医药卫生药敏讲义.ppt

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1、医药卫生药敏讲义主 题一.药敏试验在感染性疾病防治中的意义 二.培养+药敏的目的三、自动化仪器与手工法的比较 四、如何理解MIC值及药敏结果？五、当前细菌感染的特点及对策 六、细菌的耐药机制 七、关于药敏试验的补充说明 八、一些特殊细菌的药敏 九、长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？11/7/20222一、药敏试验在感染性疾病防治中的意义 近年来，由于各种抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株的迅速增多。尤其是广谱广谱及超广谱抗超广谱抗生素生素的普遍使用，造成耐药菌株大量出现，给临床治疗带来极大的困难。同时，由于不合理的使用抗生素，治疗的失败率及不良反应均有增加。因此，药敏试验在感染性疾病的防治

2、方面具有日益重要的实际意义。11/7/20223二.培养+药敏的目的 1、确定导致感染的病原菌的种类，对于不同的病原菌（G-杆菌或G+球菌，条件致病菌或急性传染病病原菌）需要采取不同的治疗措施。2、确定病原菌对各种抗生素的敏感性，指导临床根据病人情况合理用药。由于细菌耐药性的快速增长，单纯依赖经验选用药物经常无效，在更多的时候需要参考药敏实验的结果。3、用于流行病学调查及院内感染的监控，减少耐药菌株的流行。11/7/20224三、什么情况下需要做培养+药敏？n感染原因无法确定。n病原菌的耐药性无法确定，经验用药可能失败（尤其是免疫力低下患者、长期使用抗生素者、ICU病房、院内感染患者、接受导管

3、插入或其他创伤性治疗患者。）n病人对可用药物过敏，需要检测其他药物的耐药性。n病人个体情况要求对某些药物精确用药，需要测定其最低抑菌浓度（MIC）。11/7/20225四、自动化仪器与手工法的比 较 1.1.结果分析智能化：结果分析智能化：仪器能够将具有特殊耐药机制的细菌报告，而这类细菌用药方案与常规不同。如ESBL、MRSA等等。此外，体外药敏结果可能与体内效果不一致时，对该结果提出预警。2.药敏组合更为合理、全面：药敏组合更为合理、全面：仪器做药敏时，按照不同类别细菌将抗生素合理组合，避免将不适用的抗生素报告给临床。如：红霉素用于报告对阳性球菌的药敏，但不能报告对阴性杆菌的药敏。同样，头孢

4、哌酮用于报告对阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌的药敏，但一般不报告对阳性球菌的药敏。3.药敏结果实现定量：药敏结果实现定量：同时报告MIC值以及由此得出的定性结论（敏感。中介、耐药）。11/7/20226五、如何理解MIC值及药敏结果？每种药物均提供定性和定量两种结果。定性：敏感（敏感（S S）表示该药物对该细菌有抑制或杀灭作用。使用常规剂量可以达到有效的治疗效果。中介（中度敏感，中介（中度敏感，I I）表示细菌对该药物治疗的敏感性低于敏感菌株，必须加大剂量以达到更高的血药浓度才能在特定的生理部位获得有效的临床效力；对于使用剂量有严格限制的药物则必须重复测试以确定敏感还是耐药。耐药（耐药（R R）表

5、示药物常规剂量所达到的药物浓度不能抑制或杀死细菌，即使加大剂量也不能达到治疗效果或者超过了人体的正常耐受水平。定量：MICMIC（最低抑菌浓度）（最低抑菌浓度）表示在体外达到抑制细菌生长所需要的最低的药物浓度。临床治疗要求的血药浓度一般为MIC值（g/ml）的4-8倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。11/7/20227六、当前细菌感染的特点及对策 n1、条条件件致致病病菌菌引起的感染增多，感染的病原菌难以事先预料。n2、由于耐药性的普遍增加，细菌对抗生素的敏感性往往无法预知，经验用药经验用药经常无效。n3、多多重重耐耐药药菌菌株株增多。特别是院

6、内感染病人，ICU病房、免疫力低下的病人所发生的感染。具有特特殊殊耐耐药药机机制制的菌株不断增多，给临床治疗带来难题，对于部分细菌甚至出现没有合适的抗生素可以使用。11/7/20228 4、细菌对抗生素的抵抗力在增加，并且速度也在加快。很多细菌对各种药物的MIC值在不断提高，表现出细菌对抗生素的敏感性在不断降低。对于G+球菌，青霉素的剂量已经从最初的2万单位上升到几百万单位，仍然有耐药菌株出现。临床出现的葡萄球菌几乎全部对青霉素耐药。很多菌株（特别是G-杆菌），在使用抗生素治疗4天后，就可以通过各种途径获得对某敏感药物的耐药性。万古霉素是用于阳性球菌所致严重感染时的首选用药，在应用的3年后就已

