健康教育需求问卷调查表.docx

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1、安康教育需求问卷调查表尊敬的社区居民：您好，为了解我社区居民安康教育需求，提高居民安康知识知晓率与安康行为形成率，进一步促进居民身心安康，实现“安康社区的设想，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上一项或者多项打“，或在空格局部补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于社区安康教育的深入了解与推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！1、 您的年龄：A、20岁以下 B、20-35岁 C、35-50岁 D、50-65岁 E、65岁以上2、 您的学历：A、文盲 B、小学 C、初中 D、大学 E、大学以上3、 您的职业：A、在岗包括退休后返聘 B、离/退休 C、下岗/待业 D、在学

2、E、其它。4、您是否参加过以下的安康宣传活动：A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、观看音像资料 E、其它。5、您希望开展哪方面的安康教育知识活动：A、高血压 B、糖尿病 C、传染病防治 D、心理咨询 E、预防接种 F、妇女保健 G、儿童保健 H、家庭保健 I、安康素养 J、中医宣传 K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其它_。6、您希望参加什么形式的安康教育活动：A、安康知识讲座 B、义诊 C、安康知识竞赛 D、观看音像资料 E、安康促进户外活动 F免费体检 G其它。7、您没有参加活动的原因：A、没有时间 B、地点不方便 C、没有活动信息 D、内容不感兴趣 E、形式单一 F、其它_8、您参加安康教育活动后是否学到安康教育知识，有没有影响您的安康行为： A、有 B、一般 C、与以前没变化 D、不知道9、您对社区安康教育活动有什么意见与建议：_谢谢您的支持与参与！ 北城社区卫生效劳中心 三河市东杉医院第 2 页