慢性功能性便秘研究与临床知识.ppt

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1、慢性功能性便秘的研究及临床研究生：吴志荣研究生：吴志荣研究生：吴志荣研究生：吴志荣便秘好痛苦!什么是便秘什么是便秘?便秘是一组症状，而不是一种疾病便秘对健康和社会的影响 便便秘秘占占慢慢性性消消化化系系统统症症状状的的首首位位。在在美美国国每每年年频频发发便便秘秘的的患者约有患者约有400400万之多。万之多。滥用泻剂滥用泻剂,耗资巨大耗资巨大:通便药每年消费达通便药每年消费达4-54-5亿美元，亿美元，及及某某些些疾疾病病的的发发病病有有关关:结结肠肠癌癌、肝肝性性脑脑病病、乳乳腺腺疾疾病病，急急性性心心肌肌梗梗塞塞、脑脑血血管管意意外外等等生生命命意意外外，每每年年死死于于“马马桶桶”上上

2、的的患患者者达达2020万万以以上上。部部分分肛肛肠肠疾疾病病、宿宿便便性性肠肠炎炎/溃溃疡疡、粪性穿孔。粪性穿孔。影影响响生生活活质质量量:日日本本东东吴吴大大学学医医学学院院调调查查发发现现：40-50%40-50%早早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。便便秘秘是是痔痔病病的的一一个个重重要要的的致致病病因因素素之之一一。痔痔病病合合并并有有便便秘秘症状的患者，应重视便秘的诊治。症状的患者，应重视便秘的诊治。一、便秘的概念一、便秘的概念排便次数少（排便间隔时间长，大于72小时）排便时间长（每次排便时间大于5分钟）粪便干结排出困难排便费力

3、即便秘 52%硬球状便即便秘 44%便意时排不出大便 34%或排便频次少 33%不同的患者有不同的症状感受患者观点患者观点每周排便少于3 次 排硬便次数超过25%排便不净感次数超过25%过度用力排便次数超过25%需要手指辅助排便 两项症状两项症状医生的医生的观点观点美国 1.2%年龄差异：年龄 性别差异：女性 男性寒冷、贫穷及偏远农村地区发病率发病率便秘便秘-脑血管意外诱因脑血管意外诱因便秘用力屏气排便心脏血液回流增加颅内血管压力增高脑溢血、脑血管痉挛缺血血压上升*Rev Neurol,2002便秘便秘-心肌梗塞重要诱因心肌梗塞重要诱因*便秘腹压升高影响心率和冠脉流量加重心脏(左心室)负荷膈肌

4、上抬诱发心梗*Fortschr Med 1982 便秘-罗马诊断标准 在过去的在过去的12个月中至少有个月中至少有12周（这周（这12周不一定是连续的）有以下症状中的两个周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上：或两个以上：a.排便费力排便费力排便困难排便困难 b.排出硬质粪便排出硬质粪便大便干燥大便干燥 c.便不尽感便不尽感 d.肛门直肠阻塞感肛门直肠阻塞感下坠下坠 E.手法辅助排便手法辅助排便挖、压、按摩挖、压、按摩 F.3次次/周周慢性慢性“功能性功能性”便秘便秘（chronic functiona1 constipation,CFC）罗马罗马诊断标准诊断标准排除肠道或全身器质性病

5、因以及药物所致的病排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因因在过去个月中至少周连续或间段出现在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或个以上症状：以下个或个以上症状：（）超过的时间有排便费力（）超过的时间有排便费力（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便时肛门阻塞感（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻或肛门直肠梗阻（）大于的时间有排便时需用手法协（）大于的时间有排便时需用手法协助助（）大于的时间有每周排便少于次，（）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便不存在稀便三、便秘分类三、便秘分类原

6、发性便秘继发性便秘精神性便秘泻药性便秘药物性便秘功能出口障碍性便秘结肠慢传输便秘其它系统慢性功能性便秘的三大类型结肠慢传输型便秘结肠慢传输型便秘 (slow transit (slow transit constipationconstipation，STC)STC)功能性出口梗阻型便秘功能性出口梗阻型便秘 (functional outlet (functional outlet obstruction constipationobstruction constipation，FOOC)FOOC)混合型混合型 (combination of STC and (combination of S

