肝功能损害诊断思路--及护肝药物临床应用.ppt

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1、2肝脏的生理功能肝脏的生理功能肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用肝脏的生理功能肝脏的生理功能 肝脏被称为肝脏被称为“人体的综合化工厂人体的综合化工厂”代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、藏；激素的灭活及排

2、泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。铜等金属的代谢。胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出80080010001000毫毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核-巨噬细

3、胞90在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶学检查脂类代谢功能检查8肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容9肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变其主要表现为白蛋白减少

4、，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能10正常参考值总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容11临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤12血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病

5、、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性减少（e.g.340 mol/L 重度黄疸肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容192.判断黄疸的类型STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸203.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸21血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（mol/l)mol

6、/l)mol/l)mol/l)尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查结合型结合型结合型结合型 非结合型非结合型非结合型非结合型 结合型结合型结合型结合型/非结合型非结合型非结合型非结合型尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原胆红素胆红素胆红素胆红素正常正常正常正常 0-6.8 0-6.8 0-6.8 0-6.8 1.7-10.21.7-10.21.7-10.21.7-10.220%20%20%20%正常正常正常正常阴性阴性阴性阴性溶血性溶血性溶血性溶血性轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高明显升高明显升高明显升高明显升高20%20%20%35%35%35%35%多中度升高多中度升高多中度升高多中度升高阳性阳性阳性阳性

7、胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性明显升高明显升高明显升高明显升高轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高60%60%60%60%降低降低降低降低强阳性强阳性强阳性强阳性正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容23正常值：正常值：正常值：正常值：0-10mmol/L 0-10mmol/L（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）临床意义临床意义临床意义临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损

8、害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）急急急急慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：早早早早于于于于ALTALT升升升升高高高高，迟迟迟迟于于于于ALTALT恢恢恢恢复复复复，TBATBA异异异异常常常常不不不不一一一一定定定定伴伴伴伴胆胆胆胆红红红红素素素素升高，升高，升高，升高，肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻门脉分流门脉分流门脉分流门脉分流进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增

9、高肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容25肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变的机制酶合成异常肝细胞释放增加 2.分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶26谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）为最敏感的肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）参考值ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容27临床意义 病毒性肝炎急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率

10、80-100%，ALT：500-1000U/L ASTALT居多非病毒性肝炎 脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高一些药物或毒物所致升高：氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容胆碱酯酶（AChE)参考值：130-310 U/L临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容30碱性磷酸酶（ALP）的测定概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U

11、/L肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容31临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：1.1.1.1.80808080的的的的阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸患患患患者者者者，如如如如胆胆胆胆石石石石症症症症，肝肝肝肝、胆胆胆胆、胰胰胰胰头、壶腹部肿瘤等头、壶腹部肿瘤等头、壶腹部肿瘤等头、壶腹部肿瘤等ALPALPALPALP均增高，均增高，均增高，均增高，ALTALTALTALT无明显增高无明显增高无明显增高无明显增高2.2.2.2.肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸：转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶明明明明显显显显升升升升高高高高，但但但但ALPALPALPALP正正正正常常

12、常常或或或或升高升高升高升高3.3.3.3.骨骨骨骨骼骼骼骼疾疾疾疾病病病病:骨骨骨骨折折折折恢恢恢恢复复复复期期期期、或或或或骨骨骨骨细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤时时时时，纤纤纤纤维维维维性性性性骨炎、佝偻病、骨软化病、骨炎、佝偻病、骨软化病、骨炎、佝偻病、骨软化病、骨炎、佝偻病、骨软化病、ALPALPALPALP升高升高升高升高4.4.4.4.妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见ALPALPALPALP升高升高升高升高5.5.5.5.生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年肝功能实验室检查内容肝

13、功能实验室检查内容-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测原理：GGT分布在胆管或胆道系统参考值：50U/L临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌 90显著升高阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎明显升高，幅度大于转氨酶、ALP酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高33肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容34参考值 5.17 mmol/L临床意义降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭升高：胆汁淤积肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容35参考值0.56-1.7 mmol/L临床意义增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、

