抗菌药物，症状逐渐好转。我国CAP指南对于肺炎支原

28、体感染患者应用抗感染药物的疗程建议为1014d，故左氧氟沙星应用14d停药。本例患者抗感染药物应用疗程为28d，明显长于我国CAP指南的要求。临床医师认为本例患者入院时病情较重，合并有喘息性支气管炎，住院期间患者再次感染，发病前3周内曾用抗菌药物治疗，近期住院5 d，病房中耐药菌发生率高，出现发热，症状加重，将考虑院内获得性感染，为有效控制症状，及时更换抗菌药物，延长了抗感染药物静脉应用时间及抗感染疗程。该患者合并喘息性支气管炎，且气道反应高（NO测定值60），但不符合支气管哮喘的诊断标准，在激素的应用方面，应根据患者病情变化调整。这提示临床药师在判断患者用药的合理性时，除了依据临床指南外，还

29、需结合临床实际。 一旦考虑为HAP疑似病例，应即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检；然后，根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性监测资料，开始抗菌药物经验治疗；第2、3天，观察培养结果及患者治疗后的反应，根据疗效调整治疗方案。在4872 h内病情有所改善的患者，如培养阳性应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物，治疗57 d后再次评价。更换为依替米星后，48h体温得到控制，治疗有效。患者未积极配合治疗，拒绝血培养，再次痰培养仍为阴性。虽然体温正常，但咳嗽、咳痰症状未见明显好转，患者院内已经应用抗生素治疗20余日，住院期间感染考虑革兰氏阴性杆菌为主，且考虑耐药菌株，故给

30、予-内酰胺加酶抑制剂治疗，哌拉西林舒巴坦抗菌谱广，对多种耐药菌株均有良好疗效，患者后期痰量明显减少，咳嗽、咳痰、喘息症状好转，查体正常，说明抗感染治疗有效。对重症哮喘和COPD都主张持续联用吸入糖皮质激素及长效支气管舒张剂。 主要用药有：糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱、抗胆碱能药物、白三烯调节剂等。该患者住院期间联合应用了以上5类药物控制病情。糖皮质激素是目前最有效的抗变态反应炎症的药物。急性发作病情较重的哮喘一般使用半衰期较短的糖皮质激素。该患者入院时主要表现为喘息症状，给予甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg抗炎，喘息改善后停药。患者因受凉，再次喘息加重，继续应甲强龙40mg，患者病情减轻及时调整激

31、素剂量至20mg。该患者同时联合应用了高效局部抗炎作用的糖皮质激素（布地奈德混悬液1mg）及抗胆碱能药物（吸入复方异丙托溴铵溶液2.5ml），两者联合具有协同作用。异丙托溴铵可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。该药吸入治疗虽起效较慢，但作用较持久，长期给药尚未发现耐药性，如与吸入型糖皮质激素合用，则可提高其临床效果；白三烯调节剂-孟鲁司特，疗效明显。孟鲁司特能拮抗白三烯受体，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。因而减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作用效果不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。孟鲁司

32、特一般作为联合治疗中的一种，可减少激素的剂量，提高激素疗效。茶碱类药物：茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。该患者应用多索茶碱针（0.2g），多索茶碱松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10-15倍，并具有茶碱没有的镇咳作用，多索茶碱无腺苷受体阻断作用，故与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外的不良反应。现发现血浆茶碱浓度尚未达到扩张支气管所需要的水平时就可以出现显著的抗哮喘作用，因此推荐治疗哮喘的血浆茶碱浓度设置在510mg/L，而不在1020

33、mg/L，由此可明显减少其副作用。近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。沙美特罗替卡松粉吸入剂（250ug）抗炎平喘，此类吸入用糖皮质激素局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少。起效慢，作用时间长，可有效预防喘息，应按时规律用药，每次1吸，每日2次。纵观患者用药方案，该患者在抗感染用药的基础上，联合应用了多种支气管舒张药物（沙美特罗、布地奈德、异丙托溴铵、多索茶碱、孟鲁司特、复方甲氧那明），多种不同类型不同途径的支气管舒张药物联合具有协同作用，可获得更大的支气管舒张效应。在糖皮质激素应用方面，静滴抗炎作用较强的甲强龙，同时口服孟鲁司特片并给予布地