7、经发现耐万古霉素的肠球菌菌株。虽然目前还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌，但如果无目的使用，对其耐药的葡萄球菌菌株将会很快出现。11/7/20229七、目前临床常见抗生素介绍 见WORD文档11/7/202210八、细菌的耐药机制（一）概述 1、细菌的耐药性的快速传播与抗生素大量使用形成抗生素选择压力抗生素选择压力有重要关系。2、自然界的微生物具有天然天然的或者通过突变突变获得对抗生素的耐药性。3、细菌也可以从外部获得耐药基因，这也是多重耐药性产生的主要手段。4、细菌的耐药基因耐药基因存在于细菌染色体或者质粒上，并且可以在不同种群微生物之间传播。11/7/202211Spread of Resis

8、tance GenesRSRRSRTransformationRConjugation11/7/202212 细菌的耐药性产生的几种方式：n 1、产生能够导致抗生素失去活性的灭活酶或钝化酶类如-内内酰酰胺胺酶酶，导致-内酰胺类抗生素活性基团被破坏。随着第三代头孢类药物（超广谱抗生素）的广泛使用，细菌又产生了超超广广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶（ESBLESBL），从而产生对第三代头孢类药物的耐药性，并对所有-内酰胺类药物耐药。n 2、由于蛋蛋白白质质作作用用靶靶位位的改变，抗生素与细菌细胞结合的亲和力下降，由于抗生素必须借助于此类蛋白质才能进入细菌的胞体内，因此导致细胞内药物有效浓度降低，无法达到抑

9、菌效果。耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）即属此类。由于青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白（PBP）与青霉素结合位点改变，导致与之结合的青霉素减少，因而转运至细胞内的青霉素达不到有效浓度。据文献报道，肺炎链球菌对青霉素的耐药率约为5-30%。n 3、细菌细胞膜的通透性细胞膜的通透性发生改变，抗生素不能或很少进入细菌细胞内，不能达到有效浓度。由此导致对多种抗生素的耐药性。如铜绿假单胞菌的多重耐药性。11/7/202213 4、细菌的主主动动外外运运。某些细菌能够主动将进入细胞内的抗生素泵出胞外，不能在胞内蓄积至有有效效浓浓度度。如G+细菌对四环素、氯霉素、红霉素、喹诺酮类等药物。5、细菌形成L L型型。L

10、-型细菌是在大量以及长期使用抗生素时，细菌的细胞壁发生缺陷，从而对作用于细胞壁的抗生素失去敏感性。6、细菌形成菌菌膜膜：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等细菌有时可以聚集成团，并分泌粘液形成一层生物膜将其包裹，从而对抗生素形成屏蔽作用，并能够抵抗机体的免疫系统。导致长期带菌，炎症久治不愈。菌膜主要由工业化制药生产和临床上插入导管造成，但也能在活组织如心内膜上形成。7、还有一些耐药机理尚未明了，有待于进一步研究。人们对细菌耐药性的认识不断深入，药敏试验对临床的指导作用也越大 11/7/202214（二）临床上重要的耐药菌株支持信息和示例1.耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（MRSAMRS

11、A）：对甲氧西林（现在多用苯苯唑唑西西林林）耐药的金黄色葡萄球菌产生低亲和力的青霉素结合蛋白（PBP），从而导致与青霉素的结合力下降，青霉素无法对葡萄球菌细胞壁的合成产生作用，从而对青霉素类抗生素，包括青霉素类、头孢类、以及含有-内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等产生抵抗力。不论这些药物体外试验结果如何均应该报告耐药，因为临床资料已经证实它们对于MRSA的疗效不好。此外，MRSA对于其他药物也常呈现多重耐药，故对其治疗较为困难，治疗方案与对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）截然不同。临床对于MRSA重症感染首选用药为万古霉素，尚未发现耐药菌株。但随着该药的广

12、泛使用，已发现对该药中度敏感的MRSA菌株，因此应该密切关注其发展趋势。11/7/202215 n2.耐耐甲甲氧氧西西林林的的凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌（MRSCNMRSCN）：耐药机制与MRSA相同，多重耐药性比MRSA更为严重。n3.3.产超广谱产超广谱-内酰胺酶肠杆菌（内酰胺酶肠杆菌（ESBLESBL）：）：肠杆菌科的大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、产酸克雷伯氏菌等细菌，可以产生由质粒介导的-内酰胺酶，从而对于-内酰胺类抗生素特别是第三代头孢第三代头孢和氨曲南氨曲南等耐药，但是通常对于含有-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒

