医学专题—溃疡性结肠炎内镜下16982.ppt

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1、溃疡性结肠炎内镜下溃疡性结肠炎内镜下诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)第一页，共四十页。溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）,病变以侵犯大肠病变以侵犯大肠（直肠（直肠(zhchng)(zhchng)和结肠）黏膜与黏膜下层为和结肠）黏膜与黏膜下层为主。我国溃疡性结肠炎多见于青、中年，主。我国溃疡性结肠炎多见于青、中年，以轻、中型病例为主。近年来的研究表明，以轻、中型病例为主。近年来的研究表明，本病的发病率呈明显上升趋势。本病的发病率呈明显上升趋势。第二页，共四十页。内镜检查内镜检查(jinch)(jinch)是本病的首选的诊断方法是本病的首

2、选的诊断方法之一，但由于内镜下观察到的黏膜改变之一，但由于内镜下观察到的黏膜改变有时缺乏特异性，往往因与其他结肠炎有时缺乏特异性，往往因与其他结肠炎性病变有多种表现上的交叉和重叠而造性病变有多种表现上的交叉和重叠而造成诊断困难，而延误治疗时间。因此，成诊断困难，而延误治疗时间。因此，本讲想通过对内镜下一些图片的复习，本讲想通过对内镜下一些图片的复习，加深对本病的认识和提高确诊率。加深对本病的认识和提高确诊率。第三页，共四十页。一、一、结肠镜检查对溃疡性结肠炎的意义和结肠镜检查对溃疡性结肠炎的意义和时机时机1、意义：（、意义：（1）判断是否溃疡性结肠炎；）判断是否溃疡性结肠炎；（2）明确病变累及

3、范围；（）明确病变累及范围；（3）进行病）进行病理组织学检查；（理组织学检查；（4）摘除较大）摘除较大(jiod)(jiod)的假的假性息肉；（性息肉；（5）发现早期癌变；（）发现早期癌变；（6）治疗）治疗随访。随访。第四页，共四十页。2、时机：以下情况不能或暂缓结肠镜检、时机：以下情况不能或暂缓结肠镜检查查（1）急性期重症患者；（急性期重症患者；（2）已经发）已经发生严重并发症生严重并发症肠穿孔、腹膜炎、中毒肠穿孔、腹膜炎、中毒性巨结肠性巨结肠(jichng)(jichng)等；（等；（3）严重衰竭患者；）严重衰竭患者；（4）其他肠镜检查禁忌症，如精神病、）其他肠镜检查禁忌症，如精神病、严重

4、心肺疾病等严重心肺疾病等第五页，共四十页。二、溃疡性结肠炎的内镜典型表现二、溃疡性结肠炎的内镜典型表现1、病变多从直肠段开始，倒灌累及全结、病变多从直肠段开始，倒灌累及全结肠。肠。2、病变呈弥漫性改变、病变呈弥漫性改变(gibin)(gibin)，无组织间隔。，无组织间隔。3、肠壁黏膜多发性溃疡，周围充血水肿。、肠壁黏膜多发性溃疡，周围充血水肿。4、黏膜粗糙呈颗粒状，血管网模糊，、黏膜粗糙呈颗粒状，血管网模糊，质脆易出血，或附有脓性分泌物。质脆易出血，或附有脓性分泌物。5、可见假性息肉。、可见假性息肉。6、结肠袋往往变钝或消失。结肠袋往往变钝或消失。第六页，共四十页。大量黏液的排出大量黏液的排

5、出(pi ch)(pi ch)是溃结急性发作的一种早期征是溃结急性发作的一种早期征象象第七页，共四十页。第八页，共四十页。严重活动性溃结伴有大量自发性出血严重活动性溃结伴有大量自发性出血(ch xi)(ch xi)表面脓苔表面脓苔第九页，共四十页。第十页，共四十页。第十一页，共四十页。第十二页，共四十页。溃疡性直肠炎？第十三页，共四十页。缓解期缓解期：主要以黏膜：主要以黏膜(ninm)(ninm)萎缩和假性息肉萎缩和假性息肉为特征。为特征。根据假性息肉数目及密度分根据假性息肉数目及密度分萎缩性大肠型、萎缩性大肠型、假性息肉型和混合型。假性息肉型和混合型。萎缩性大肠型：黏膜呈萎缩性改变，无或萎缩