34、奈德联合异丙托溴铵吸入治疗，患者病情缓解后停止静滴。在患者病情稳定后给予长期应用沙美特罗替卡松粉吸入剂，有效降低气道炎症，改善生活质量，激素的应用基本合理。只是在该患者停用静脉激素后喘息症状反复时，再次给予静脉用甲强龙有所不妥，药师认为应首先加大吸入激素的剂量，无效后再考虑应用全身糖皮质激素，更为经济合理。三药学监护点：1.异丙托溴铵：作为抗胆碱药物，可有轻微的全身性抗胆碱能作用，常见有口干、视力调节障碍和心动过速等。雾化时需嘱患者避免进入眼内，否则可能出现瞳孔散大、视物模糊等症状，需应用缩瞳药治疗。还可能出现尿潴留、肌肉震颤、咳嗽、头晕等不良反应。2.茶碱类药物：低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节

35、作用，该患者同时应用了茶碱缓释片及多索茶碱注射液，由于茶碱“治疗窗”狭窄，易引起心律失常，血压下降等不良反应，所以应对茶碱血浓度进行监测，达到安全、个体化给药目的。3.激素类药物：该患者应用了全身糖皮质激素药物甲强龙及吸入用药物布地奈德。对于哮喘的急性发作和严重发作，应及时给予静脉用糖皮质激素类药物，一般症状好转后可在短期（35天）内停药。全身激素用药可有水钠潴留、高血糖、高血脂等副作用。故应以短期使用为佳，一旦症状改善及时停药。布地奈德雾化吸入给药后应以清水漱口，防止真菌感染。对喉部有轻微刺激，可能有支气管痉挛、血管神经性水肿等过敏反应。4.中药注射剂：喜炎平主要成份是穿心莲内酯总酯磺化物，

36、具有抗病毒、抗菌、解热消炎、祛痰镇咳增强机体免疫等作用，用于消热解毒，止咳止痢。中药注射剂不宜与其他药物混合使用，应用前冲管。5饮食指导：注意饮食不宜过酸过咸，少食辛辣肥甘之物，忌食生冷及鱼虾等食物。6.用药教育：患者出院带药为沙美特罗替卡松粉，药师教育患者正确使用该吸入剂，总结为：打开、推开、吸入、关闭。1：打开 一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全打开。2：推开 握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆，直至发出咔哒声，表示准纳器已做好吸药的准备。每次当滑动杆向后滑动时，使一个剂量药物备好以供吸入。在剂量指示窗口有相应显示。不要随意拨动滑动杆以免造成药物的浪费。3

37、：吸入 先尽量呼气。切记不要将气呼入准纳器中，将吸嘴放入口中。经口深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出；继续屏气约10秒钟，然后用鼻子缓缓地呼气。4：关闭 将拇指放在拇指柄上，尽量快地向后拉。发出咔哒声表明关闭。滑动杆自动返回原有位置，并复位。准纳器上部的剂量指示窗口显示剩余药量。当计数窗口数目（5-0）显示为红色，警告剩余剂量已不多。如果需要吸入2吸药物，必须关上准纳器后，重复步骤1-4。药师叮嘱患者吸完后必须用清水漱口，去除上咽部残留的药物，以防口腔真菌感染。建议进行深咽部漱口3次，再喝下3口水。注意保持准纳器干燥；不用的时候，保持关闭状态；不要对着准纳器呼气；只有在准备吸入药物时才可推动滑动杆；不要超过推荐剂量。内容总结（1）药 历 社区获得性肺炎建立日期： 2013 年9月15日 建立人： XXX11