14、甲状腺功能减退等肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容36一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平参考值0.94-2.0 mmol/L临床意义HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容37LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值2.07-3.12 mmol/L临床意义LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容38Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除组织内脂质

15、和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17 g/L（男）1.45 0.14 g/L（女）临床意义Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容39Apo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化的风险指标参考值1.010.21 g/L（男）1.07 0.23 g/L（女）临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容40肝功能实验室检查总结肝功能实验室检查总结肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能总结（肝功能总结（1 1）：）：反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：反映

16、肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶谷丙转氨酶ALTALT（GPTGPT）、谷草转氨酶）、谷草转氨酶ASTAST（GOTGOT）反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（总蛋白（TPTP）、白蛋白（）、白蛋白（ALBALB）、胆碱酯酶）、胆碱酯酶（CHECHE）、凝血酶原时间（）、凝血酶原时间（PTPT）、胆固醇）、胆固醇（CHOLCHOL）肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能总结（肝功能总结（2 2）：）：反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（总胆红素（TBILTBIL）、直接胆红素（）、直接胆

17、红素（DBILDBIL）、）、总胆汁酸（总胆汁酸（TBATBA）、血氨（）、血氨（NH3NH3）反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALPALP）、）、r r谷氨酸转肽酶（谷氨酸转肽酶（GGTGGT）肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能总结（肝功能总结（3 3）：）：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：型型前胶原氨基肽（前胶原氨基肽（PPPP）、）、型胶原型胶原（/PC/PC）、层黏蛋白（）、层黏蛋白（LNLN）、透明质酸）、透明质酸（HAHA）肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFPAFP）肝功能实

18、验室检查内容肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查病原学检查：病原学检查：影像学检查：影像学检查：内镜检查：内镜检查：肝脏活组织检查：肝脏活组织检查：肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBV HBV DNADNA定量、甲肝或戊肝抗体、定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNAHCV RNA定量等），定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵细菌培养，大便找肝吸虫卵肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查方法 ELISA检测HAV-IgM临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在

19、较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查48肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查方法 ELISA检测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”49HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV的核心部位，阳性结果是具有传染性的标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb

20、主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标HBc-IgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性50乙肝大三阳乙肝大三阳肝功异常的慢性肝炎病人肝功异常的慢性肝炎病人肝功正常的慢性表面抗原肝功正常的慢性表面抗原携带者携带者大三阳反映了机体中病毒在大三阳反映了机体中病毒在不断复制繁殖，而届时肝脏受不断复制繁殖，而届时肝脏受损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可

21、损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体长期或终身和机体“和平共处和平共处”，如此我们称为，如此我们称为“病毒携带者病毒携带者”，即，即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到50-7050-70岁以岁以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。的作用。大三阳转成小三阳大三阳转成小三阳对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清除，或

22、者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动?肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查HBsAg +HBsAb HBcAb +HBeAg +HBeAb +511.丙肝病毒抗体：抗HCV 抗HCV在感染发病后后2-6个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。2.HCV-RNA 是丙肝病原学诊断依据。阳性可确诊。肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查52方法 ELISA检测 HEV-IgM临床意义 HAV-IgM是确诊急性戊型肝炎的指标。肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查53影像学检查：肝脏影像学检查：肝脏B B超，超，CTCT，MRIMRI，MRCPMRCP、血管

23、造影、血管造影、胆管造影胆管造影肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜腔镜肝脏活组织检查：肝脏活组织检查：协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，肝内占位病变的性质分级的评估，肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证注意适应证、禁忌证肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的原因常见的导致肝脏损害的原因有常见的导致肝脏损害的原因有 ：感染感染药物性肝病药物性肝

24、病 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 其他原因其他原因肝功能损害的原因肝功能损害的原因感染：感染：我国最常见，排第一病种我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；丙、丁和戊型肝炎病毒；CMV(巨细巨细胞胞)病毒病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体：阿米巴、真菌其他病原体：阿米巴、真菌肝功能损害的原因肝功