6、性大肠型：黏膜呈萎缩性改变，无或很少有假性息肉存在。很少有假性息肉存在。第十四页，共四十页。第十五页，共四十页。假性息肉型：假性息肉数目众多，分布密假性息肉型：假性息肉数目众多，分布密集，伴有黏膜萎缩性改变及皱襞消失。集，伴有黏膜萎缩性改变及皱襞消失。混合型：在萎缩混合型：在萎缩(wisu)(wisu)改变的基础上，有改变的基础上，有少量散在分布的假性息肉。少量散在分布的假性息肉。第十六页，共四十页。暴发性暴发性溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是最严重是最严重(ynzhng)(ynzhng)的一的一种类型。种类型。内镜表现：病变累及全结肠，肠腔扩大，内镜表现：病变累及全结肠，肠腔扩大，结肠袋和半月襞消

7、失，黏膜明显充血、结肠袋和半月襞消失，黏膜明显充血、糜烂、出血，脓血性渗出物覆盖，溃疡糜烂、出血，脓血性渗出物覆盖，溃疡相互融合汇集成片，甚至有大量黏膜剥相互融合汇集成片，甚至有大量黏膜剥离，形成假膜样结构。此时肠镜检查不离，形成假膜样结构。此时肠镜检查不能注气过多，操作不慎极易造成穿孔。能注气过多，操作不慎极易造成穿孔。第十七页，共四十页。第十八页，共四十页。三、三、内镜下的鉴别诊断内镜下的鉴别诊断1、感染因素引起的炎症、感染因素引起的炎症结肠感染，临床症状可以与溃疡性结肠结肠感染，临床症状可以与溃疡性结肠炎及为相似。内镜下改变也不易鉴别。炎及为相似。内镜下改变也不易鉴别。此时就需要我们详细

8、的病史了解此时就需要我们详细的病史了解(lioji)(lioji)，结合粪便的病原学检查来诊断。不要过结合粪便的病原学检查来诊断。不要过于自信，没结合病史，而下错误诊断。于自信，没结合病史，而下错误诊断。第十九页，共四十页。抗生素相关性结肠炎，可见到星罗棋抗生素相关性结肠炎，可见到星罗棋 布分布布分布(fnb)(fnb)的乳络样斑快的乳络样斑快第二十页，共四十页。伪膜性结肠炎第二十一页，共四十页。2、与动力学障碍有关的结肠炎、与动力学障碍有关的结肠炎较常见的有憩室相关性结肠炎和孤立性直较常见的有憩室相关性结肠炎和孤立性直肠溃疡综合征等。共同特征均受直结肠动肠溃疡综合征等。共同特征均受直结肠动力

9、学的影响，临床表现可以力学的影响，临床表现可以(ky)(ky)有排便不规有排便不规则、腹痛、出血等。急性憩室炎内镜特征则、腹痛、出血等。急性憩室炎内镜特征主要有由于过度痉挛所致的管腔明显狭窄，主要有由于过度痉挛所致的管腔明显狭窄，皱襞出现片状或弥漫性红斑皱襞出现片状或弥漫性红斑。第二十二页，共四十页。孤立性直肠溃疡综合征结肠镜检查典型表孤立性直肠溃疡综合征结肠镜检查典型表现为直肠见一白色基底的浅溃疡，周围为现为直肠见一白色基底的浅溃疡，周围为红斑状黏膜所包围红斑状黏膜所包围(bowi)(bowi)，大小，大小0.55cm不不等。溃疡可为单一或多发；大多数损害等。溃疡可为单一或多发；大多数损害位

