医学专题—发育性髋关节脱位--gai8184.ppt

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1、湖南中医药大学临床医学院湖南中医药大学临床医学院湖南省第二湖南省第二(d r)人民医院人民医院骨关节外科骨关节外科唐剑锋唐剑锋发育发育(fy)性髋关节脱性髋关节脱位位第一页，共四十七页。发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位/发育不良发育不良发育不良发育不良（Develop-mental Develop-mental Dislocation of the Hip,DDHDislocation of the Hip,DDH）旧称先天性髋关节脱位）旧称先天性髋关节脱位（Congenital Dis-location of the Hip,CDHCongenital Dis

2、-location of the Hip,CDH），是），是发育过程中以髋关节在空间和时间上不稳定为特征发育过程中以髋关节在空间和时间上不稳定为特征的一组病变的总称，包括髋关节脱位、半脱位和髋的一组病变的总称，包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良。臼发育不良。它包括患儿出生时就已存在的髋臼发育不它包括患儿出生时就已存在的髋臼发育不它包括患儿出生时就已存在的髋臼发育不它包括患儿出生时就已存在的髋臼发育不良、股骨头的半脱位或全脱位，也包含良、股骨头的半脱位或全脱位，也包含良、股骨头的半脱位或全脱位，也包含良、股骨头的半脱位或全脱位，也包含(bohn)(bohn)了生长发育了生长发育了生长发育了生长

3、发育逐渐出现髋臼发育不良或髋臼发育不良伴股骨头的半脱位逐渐出现髋臼发育不良或髋臼发育不良伴股骨头的半脱位逐渐出现髋臼发育不良或髋臼发育不良伴股骨头的半脱位逐渐出现髋臼发育不良或髋臼发育不良伴股骨头的半脱位或全脱位。或全脱位。或全脱位。或全脱位。定定 义义第二页，共四十七页。流行病学流行病学流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)1.先天性因素(yn s)：白种人发病率高，黑种人低。2.遗传因素(yn s)：20%家族史，80%为第一胎。3.内分泌因素(yn s)：8090%女孩，我国男：女=1:4.75，雌激素。4.胎位：臀位产=10头位产，剖腹产阴道顺产。5.生活

4、习惯、环境因素(yn s)：背背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高；预防措施：保持髋关节外展位。第三页，共四十七页。基本概念基本概念基本概念基本概念1.Perkin1.Perkin象限象限象限象限(xingxin)(xingxin)：Perkin象限象限：两侧髋臼中心（两侧髋臼中心（y形软骨形软骨(rung)）连一直线，称为连一直线，称为H线，再从髋臼外缘线，再从髋臼外缘向向H线做垂线（线做垂线（p），将髋关节分为），将髋关节分为四个象限。四个象限。髋臼指数髋臼指数：(髋臼角）从髋髋臼角）从髋臼外缘向髋臼臼外缘向髋臼中心连线中心连线(lin xin)与与H线相线相交所形成的锐交所形成的

5、锐角。角。（2025），步行后减小，），步行后减小，12岁时岁时15 第四页，共四十七页。基本概念基本概念基本概念基本概念CE角角：中心边：中心边缘角，即过股骨缘角，即过股骨头中心点的头中心点的yy”垂垂线，髋臼外缘与股线，髋臼外缘与股骨头中心点的连线骨头中心点的连线所形成的夹角所形成的夹角(ji jio)。髋臼发育不。髋臼发育不良或半脱位。良或半脱位。(30；Perkins方格方格 正常位于内下象限正常位于内下象限Shenton氏线氏线 第二十二页，共四十七页。MRI：诊断：诊断(zhndun)并记录闭合或开放复位的并记录闭合或开放复位的头臼关系。头臼关系。CT:CT平扫平扫+三维重建，形态

6、学，三维结三维重建，形态学，三维结构，前倾角，颈干角。构，前倾角，颈干角。第二十三页，共四十七页。第二十四页，共四十七页。第二十五页，共四十七页。第二十六页，共四十七页。第二十七页，共四十七页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)二次骨化中心未出现前的二次骨化中心未出现前的DDH诊断诊断(zhndun)(zhndun)依据：依据：髋臼指数增大髋臼指数增大 Shenton线中断线中断 股骨颈内侧缘距泪点的距离增大股骨颈内侧缘距泪点的距离增大(4.3-5.1mm)(4.3-5.1mm)股骨近端距离股骨近端距离Y-Y