13、巴坦等敏感，对于四代头孢可能敏感或耐药，对于亚胺培南（泰能）敏感。由于这种耐药机制由质粒介导，可以在不同种细菌之间传播，故其检出率逐渐升高。除了上述几种细菌以外，在其他肠杆菌甚至铜绿假单胞菌中均有发现。目前来看，复方-内酰胺类药物以头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、特治星（哌拉西林/他唑巴坦）效果较好，而阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦的耐药性较高。11/7/202216 4.染染色色体体介介导导的的产产-内内酰酰胺胺酶酶菌菌株株（产产诱诱导导酶酶的的G-G-杆杆菌菌）：临床常见的肠杆菌如变形杆菌、阴沟肠杆菌、费氏枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登斯菌等以及铜绿假单胞菌能够产生由染色体介导的-内酰

14、胺酶（AmpC酶），平时可以处于沉默状态而不表达。在接触了-内酰胺类药物特别是头孢类药物后可以被诱导表达，从而对包括头孢三代在内的几乎所有-内酰胺类药物耐药，即使含有-内酰胺酶抑制剂的复合药物也对其无效。但对于四代头孢类如头孢吡肟（马斯平）敏感。亚胺培南（泰能）是强诱导剂，同时也是强杀菌剂，通常表现敏感，但过度使用有增加诱导酶菌株传播的危险性。5.5.庆大霉素高水平耐药的肠球菌：庆大霉素高水平耐药的肠球菌：肠球菌对头孢类、氨基糖苷类（单独使用时）、克林霉素、磺胺类药物天然耐药。对于肠球菌肠球菌引起的急性心内膜炎及菌血症急性心内膜炎及菌血症，常用治疗方案为氨苄西林与庆大霉素的联合用药。这两种药物

15、合用在体内可以发挥对于肠球菌的协同作用协同作用。但是如果肠球菌对庆大霉素呈现高水平的耐药，联合用药的治疗效果不好。建议临床医生在决定治疗方案时参考高水平耐药试验的结果。万古霉素是高耐肠球菌的首选用药。11/7/202217 6.耐耐万万古古霉霉素素的的肠肠球球菌菌（VREVRE）：虽然万古霉素用于肠球菌治疗时间不长，临床已经发现耐药菌株。有VanA、VanB、VanC三种耐药机制。VanA和VanB为诱导型，具有传播性，是院内感染的主要监控对象；VanC型为天然耐药菌株。7.7.耐青霉素的肺炎链球菌（耐青霉素的肺炎链球菌（PRPPRP）：）：通常链球菌对青霉素类敏感，不须做药敏试验。但目前临床

16、已经发现对青霉素耐药的肺炎链球菌（耐药机理如前所述），欧美发生率达30%，国内5-15%，而且发生率持续增长，应该引起临床重视。11/7/2022182003年合肥地区细菌学分年合肥地区细菌学分布统计布统计细菌分布情况：细菌名称 株数革兰氏阳性球菌 605革兰氏阴性杆菌 89411/7/2022192003年合肥地区细菌学分年合肥地区细菌学分布统计布统计2.革兰氏阳性球菌分布：细菌名称 株数葡萄球菌 504链球菌 18肠球菌 8311/7/2022202003年合肥地区细菌学分年合肥地区细菌学分布统计布统计革兰氏阴性杆菌分布：_细菌名称 株数_埃希氏菌属 343爱德华氏菌属 2克雷伯氏菌属 1

17、07变形杆菌 41肠杆菌属 58枸橼酸杆菌 29沙雷氏菌属 11假单胞菌属 172不动杆菌属 66产碱杆菌 10黄杆菌 16嗜麦芽黄单胞菌 18_11/7/2022212003年合肥地区细菌学分年合肥地区细菌学分布统计布统计（一）MRSA、MRSCON检验：2MRSA、MRSCON检测情况：细菌名称 株数金黄色葡萄球菌 99MRSA 36凝固酶阴性葡萄球菌 405MRSCON 12411/7/2022222003年合肥地区细菌学分年合肥地区细菌学分布统计布统计2高耐肠球菌检测情况：细菌名称 株数肠球菌 83HLAR 4611/7/2022232003年合肥地区细菌学分年合肥地区细菌学分布统计布