25、能损害的原因近几年越来越受到重视近几年越来越受到重视使用的药物品种越来越多，医使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重越趋严重在这种背景下，药物性肝损害在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升的比例不断上升治治 病病致致 病病肝功能损害的原因肝功能损害的原因欧欧美美国国家家的的报报道道：在在急急性性肝肝衰衰竭竭患患者者中中，药药物性肝病的比例占物性肝病的比例占15154040常常见见的的药药物物如如化化疗疗药药、抗抗结结核核药药、抗抗免免疫疫排排斥药、中草药等斥药、中草药等要要做做到到及及早早发发

26、现现，尽尽早早治治疗疗，更更主主张张在在可可预预测的情况下给予预防性的护肝药物测的情况下给予预防性的护肝药物肝功能损害的原因肝功能损害的原因v酒精性肝病酒精性肝病v据估计，世界上约有据估计，世界上约有1500万万2000万万人酗酒，其中人酗酒，其中10%20有不同程度有不同程度的酒精性肝病的酒精性肝病v西方国家十分常见，随着我国国民经西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，近年来酒精性肝病的发病济的发展，近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病种成为第二大肝病病种v酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂

27、肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化肝功能损害的原因肝功能损害的原因v自身免疫性肝病：自身免疫性肝病：v包括自身免疫性肝炎（包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆）、原发性胆汁性肝硬化（汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管）、原发性硬化性胆管炎（炎（PSC）v基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应，导致组织损伤破，激发自身免疫反应，导致组织损伤v其中其中AIH全世界范围发病率为（全世界范围发病率为（1320）/10万，以青少年女性多见万，以青少年女性多见肝功能损害的原因肝功能损害的原因非酒精性脂肪性肝病（非酒精性

28、脂肪性肝病（NAFLDNAFLD）：）：包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化通常合并肥胖症和（或）通常合并肥胖症和（或）2 2型糖尿病、高脂型糖尿病、高脂血症血症西欧、美国、日本普通人群西欧、美国、日本普通人群NAFLDNAFLD患病率为患病率为10102424，其中肥胖症患者，其中肥胖症患者NAFLDNAFLD患病率患病率高达高达57.557.57474我国发达地区我国发达地区NAFLDNAFLD的患病率可能与西方国的患病率可能与西方国家相似家相似肝功能损害的原因肝功能损害的原因其他原因：其他原因：原发和继发的肝脏肿瘤原发和继发

29、的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝脏淤血心功能不全导致肝脏淤血 某些先天性肝脏疾病：肝某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性豆状核变性 静脉高价营养等静脉高价营养等 都可以造成不同程度的肝损害都可以造成不同程度的肝损害肝功能损害的原因肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现病史病史症状症状体征体征v病史病史v职业、出生地、长住地职业、出生地、长住地v使用药物和饮酒史、与环境或职业有使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接触史关的化学品和毒物接触史v既往手术史、静脉药瘾史、输血史、既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、针灸或

30、血液透析史针灸或血液透析史v是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住旅游和居住v有无食生鱼、火锅或烧烤史有无食生鱼、火锅或烧烤史v有无肝脏及胆道疾病的家族史有无肝脏及胆道疾病的家族史肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现v症状（症状（1）v与原发病相关的症状：发热、寒战、与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛关节痛、皮疹、腹痛v消化功能障碍消化功能障碍食欲减退、厌油、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻v胆红素代谢异常胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大黄疸、瘙痒、大便或尿液

31、颜色改变便或尿液颜色改变v热量不足热量不足疲倦乏力、体重减轻疲倦乏力、体重减轻肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现症状（症状（2 2）白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮肿、腹胀（腹浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）水）、气促（胸水）维生素类代谢障碍维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出夜盲、皮肤出血血凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向衄、呕血、黑便、月经过多等出血倾向激素代谢异常激素代谢异常性欲减退、月经失性欲减退、月经失调调肝性脑病肝性脑病精神改变、性格异常精神改变、性格异常肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征：肝脏检查（体征：肝脏检查（1