10、于直肠前壁距齿状线位于直肠前壁距齿状线415cm，通常，通常可伴有直肠黏膜脱垂。可伴有直肠黏膜脱垂。第二十三页，共四十页。第二十四页，共四十页。第二十五页，共四十页。3、继发于血管灌注不足的结肠炎、继发于血管灌注不足的结肠炎缺血性结肠炎多见于老年人和有血管性缺血性结肠炎多见于老年人和有血管性损害损害(snhi)(snhi)疾病（如疾病（如SLE等）的患者。其结等）的患者。其结肠镜检查常可见黏膜充血、水肿，血管肠镜检查常可见黏膜充血、水肿，血管纹理模糊，点片状红斑及糜烂。纵行溃纹理模糊，点片状红斑及糜烂。纵行溃疡或不规则形溃疡，呈节段性、片状分疡或不规则形溃疡，呈节段性、片状分布，病变黏膜与周围

11、正常黏膜界线分明。布，病变黏膜与周围正常黏膜界线分明。内镜检查时间较晚，可见黏膜结节状隆内镜检查时间较晚，可见黏膜结节状隆起，即所谓起，即所谓“假瘤征假瘤征”。第二十六页，共四十页。局部(jb)(jb)缺血性损伤的急性期第二十七页，共四十页。局部缺血损伤(snshng)(snshng)早期第二十八页，共四十页。4、治疗与介入措施治疗与介入措施(cush)(cush)所致的结肠炎所致的结肠炎这些结肠炎内镜下有时可类似溃结或克罗这些结肠炎内镜下有时可类似溃结或克罗恩病的表现，造成混淆。如放射性结肠炎恩病的表现，造成混淆。如放射性结肠炎结肠镜检查可见黏膜颗粒感，质脆，以及结肠镜检查可见黏膜颗粒感，质

12、脆，以及广泛的毛细血管扩张。广泛的毛细血管扩张。10%的患者可发生的患者可发生散在的溃疡，溃疡多发生在距肛缘散在的溃疡，溃疡多发生在距肛缘5cm的的直肠前壁上。应注意病史的了解。直肠前壁上。应注意病史的了解。第二十九页，共四十页。慢性(mn xng)(mn xng)放射性直肠炎第三十页，共四十页。5、不典型结肠炎、不典型结肠炎胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎是两胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎是两种不典型形式的炎症性肠病，不常见。种不典型形式的炎症性肠病，不常见。一般表现为非血性的水样腹泻，结肠镜一般表现为非血性的水样腹泻，结肠镜下黏膜可无明显异常，但有时下黏膜可无明显异常，但有时(yush)(y

13、ush)可类可类似于溃结表现，诊断取决于黏膜活检出似于溃结表现，诊断取决于黏膜活检出现特异性组织病理学改变。现特异性组织病理学改变。第三十一页，共四十页。四、溃疡性结肠炎与结直肠恶性肿瘤四、溃疡性结肠炎与结直肠恶性肿瘤1、发生率：总体而言，大约、发生率：总体而言，大约3%的溃疡的溃疡性结肠炎发生癌变，较正常高性结肠炎发生癌变，较正常高35倍。有倍。有报道其癌变危险性逐年报道其癌变危险性逐年(zhnin)(zhnin)递增递增1%2%，国内报道稍低些。，国内报道稍低些。第三十二页，共四十页。2、影响、影响(yngxing)(yngxing)因素因素溃结发生癌变与结肠溃结发生癌变与结肠炎累及的范围

14、、炎症活动情况、患病病炎累及的范围、炎症活动情况、患病病程、初发年龄、是否合并原发性硬化性程、初发年龄、是否合并原发性硬化性胆管炎及结肠癌家族史等密切相关。胆管炎及结肠癌家族史等密切相关。第三十三页，共四十页。3、内镜监测、内镜监测目的是希望能在患者发生癌目的是希望能在患者发生癌变之前检测出不典型增生，从而可进行与变之前检测出不典型增生，从而可进行与检查结果相关的治疗。不典型增生是目前检查结果相关的治疗。不典型增生是目前通用通用(tngyng)(tngyng)的的“金标准金标准”，因为组织学上确，因为组织学上确定为不典型增生者定为不典型增生者50%可同时合并有结可同时合并有结肠癌。肠癌。第三十