7、线的垂直距离减小（线的垂直距离减小（8.5-8.5-9.5mm）第二十八页，共四十七页。鉴别诊断：鉴别诊断：1.先天性髋内翻先天性髋内翻 跛行，患肢短，屈髋自如，外展受限，跛行，患肢短，屈髋自如，外展受限，Allis征阳性，征阳性，Trendelenburg试验试验 阳性，阳性，x线示颈干角明显变小，股骨颈近股骨头线示颈干角明显变小，股骨颈近股骨头内下方有一三角形骨块，大转子高位，可确诊。内下方有一三角形骨块，大转子高位，可确诊。2.病理性髋脱位病理性髋脱位 新生儿或婴儿新生儿或婴儿(yng r)期髋部感染史，婴儿期髋部感染史，婴儿(yng r)急性急性骨骺骨髓炎或化脓性关节炎，骨骺骨髓炎或化

8、脓性关节炎，x线见股骨头骨骺缺如。线见股骨头骨骺缺如。3.麻痹性或痉挛性髋脱位麻痹性或痉挛性髋脱位 前者为婴儿前者为婴儿(yng r)麻痹后遗症，肢体瘫痪麻痹后遗症，肢体瘫痪史，肌萎缩，肌力低，史，肌萎缩，肌力低，x线多为半脱位。后者多为早产或生后窒息及线多为半脱位。后者多为早产或生后窒息及有脑病史者，半身瘫或截瘫，上运动神经元损伤。有脑病史者，半身瘫或截瘫，上运动神经元损伤。4.多发性关节挛缩合并髋脱位多发性关节挛缩合并髋脱位。第二十九页，共四十七页。一、治疗原则(yunz)：1、早诊断、早治疗；2、方法因年龄而异，其结果亦因年龄而不同，不能期望某种手术方法可以解决DDH中存在的广泛病理变化

9、，而是依据每一例具体情况，恰当选择、合理应用、取长补短，加以发挥和改进，才能保证预期效果。3、术后有计划的关节功能训练和肌肉力量训练对治疗结果甚为重要。4、治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的髋关节功能。第三十页，共四十七页。二、治疗年龄与预后：二、治疗年龄与预后：1 1、年龄与预后分析：、年龄与预后分析：新生儿新生儿可期望获得完全正常的关节发育可期望获得完全正常的关节发育 1 1岁以内岁以内 90%90%以上可获得正常的关节功能以上可获得正常的关节功能(gngnng)(gngnng)1 12 2岁岁 保守治疗的最后时间段，可获正常的关节功能保守治疗的最后时间段，可获

10、正常的关节功能 2 28 8岁岁 髋关节重建性手术，大多数关节活动正常髋关节重建性手术，大多数关节活动正常 8 8岁以上岁以上 积极治疗，髋关节补救性手术，相当比例的病人关积极治疗，髋关节补救性手术，相当比例的病人关节活动受限节活动受限第三十一页，共四十七页。新生儿和小于新生儿和小于6月的婴儿：月的婴儿：Pavlik吊带吊带:适应症：新生儿期髋关节发育不良，适应症：新生儿期髋关节发育不良，16个月髋关节脱位或半脱位。个月髋关节脱位或半脱位。如如Ortolani征阳性，征阳性，Pavlik吊带维持髋关节屈曲吊带维持髋关节屈曲100110，外展，外展2050。24小时维持。禁脱位动作（包括检查）。

11、定期小时维持。禁脱位动作（包括检查）。定期B超检查，间隔超检查，间隔12周。动态调整吊带，治疗周。动态调整吊带，治疗13周患髋稳定，继续穿戴周患髋稳定，继续穿戴6周。然后使用外展周。然后使用外展支具至髋臼指数支具至髋臼指数20。禁忌症：主要肌群失衡，如脊髓脊膜膨出；主要关节僵硬禁忌症：主要肌群失衡，如脊髓脊膜膨出；主要关节僵硬(jingyng)如多关如多关节挛缩症；韧带松弛如节挛缩症；韧带松弛如Ehles-Danlos综合征；吊带治疗综合征；吊带治疗34周，髋关节周，髋关节未能复位者。未能复位者。并发症：股骨头缺血坏死（髋关节过度外展）、向下脱位或股神经麻痹并发症：股骨头缺血坏死（髋关节过度外

12、展）、向下脱位或股神经麻痹（过度屈曲）、臂丛神经麻痹、皮肤感染。（过度屈曲）、臂丛神经麻痹、皮肤感染。第三十二页，共四十七页。PavlikPavlik是是一一位位捷捷克克斯斯洛洛伐伐克克的的骨骨科科医医师师，发发明明并并推推广广布布吊吊带带治治疗疗小小婴婴儿儿DDHDDH。19581958年年他他首首次次报报告告治治疗疗效效果果。介介绍绍19121912例例DDHDDH用用吊吊带带治治疗疗。目目前前这这种种方方法法(fngf)(fngf)已已成成为为全全球球标标准疗法。准疗法。第三十三页，共四十七页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)婴幼儿期（婴幼儿期（6月月2岁）：岁）：治疗目标：