7、TC and FOOC)FOOC)排便过程图解：排便动作是由一系列神经肌肉的协同作用组成的，降结肠、乙状结肠和直肠收缩，腹肌、膈肌收缩、闭口鼻屏气用力增加腹压及肠腔内压，同时使盆底肌肉、肛门内、外括约肌舒张，从而使粪便排出体外。部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如先天性巨结肠先天性巨结肠滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病膜黑变病（melanosis colimelanosis coli，MCMC）结肠慢传输型便秘结肠慢传输型便秘 (slow t

8、ransit (slow transit constipationconstipation，STC)STC)部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形STC便秘问题：问题：问题：问题：结肠冗长，结肠冗长，结肠冗长，结肠冗长，overgrowth overgrowth 先天性？先天性？先天性？先天性？后天性？后天性？后天性？后天性？慢传输典型表慢传输典型表现：现：5天后，升结肠仍天后，升结肠仍见标志物见标志物 结肠传输试验结肠传输试验结肠传输试验结肠传输试验功能性出口梗阻型便秘功能性出口梗阻型便秘(FOOC)(FOOC)多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌

9、失协调及排便动力障碍等引起外括约肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆如盆底失弛缓综合征底失弛缓综合征 、直肠前突、直肠前突(rectocele,RC)(rectocele,RC)直肠前突直肠前突(rectocele,(rectocele,RC)RC)RC，直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出1直肠粘膜松弛3-2左半区慢传输左半区加乙直区慢传输混合型便秘混合型便秘 (combination of STC (combination of STC and FOOC)and FOOC)既有结肠慢传输型便秘既有结肠慢传输型便秘(STC)(STC)病因又有功能性病因又有功能性出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘

10、(FOOC)(FOOC)继发性便秘的原因继发性便秘的原因分分 类类原原 发发 病病结缔组织病结缔组织病淀粉样变性淀粉样变性;系统性硬化病系统性硬化病;药物方面药物方面抗抗胆胆碱碱能能药药;抗抗惊惊厥厥药药;抗抗抑抑郁郁药药;抗抗组组胺胺剂剂;抗抗震震颤颤麻麻痹痹药药;抗抗精精神神病病药药;制制酸酸剂剂;钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂;钙钙补补充充剂剂;利利尿尿剂剂;铁铁补补充充剂剂;通通便便剂剂(长长期期误误用用);非非甾甾体体抗抗炎炎药药;鸦鸦片片制制剂剂;新新陈陈代代谢谢/内内分泌分泌糖糖尿尿病病;重重金金属属中中毒毒;高高血血钙钙症症;低低血血钾钾症症;甲甲状状腺腺功能低下功能低下;低镁菌素低

11、镁菌素;卟啉病卟啉病;尿毒症尿毒症神经方面神经方面自自身身神神经经障障碍碍;多多发发性性硬硬化化症症;副副肿肿瘤瘤性性神神经经病病;帕帕金森症金森症心理方面心理方面抑郁症抑郁症;进食障碍进食障碍;精神紧张精神紧张慢性功能性便秘检查手段X线排粪造影及钡灌肠线排粪造影及钡灌肠 主要检查方法！主要检查方法！动态检测结直肠形态学变化，判动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、定扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等直肠前突程度等结肠传输试验结肠传输试验 首选检查方法！首选检查方法！了解病生改变，了解病生改变，STC/FOOC之鉴之鉴别诊断，别诊断，T I值为值为CFC术式

12、选择及预后评术式选择及预后评估提供依据估提供依据直肠、肛管测压法直肠、肛管测压法 评估肛管括约肌自制功能、排便评估肛管括约肌自制功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性反射、直肠敏感性及顺应性 肛门括约肌肌电图肛门括约肌肌电图(EMG)鉴别盆底肌群和神经功能异常鉴别盆底肌群和神经功能异常免疫组织化学研究免疫组织化学研究 检测神经源因子检测神经源因子慢性功能性便秘检查手段便秘治疗便秘治疗主要是对症处理 药物治疗生物反馈技术手术治疗 慢性单纯性便秘便秘合并心脑血管疾病首选作用温和、疗效显著的润滑性泻药忌用刺激性泻剂忌用刺激性泻剂温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药温和、润滑性泻剂是老年人便秘