18、统计5 超广谱-内酰胺酶 检测（ESBLs）检测情况：细菌名称 株数 ESBLs株数大肠埃希氏菌 340 96克雷伯氏菌 101 40（肺炎+产酸）11/7/2022242003年合肥地区细菌学分年合肥地区细菌学分布布2AmpC酶检测情况：细菌名称 总数 AmpC酶株数铜绿假单胞菌 152 138变形杆菌 38 5枸橼酸杆菌 29 21沙雷氏菌 11 3阴沟肠杆菌 38 17产气肠杆菌 11 711/7/2022252003年合肥革兰氏阳性球菌药年合肥革兰氏阳性球菌药物敏感试验结果统计物敏感试验结果统计1金黄色葡萄球菌药敏试验：11/7/2022262003年合肥革兰氏阳性球菌药年合肥革兰氏阳

19、性球菌药物敏感试验物敏感试验2凝固酶阴性葡萄球菌药敏试验：11/7/2022272003年合肥革兰氏阴性杆菌药年合肥革兰氏阴性杆菌药物敏感试验物敏感试验1埃希氏菌属药敏试验：11/7/2022282003年合肥革兰氏阴性杆菌药年合肥革兰氏阴性杆菌药物敏感试验物敏感试验7假单胞菌属药敏试验:11/7/202229九、关于药敏试验的补充说明 1、如何判断未试验药物的敏感性？某些药物具有相同或相近的抗菌活性，并且已被临床试验所证实。我们只需要测试其中一种药物即可，其他药物可以参考该药物的结果，无须另外试验。如阿莫西林可以参考氨苄西林的结果，两者在杀菌活性方面并没有明显区别。红霉素，罗红霉素，阿齐霉素

20、，克拉霉素等同属大环内酯类，具有交叉耐药性，只须测试红霉素就可以预测其他几种大环内酯类药物的抗菌活性。氟喹诺酮类的如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、洛美沙星等具有相似的抗菌活性，可以互相参考。四环素虽然已很少使用，但它预告了同类的强力霉素（多西环素）及米诺环素的结果，因为它是三者中活性最低.11/7/202230 2.病原菌类型与药敏试验之间有什么联系？(1)一些特殊细菌具有天然的耐药谱，对于这些细菌应该避免使用其天然耐药的抗生素。如肺炎克雷伯氏菌对氨苄西林天然耐药，嗜麦芽寡源单胞菌对亚胺培南（泰能）天然耐药，肠球菌对于头孢类、克林霉素、复方新诺明、氨基糖苷类（单单独独使用时使用时）天然耐药。(

21、2)与（1）相反，在国内，葡萄球菌尚未发现对万古霉素耐药菌株。除肺炎链球菌以外的其他链球菌对青霉素一般是敏感的。一些苛养菌如嗜血杆菌、棒状杆菌、厌氧菌等对于适用的药物一般是敏感的，确定了病原菌类型后就可以进行针对性治疗。11/7/202231 n(3).对于沙沙门门氏氏菌菌和和志志贺贺氏氏菌菌引引起起的的肠肠道道感感染染，只应该参考氨苄西林、喹诺酮类及复合磺胺类药物，其他药物即使敏感也应避免使用，因为对于肠道感染，其他药物和上述药物相比没有任何优势（肠道类药物的代谢方式与血液和泌尿系不同）。对于肠道以外的上述菌株感染如伤寒引起的菌血症，应该再报告氯霉素和头孢三代药物的测试结果。一代、二代头孢类

22、药物、氨基糖苷类药物虽然在体外可以显示敏感，但在临床上应用却显示无明显效果。n(4).从呼吸道标本中分离出的草绿色链球菌、口腔奈瑟氏菌一般为正常菌群正常菌群，不需要做药敏试验。如果临床医生认为有必要，可以针对呈现优势生长优势生长的上述细菌采取针对性治疗措施。从大便标本中分离的大肠埃希氏菌一般也是肠道内正常菌群，不需要做药敏，否则会导致肠道菌群失调菌群失调。但目前已发现有对肠道产生致病性的大肠埃希氏菌，通过血清学方法可以确定，对于这类菌株，必须作为致病菌处理。除非从正常无菌部位（如血液、脑脊液等）分离出阳性杆菌或者标本中有大量阳性杆菌生长并多次分离出，一般认为阳性杆菌为正常菌群或环境污染菌，不需

23、要做药敏试验。11/7/202232 3、头孢类药物抗菌活性的比较：针对G-杆菌而言，头孢类药物的抗菌活性随代数而增加，即四代比三代强，三代比二代强，二代又比一代强。但是对于葡萄球菌而言，却呈现反比关系，一代头孢如头孢唑林（先锋）的活性比三代头孢如头孢噻肟、头孢曲松等更强。4、敏感的药物是否都可以选用？不是。药敏试验只是一种体外试验，不能完全反应体内真实情况，对于临床抗感染治疗只提供参考依据。体外测试为耐药的药物不能够使用，但敏感的药物却不一定都能够使用。这主要由以下几方面因素决定：11/7/202233（1）药物的代谢途径及体内不同部位分布情况、体内半衰期与病人感染特点。如治疗肠道感染必须考