13、整复和维持复位，同时不损伤股骨头。治疗目标：整复和维持复位，同时不损伤股骨头。2岁以内，很少需要髋臼或股岁以内，很少需要髋臼或股骨方面手术。髋臼发育潜能骨方面手术。髋臼发育潜能(qin nn)大，持续到术后大，持续到术后48年。年。1.牵引：牵引：复位前复位前23周牵引，减轻肌群挛缩，轻柔、安全闭合复位，降低复位后头臼压力，周牵引，减轻肌群挛缩，轻柔、安全闭合复位，降低复位后头臼压力，降低股骨头坏死发生率（降低股骨头坏死发生率（Salter：30%降低到降低到15%，吉世俊：，吉世俊：37%降低到降低到6.3%）。）。23岁采用骨牵引。牵引重量：岁采用骨牵引。牵引重量：1kg/岁。岁。第三十四

14、页，共四十七页。2.复位：复位：A 闭合复位闭合复位（1）全麻）全麻（2）蛙式位石膏：导致内收肌、腘绳肌、股四头肌紧张，股骨头坏死。）蛙式位石膏：导致内收肌、腘绳肌、股四头肌紧张，股骨头坏死。人字石膏：安全范围（外展、外旋人字石膏：安全范围（外展、外旋90 起，逐渐至发生脱位的角度，选择其起，逐渐至发生脱位的角度，选择其中间值）与内收肌挛缩程度有关。内收肌切断中间值）与内收肌挛缩程度有关。内收肌切断(qi dun)增大安全范围。如外展、增大安全范围。如外展、外旋外旋90，内收至，内收至60 度时脱位，安全范围为度时脱位，安全范围为30，则人字石膏为外展、外旋，则人字石膏为外展、外旋75。固定固

15、定6月。月。（3）不可反复手法复位，股骨头坏死。）不可反复手法复位，股骨头坏死。B 切开复位切开复位 内收肌切断内收肌切断(qi dun)Ferguson手术（旋股内动脉走行与内收肌和髂腰肌之手术（旋股内动脉走行与内收肌和髂腰肌之间，蛙式位时此动脉受压）间，蛙式位时此动脉受压）-股骨头坏死和内收肌挛缩。股骨头坏死和内收肌挛缩。切除圆韧带和臼内纤维脂肪垫，松解横韧带和髂腰肌。切除圆韧带和臼内纤维脂肪垫，松解横韧带和髂腰肌。SmithPetersen入路入路改良前外侧切口。改良前外侧切口。第三十五页，共四十七页。幼儿期幼儿期（2岁）岁）:常需开放复位常需开放复位,股骨短缩截骨是重要部分（避免股骨近

16、股骨短缩截骨是重要部分（避免股骨近端承受过大压力端承受过大压力(yl)，降低近端生长紊乱几率）。，降低近端生长紊乱几率）。第三十六页，共四十七页。手术治疗：术前应了解的情况：双髋X线平片、CT及三维重建;测量：髋臼指数、CE角、前倾角、颈干角、脱位的高低；股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死；髋关节活动度；复位的难易程度；正确估计头臼之间的关系；髋臼与股骨头、颈的塑形能力：5岁以下(yxi)塑形能力强，8岁接近极限。第三十七页，共四十七页。三、术中需要考虑的问题：三、术中需要考虑的问题：1 1、髂腰肌一定要松解，否则复位困难，且影响股骨头血运；、髂腰肌一定要松解，否则复位困难，且影响股骨头血运；

17、2 2、彻底松解关节囊周围粘连肌肉，尤其臀肌，否则有向上脱位的趋势；、彻底松解关节囊周围粘连肌肉，尤其臀肌，否则有向上脱位的趋势；3 3、肥厚的圆韧带切除；、肥厚的圆韧带切除；4 4、解决盂唇内翻：不同点的放射状切开或部分修薄。不能全部切除，避免、解决盂唇内翻：不同点的放射状切开或部分修薄。不能全部切除，避免降低对头的包容。降低对头的包容。5 5、彻底松解下关节囊或行部分切除、彻底松解下关节囊或行部分切除 6、臼横韧带松解或切除：一般脱位后均存在臼横韧带挛缩，若不解决，股骨臼横韧带松解或切除：一般脱位后均存在臼横韧带挛缩，若不解决，股骨头不能中心复位；头不能中心复位；7 7、冗余关节囊切除：外