13、理想的治疗及预防用药*容文舟主编.便秘.北京，科学技术文献出版社.2001一一.药物治疗药物治疗改进传统方法改进传统方法导泻剂的分类导泻剂的分类 容积性缓泻剂容积性缓泻剂 增加粪便中的水分和体积。增加粪便中的水分和体积。服服用用时时可可能能会会出出现现腹腹胀胀，但但长长期期应应用用是是安安全全的。治疗期间补充足量的水分是必需的。的。治疗期间补充足量的水分是必需的。刺刺激激性性缓缓泻泻剂剂 直直接接刺刺激激肠肠道道神神经经而而起起效效。通通常常在在服服用用8-12 8-12 小小时时内内起起效效，栓栓剂剂起起效效快快，约约20-6-20-6-分分钟钟。由由于于服服用用丹丹蒽蒽醌醌有有潜潜在在的的

14、致致癌癌性性，因此不鼓励常规服用。因此不鼓励常规服用。刺刺激激性性泻泻剂剂 通通过过渗渗透透压压将将水水分分潴潴留留在在肠肠道道内内、改变粪便含水量而起效。改变粪便含水量而起效。润滑油剂润滑油剂结肠神经介质结肠神经介质滥用泻药误区减肥减肥排毒排毒美容美容追求排便时快感追求排便时快感医生没有真正的重视医生没有真正的重视长期不合理服用泻药的危害损害肠神经系统损害肠神经系统 结肠动力结肠动力泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）水、电解质和酸水、电解质和酸碱失衡碱失衡(致癌性？致癌性？)结肠黑变病结肠黑变病 国

15、内检出率国内检出率 44.4%中医药治疗中医药治疗益气润肠通便益气润肠通便养血润肠通便养血润肠通便滋阴润肠通便滋阴润肠通便清热解毒通便清热解毒通便温阳通便温阳通便理气和胃通便理气和胃通便二、生物反馈技术(biofeedback)用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生生 远期疗效确切远期疗效确切 结肠的灌洗疗法结肠的灌洗疗法 三.手术治疗直肠前突修补术直肠前突修补术直肠脱垂及直肠粘膜松弛纠正术：直肠脱垂及直肠粘膜松弛纠正术：RPH术（自动痔疮套扎术）或术（自动痔疮套扎术）或P

16、PH术术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术盆底失弛缓综合征盆底失弛缓综合征-挂线疗法挂线疗法 三.手术治疗RPH术（自动痔疮套扎术）术（自动痔疮套扎术）RPH术具有手术简单，术具有手术简单，手术时间短，术后肛门手术时间短，术后肛门部疼痛轻，术后住院时部疼痛轻，术后住院时间短，远期并发症少，间短，远期并发症少，治疗效果明显。治疗效果明显。三.手术治疗 PPH术术 PPH术适用于严重的术适用于严重的 脱出性病变脱出性病变手术指征有明确的结肠无张力的证据 无出口处梗阻表现肛管收缩有足够张力临床无明显焦虑、忧郁及其他精神异常无弥漫性肠道运动失调证据如肠道应激综合征 慢传输

17、型功能性便秘（慢传输型功能性便秘（STC）手）手术术 全结肠切除+回肠-直肠吻合术 -1/3 顽固性腹泻；10%复发 结肠次全切除+盲肠/升结肠-直肠吻合术 -保留了盲肠及回盲瓣 结肠部分切除 腹腔镜技术腹腔镜技术 微创，恢复快，复发率低微创，恢复快，复发率低代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向有待进一步拓展有待进一步拓展结 语便便秘秘是是一一多多发发症症状状，治治疗疗有有效效性性的的证据是有限的证据是有限的刺刺激激性性缓缓泻泻剂剂如如番番泻泻叶叶、芦芦荟荟和和丹丹蒽醌的安全性目前仍有争议蒽醌的安全性目前仍有争议润滑性泻药（麻子仁丸）安全有效润滑性泻药（麻子仁丸）安全有效生生物物反反馈馈技技术术是是安安全全有有效效的的方方法法(但开展的很少但开展的很少)手术治疗应严格掌握适应症手术治疗应严格掌握适应症 谢谢 谢！谢！