32、 1）叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为下界限在女性为92cm92cm，男性为，男性为112cm112cm肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气死、横结肠腔积气触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有无结节及压及是否光滑或不规则、有无结节及压痛等痛等叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎死或并发肝炎和肝周围炎肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征：肝脏检查（体征：肝脏检查（2 2）轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝

33、病、肝硬轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染化、胆管结石和肝外胆道感染肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变瘤性病变肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝脏明显增大，右肋缘下肝脏明显增大，右肋缘下10cm10cm：原发性或：原发性或继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充继发性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病白血病肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征：体征：脾脏检查：正常人脾脏扪不到脾脏检查：正常人脾脏扪不到 脾脏增大协助

34、以下疾病的诊断分析：脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕泽（黝黑）、皮肤搔痕 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现体征：体征：腹部检查：腹部检查：注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块无叩痛和肿块 腹水的检查：脐疝、移

35、动性浊音腹水的检查：脐疝、移动性浊音肝臭肝臭其他：男性乳房发育，掌挛缩等其他：男性乳房发育，掌挛缩等神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤颤肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路肝功能异常的四步检查法来明确病因肝功能异常的四步检查法来明确病因 (新加坡国立大学医院新加坡国立大学医院 Seng Gee Seng Gee LimLim教授教授)第一步第一步:着眼一些简单的情况，例如着眼一些简单的情况，例如特殊的病史。因为我们无法通过实验特殊的病史。因为我们无法通过实验室检查来判断患者是否服用草药或者室检查来判断患者是否服

36、用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所以，我们首先需要患者可能原因。所以，我们首先需要患者提供相应的病史。提供相应的病史。?肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第二步：着眼于环境和潜在的原因。在第二步：着眼于环境和潜在的原因。在判断病因时，我们一定要把患者当作判断病因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功能异常一个整体，注意可能导致肝功能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。来自英国的一项研究统疾病和肿瘤。来自英国的一项研究显示，显示，90%90%的肝功能异常病例不是肝的肝功能异常病例不

37、是肝脏本身的问题，而是另有其他病因。脏本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在发热，那就可能是感染引果患者存在发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不一发的肝功能异常。感染的部位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。感染的情况下，就可致肝功能异常。?肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路第三步第三步:看具体的发病机制，肝炎还看具体的发病机制，肝炎还是胆汁淤积是胆汁淤积,医生需要利用专业知识医

38、生需要利用专业知识来确定病因。病毒学指标来确定病因。病毒学指标.肝脏损伤肝脏损伤的程度的程度.中毒性肝炎和自身免疫性肝中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝炎。脂肪肝和酒精肝.当当AST/ALTAST/ALT大于大于2 2时，酒精是一种可能的病因，但非时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。类似的表现。第四步第四步:确定能否得出答案，如果有确定能否得出答案，如果有必要可进行肝脏穿刺检查。必要可进行肝脏穿刺检查。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒肝功能检测数据异常可由许多病因所致

39、，病毒性肝炎是其中之一。性肝炎是其中之一。临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：因如下：肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎 目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5 5型。型。最近还发现庚型，已型，最近还发现庚型，已型，TTVTTV等肝炎病毒。等肝炎病毒。不洁饮食史，发热、寒战、肌不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随后出现黄疸、转氨酶升高，肝肉疼痛，随后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛区叩痛 急性病毒性肝炎？急性病毒性肝炎？进一步检查病进一步检查病毒标记物毒标记物肝功能损害的诊断思路肝功

40、能损害的诊断思路二、其他感染性肝病：二、其他感染性肝病：1 1、由病毒所致：、由病毒所致：EBEB病毒，巨细胞病毒，流病毒，巨细胞病毒，流出热等。出热等。2 2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝克、肝 结核等。结核等。3 3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 三、中毒性肝病：1、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等 用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，伴发热、皮疹等过敏表现 药物性肝病？停用可疑药物肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 三、中毒性肝病