18、上方关节囊需要紧密缝合，以消灭囊腔、防止、冗余关节囊切除：外上方关节囊需要紧密缝合，以消灭囊腔、防止(fngzh)(fngzh)再脱，尤其对于关节松弛症患者；再脱，尤其对于关节松弛症患者；8 8、纠正前倾角：脱位后臼对头失去约束、股骨近端前倾加大，可达、纠正前倾角：脱位后臼对头失去约束、股骨近端前倾加大，可达7070度；另一度；另一方面头对臼没有刺激、髋臼前缘发育差。方面头对臼没有刺激、髋臼前缘发育差。9 9、股骨短缩：易于复位且可减少股骨头的压力、降低缺血坏死发生率。短缩长度以、股骨短缩：易于复位且可减少股骨头的压力、降低缺血坏死发生率。短缩长度以头骺中心至髋臼中心之距头骺中心至髋臼中心之距

19、0.5cm0.5cm为最适宜。为最适宜。10 10、髋臼成形：髋臼指数大、头臼包含不佳，均是再脱位的原因之一。故需行髋臼、髋臼成形：髋臼指数大、头臼包含不佳，均是再脱位的原因之一。故需行髋臼成形术。成形术。第三十八页，共四十七页。一、髋关节周围截骨术一、髋关节周围截骨术(Pemberton)(Pemberton)：（一）目的：为矫正髋臼前外侧发育不良而于（一）目的：为矫正髋臼前外侧发育不良而于19551955年设计，以年设计，以Y Y型软骨为旋转支点、关节型软骨为旋转支点、关节(gunji)(gunji)囊周围不完全的囊周围不完全的髂骨截骨术。髂骨截骨术。（二）（二）PembertonPemb

20、erton手术技巧：手术技巧：1 1、切口：、切口：Smith-PetersonSmith-Peterson；2 2、剥离髂骨翼前方至坐骨切迹；、剥离髂骨翼前方至坐骨切迹；3 3、关节内清理彻底；、关节内清理彻底；4 4、截骨：、截骨：范围：关节囊上方范围：关节囊上方0.50.51cm1cm，自髂前上棘稍前方开始、向后方呈弧形至坐骨大，自髂前上棘稍前方开始、向后方呈弧形至坐骨大切迹前方。切迹前方。技巧：骨刀进入骨皮质后，即沿髋臼向下至技巧：骨刀进入骨皮质后，即沿髋臼向下至Y Y型软骨的髂坐骨支中心。截骨后髋型软骨的髂坐骨支中心。截骨后髋臼矫正的方向，以髂骨截骨的后部内侧皮质的位置不同来控制：位

21、置偏前、臼顶向前旋转就臼矫正的方向，以髂骨截骨的后部内侧皮质的位置不同来控制：位置偏前、臼顶向前旋转就少；相反则臼顶前旋转就多，前缘缺损矫正的程度就大。少；相反则臼顶前旋转就多，前缘缺损矫正的程度就大。第三十九页，共四十七页。SalterSalter截骨术：截骨术：概述：概述：19581958年年SalterSalter首先描述，属髂骨完全性截骨，远截骨端以耻骨首先描述，属髂骨完全性截骨，远截骨端以耻骨联合为轴心，向前、下、外旋转，矫正臼的方向。而髋臼的结构联合为轴心，向前、下、外旋转，矫正臼的方向。而髋臼的结构和形状保持不变和形状保持不变。（二）、适应症：（二）、适应症：1 1、年龄：、年龄

22、：1.51.57 7岁；青少年半脱位。岁；青少年半脱位。Salter Salter于于19811981年提出年提出12121515岁或更大。岁或更大。2 2、髋臼指数少于、髋臼指数少于4040度（度（SalterSalter截骨只能矫正截骨只能矫正1515度）。度）。3 3、关节、关节(gunji)(gunji)活动正常，尤其屈曲活动。活动正常，尤其屈曲活动。第四十页，共四十七页。（三）、手术技巧：（三）、手术技巧：1 1、切口：、切口：Smith-PetersonSmith-Peterson；2 2、剥离髂骨翼骨膜时将其骨骺一同推向内侧；、剥离髂骨翼骨膜时将其骨骺一同推向内侧；3 3、截骨线

