城市排水许可申请表.doc

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1、受理编号： 受理时间： 城市排水许可申请表排水户名称章 排水工程名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请 延期申请 填 写 说 明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一局部由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面局部“申请类别一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请后的方括号内打勾。7、“根本

2、情况局部，“用水量、“排水量应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质情况局部，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。一、根本情况：申请单位详细地址排水工程名称 法定代表人联系 组织机构代码证号营业执照注册号开户银行账号联系人联系 身份证号用水量m3/日排水量m3/日总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中生活污水量污水处理方式中打“自行处理污水处理工 艺委托处理住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m2)总建筑面积(m2)住宅面积(m

3、2) 商场面积(m2)办公楼面积(m2)餐饮面积(m2)产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)主要产品或效劳：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程框图，可附图：污水处理工艺流程框图，可附图：外排口序号管道种类 污水、雨水、合流管径mm排水量 m3/日排 水 去 向路名、河道名有无专用检测井或在线监测装置12345678排水管网平面图可附图：二、排水户排水水质情况： 排水工程名称排水工程地址 排 水 类 别序号工程名称/标准值排水口1排水口2排水口3排水口4排水口5注:检测值除第12项外，单位均为mg/L,括号内数值适用于有城市污水处理厂的城市下水道系统。1水温()/352PH值/6-93悬浮物/150(400)4生化需氧量(5d、20)/100(300)5化学需氧量(重酸钾法)/150(500)6氨氮/25(35)7磷酸盐(以P计)/1(8)89101112131415超标工程序号检 测 日 期监 测 机 构经办人: 年 月 日盖章备 注根据有关法律规定，申请单位应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写与反映真实情况。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。三、审批情况：审查部门意见： 经办人： 年 月 日盖章批准部门意见：负责人： 年 月 日盖章第 7 页