41、：2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。长期大量饮酒史，男性乳房发育，AST、GGT升高为主 酒精性肝病?3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路四、代谢性肝病：四、代谢性肝病：1 1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚久积聚 所致。所致。2 2、非常见病：、非常见病：ReyeReye氏综合征、肝淀粉样变性、氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆肝豆 状核变性、肝性卟啉病等。状核变性、肝性卟啉病等。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原

42、发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎。青中年女性，有月经异常，关节炎，青中年女性，有月经异常，关节炎，青中年女性，有月经异常，关节炎，青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症 自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎？进一步检查自身抗体进一步检查自身抗体进一步检查自身抗体进一步检查自

43、身抗体 及除外乙肝感及除外乙肝感及除外乙肝感及除外乙肝感染染染染 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 六、妊娠期肝病：六、妊娠期肝病：妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常 八、肝、胆、胰系统肿瘤八、肝、胆、胰系统肿瘤 黄疸、体重减轻大于黄疸、体重减轻大于5kg5kg 提示肝、胆、胰恶性肿提示肝、胆、胰恶性肿瘤？瘤？肿瘤标志物、影肿瘤标志物、影像学检查像学检查肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝然而临

44、床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝丙肝？丙肝？肝病的诊断：肝病的诊断：应根据：应根据：病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 作出综合分析和判断作出综合分析和判断肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，47474747岁，已婚，个体经商岁，已婚，个体经商岁，已婚，个体经商岁，已婚，个体经商7 7 7 7天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，天前无诱因下出现乏力异常，四

45、肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初2 2 2 2天自感发天自感发天自感发天自感发热，测体温热，测体温热，测体温热，测体温38.238.238.238.2。检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。心肺无殊，肝肋下刚及，

46、质充实，脾未及。心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。肝功能肝功能肝功能肝功能 ：ALT/AST ALT/AST ALT/AST ALT/AST：1871/1236u/L1871/1236u/L1871/1236u/L1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/LA/G:45.8/28.5g/LA/G:45.8/28.5g/LA/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/LBIL/DBIL:52.3/33.1mmol/LBIL/DBIL:52.3/33.1mmol/LBIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常规：；血常规：；血常规：；血

47、常规：WBCWBCWBCWBC：6.3*1096.3*1096.3*1096.3*109，N48%N48%N48%N48%，PLTPLTPLTPLT：200*109200*109200*109200*109肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路二：特点二：特点 1 1消化道症状：纳差、腹胀、厌油腻消化道症状：纳差、腹胀、厌油腻 2 2发热两天发热两天 3 3黄疸；肝肋下刚及，质充实黄疸；肝肋下刚及，质充实 4 4血象正常，肝功能异常血象正常，肝功能异常 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，35353535岁，已婚，农民岁，已婚，农民岁，已婚

48、，农民岁，已婚，农民2 2 2 2天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、发热，发热，发热，发热，T39.5-40T39.5-40T39.5-40T39.5-40，经当地医院抗炎处理后好转。，经当地医院抗炎处理后好转。，经当地医院抗炎处理后好转。，经当地医院抗炎处理后好转。24242424小时小时小时小时前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如

49、常。前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。质软，肝区叩击痛，脾未及。质软，肝区叩击痛，脾未及。质软，肝区叩击痛，脾未及。肝功能：肝功能：肝功能：肝功能：ALT/AST:540/468u/LALT/AST:540/468u/LALT/AST:540/468u/LALT/AST:540/468u/L，ALPALPALPALP：852u/L852u/L852u/

50、L852u/L，GGTGGTGGTGGT：1050 u/L 1050 u/L 1050 u/L 1050 u/L，A/G:48/32g/LA/G:48/32g/LA/G:48/32g/LA/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol/LBIL/DBIL:268/214mmol/LBIL/DBIL:268/214mmol/LBIL/DBIL:268/214mmol/L；血常规：血常规：血常规：血常规：WBCWBCWBCWBC：1.9*1091.9*1091.9*1091.9*109，N85%N85%N85%N85%。肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路二：特点 1消化道症