23、自坐骨切迹到髂前上、下棘之间；、截骨线自坐骨切迹到髂前上、下棘之间；4 4、注意：巾钳夹住截骨远端向外提拉出、注意：巾钳夹住截骨远端向外提拉出0.5cm0.5cm，然后向，然后向前向下向外旋转，可避免截骨端分离而影响髋臼指数矫正前向下向外旋转，可避免截骨端分离而影响髋臼指数矫正(jiozhng)(jiozhng)的效果。的效果。5 5、截骨端嵌入一块楔形髂骨，固定克氏针勿穿、截骨端嵌入一块楔形髂骨，固定克氏针勿穿入关节内。入关节内。第四十一页，共四十七页。ChiariChiari骨盆内移截骨术：骨盆内移截骨术：概述：通过髋臼上缘骨盆内移截骨，使髋臼面积扩大，达到充分覆盖和包概述：通过髋臼上缘骨

24、盆内移截骨，使髋臼面积扩大，达到充分覆盖和包容股骨头，减少了股骨头单位面积的负荷应力；其次由于股骨头相应的容股骨头，减少了股骨头单位面积的负荷应力；其次由于股骨头相应的重心内移，增加了臀肌的相对长度，使其杠杆力矩相对增长，减小关节重心内移，增加了臀肌的相对长度，使其杠杆力矩相对增长，减小关节内压力，改善臀肌步态内压力，改善臀肌步态。适应症：适应症：1 1、适应于大龄、髋臼指数较大的髋脱位、适应于大龄、髋臼指数较大的髋脱位(tu wi)(tu wi)。2 2、其它术式失败者。、其它术式失败者。第四十二页，共四十七页。2023/3/7 三）、手术技巧：三）、手术技巧：1 1、切口：、切口：Smit

25、h-PetersonSmith-Peterson；2 2、截骨线起点尽量靠近、截骨线起点尽量靠近(kojn)(kojn)髋臼的上缘，切勿过高髋臼的上缘，切勿过高以避免出现台阶，也不能过低而损伤头臼；以避免出现台阶，也不能过低而损伤头臼；3 3、截骨线要有向下、截骨线要有向下1010度的倾斜，这样内移后截骨近度的倾斜，这样内移后截骨近端形成屋檐状，增加股骨头的覆盖；端形成屋檐状，增加股骨头的覆盖；4 4、注意：截骨宜用骨刀，以呈现弧形。不能用线锯。、注意：截骨宜用骨刀，以呈现弧形。不能用线锯。5 5、坐骨切迹的内外侧均应以骨膜剥离器保护，否则、坐骨切迹的内外侧均应以骨膜剥离器保护，否则会损伤血管

26、神经。会损伤血管神经。第四十三页，共四十七页。第四十四页，共四十七页。第四十五页，共四十七页。后遗症和并发症后遗症和并发症后遗症和并发症后遗症和并发症1.1.残余的髋臼发育不良：复位后塑形不完善残余的髋臼发育不良：复位后塑形不完善(wnshn)(wnshn)。闭合或开放复位后。闭合或开放复位后2323年，考虑股骨近端内翻和去旋转截骨术。明显发育不良持续年，考虑股骨近端内翻和去旋转截骨术。明显发育不良持续5 5年，考年，考虑骨盆截骨。虑骨盆截骨。2.2.股骨头坏死：股骨头坏死：复位后一年，股骨头骺不骨化或头不生长，即可诊断。复位后一年，股骨头骺不骨化或头不生长，即可诊断。与治疗有关，几乎都可能避

27、免。与治疗有关，几乎都可能避免。原因：治疗期间股骨头长时间承受压力过大，固定在某一个位置如极度原因：治疗期间股骨头长时间承受压力过大，固定在某一个位置如极度外展和内旋，反复复位。外展和内旋，反复复位。预防：避免不合适的体位和及时股骨短缩避免复位后过紧。预防：避免不合适的体位和及时股骨短缩避免复位后过紧。3.3.髋关节退行性变：髋部早期疼痛原因。髋关节退行性变：髋部早期疼痛原因。早期病变治疗：矫正残留的半脱位和发育不良早期病变治疗：矫正残留的半脱位和发育不良严重病变：髋关节融合术或早期全髋关节置换术。严重病变：髋关节融合术或早期全髋关节置换术。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结湖南中医药大学临床医学院。部分病例可局部消失或完全消失。相反则臼顶前旋转就多，前缘缺损矫正的程度就大。2、髋臼指数少于40度（Salter截骨只能矫正15度）。3、关节活动正常，尤其屈曲(q q)活动。预防：避免不合适的体位和及时股骨短缩避免复位后过紧。3.髋关节退行性变：髋部早期疼痛原因第四十七页，共四十七页。