15、四页，共四十页。有学者提出监测方案：活检阴性（无不有学者提出监测方案：活检阴性（无不典型增生）典型增生）定期随访（定期随访（2年），不确年），不确定定短期随访（短期随访（6个月个月1年），轻度年），轻度不典型增生不典型增生短期随访（短期随访（36个月），个月），如伴有可疑肉眼病变，应考虑结肠切除。如伴有可疑肉眼病变，应考虑结肠切除。重度不典型增生重度不典型增生考虑结肠切除。对具考虑结肠切除。对具有有(jyu)(jyu)腺瘤背景的患者监测时发现轻度不腺瘤背景的患者监测时发现轻度不典型增生，建议行结肠切除。典型增生，建议行结肠切除。第三十五页，共四十页。我国的诊疗规范中提到：对病程我国的诊疗规范中

16、提到：对病程810年年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，病程以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，病程3040年以上的左半结肠炎，直乙结肠炎年以上的左半结肠炎，直乙结肠炎患者，应行监测性结肠镜检查，至少患者，应行监测性结肠镜检查，至少2年年一次。组织学检查如有异型增生一次。组织学检查如有异型增生(zngshng)(zngshng)，更应密切随访，如重度异型增生更应密切随访，如重度异型增生(zngshng)(zngshng)，一经确认即行手术治疗。一经确认即行手术治疗。第三十六页，共四十页。五、其他内镜在溃疡性结肠炎诊断的应五、其他内镜在溃疡性结肠炎诊断的应用价值用价值1、放大肠镜、放大肠镜放大肠镜检查是通

17、过喷洒染料后观察大肠放大肠镜检查是通过喷洒染料后观察大肠腺开口结构的大肠镜检查。可以更详细的腺开口结构的大肠镜检查。可以更详细的观察黏膜及腺体开口情况，并可通过放大观察黏膜及腺体开口情况，并可通过放大观察所捕捉到的毛细血管图像，对溃结再观察所捕捉到的毛细血管图像，对溃结再生血管的炎症生血管的炎症(ynzhng)(ynzhng)愈合过程进行评价，愈合过程进行评价，以及对溃结长期病程中不典型增生和结肠以及对溃结长期病程中不典型增生和结肠癌的诊断是有意义的。癌的诊断是有意义的。第三十七页，共四十页。2、超声大肠镜超声大肠镜通过超声内镜检查可以观察肠壁的厚度、通过超声内镜检查可以观察肠壁的厚度、黏膜层

18、的变化、黏膜下层厚度、淋巴结和黏膜层的变化、黏膜下层厚度、淋巴结和血管数量等。以了解溃疡性结肠炎大肠腔血管数量等。以了解溃疡性结肠炎大肠腔内病变的深度、广度内病变的深度、广度(gungd)(gungd)及其与周围器官及其与周围器官结构的关系。对溃结的诊断和鉴别诊断均结构的关系。对溃结的诊断和鉴别诊断均有价值。有价值。第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结溃疡性结肠炎内镜下诊断和鉴别诊断。4、黏膜粗糙呈颗粒状，血管网模糊，质脆易出血，或附有脓性分泌物。不要(byo)过于自信，没结合病史，而下错误诊断。其结肠镜检查常可见黏膜充血、水肿，血管纹理模糊，点片状红斑及糜烂。内镜检查时间较晚，可见黏膜结节状隆起，即所谓“假瘤征”。如放射性结肠炎结肠镜检查可见黏膜颗粒感，质脆，以及广泛的毛细血管扩张。谢谢第四十页，共四十页。