24、虑使用在肠道内保持较高浓度且维持较高活性的药物（如氨苄西林、诺氟沙星、复方新诺明等），头孢类等药物就不适于在肠道内使用。中枢神经系统炎症如细菌性脑膜炎，即使体外头孢唑林（先锋V）、克林霉素、庆大霉素、红霉素等药物显示敏感，也不能使用，因为其不能穿透血脑屏障，在病灶部位达到有效蓄积浓度，一般首选头孢三代的药物如头孢噻肟等。但克林霉素、喹诺酮类在骨组织内却能够达到有效浓度，可以进行针对性的治疗。（2）病人的个体情况可能会限制某些药物的使用。病人有过敏反应的药物不能使用。儿童不宜使用氯霉素、四环素类药物。孕妇不宜使用喹诺酮类药物。肝肾功能受损伤的患者，应避免使用四环素、磺胺类、氯霉素、利福平等药物，

25、氨基糖苷类药物要慎用。（3）综上所述，应该尽量从病人角度出发，按照“一人一菌一人一菌一药一药”的原则，为其选用安全、有效、经济安全、有效、经济的药物，避免滥用广谱及超广谱抗生素，尽量少用或不用抗菌活性极强的抗生素。既能减轻病人经济负担，又能减少耐药菌株的扩散，延长抗生素的使用寿命。11/7/202234十、一些特殊细菌的药敏 1、链球菌肺炎链球菌对青霉素的耐药性在增加，需要做药敏。其他链球菌对青霉素仍然敏感，除非有禁忌症，一般首选青霉素，败血症、脑膜炎等可以考虑使用头孢三代药物。2、厌氧菌 厌氧菌由于培养困难，实验室分离阳性率较低。而且从培养到药敏结果出来需要14天左右，降低了药敏试验的临床意

26、义。厌氧菌通常对甲硝唑、替硝唑、克林霉素等甲硝唑、替硝唑、克林霉素等药物敏感，青霉素有时耐药。怀疑为厌氧菌感染时，可以直接采取针对性治疗措施。11/7/202235 3、真菌 对于免疫力低下病人如癌症患者和爱滋病人，过量使用抗生素导致菌群失调的病人以及进行外科手术的病人容易产生真菌感染（呼吸道或真菌血症）。目前尚未有成熟的药敏标准，且临床药物种类很有限。常用药有两性霉素B、制霉菌素、氟胞嘧啶、咪康唑、酮康唑、益康唑等药物，两性霉素B为深部真菌感染的首选药物，可与氟胞嘧啶合用。该类药物的毒性较大最常见为肾毒性，且吸收较差，口服或注射使用时应注意观察有无不良反应。11/7/202236十一、长期使

27、用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？长期使用抗生素的病人尤其是住院病人应该经常做药敏试验。所谓的长期，并不是一个很长的时间概念，住院病人每隔3-4天就需要做一次细菌学检查。对于ICUICU病病房房的病人，可能每天都要做细菌学检查。因为这些病人多数免免疫疫力力较差，容易受条条件件致致病病菌菌的侵犯，而且反复发作。此外病原菌常呈多重耐药性，产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌（ESBL）以及耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA和MRSCN）、产AmpC酶的阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌在ICU病房最为常见。对于长期使用抗生素的病人，其感染有以下几个特点；1.长期使用抗生素的病人，不同时期（即使在很短的时间内）感染的病原菌

28、种类可能不同，耐药性因此也不相同。2、同一株细菌，在长时间用药时，仅需要3-4天就可以从对某种药物敏感发展为耐药。3.长期使用抗生素容易诱发细菌产生L型变异。常规培养阴性时，进行L型细菌培养能够提高检出率。11/7/202237综述 1、细菌性感染仍然将是临床面临的一个难题，它不会因为抗生素的种类越来越多，活性越来越强而变得容易解决。2、微生物学检验技术的不断提高，将给临床提供准确的病原学诊断结果，并提供准确的具有指导意义的药敏结果。3、加强实验室与临床的沟通，有益于该项工作的顺利开展。有效控制感染。4、控制细菌耐药性的增长，不仅仅是医生和病人个人的事，也关系到社会公共卫生的安全，具有重要的现实意义。11/7/202238 谢谢 谢谢 11/7/202239谢谢观赏！2020/11/540