脓毒症指南解读精选PPT.ppt
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1、关于脓毒症指南解读第1页,讲稿共76张,创作于星期三2v脓毒症脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征,可发展为严是由感染引起的全身炎症反应综合征,可发展为严重脓毒症重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克和脓毒性休克(septicshock)。v随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加,随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加,脓毒症的发病率不断上升,每年全球新增数百万脓毒症患者,脓毒症的发病率不断上升,每年全球新增数百万脓毒症患者,其中超过其中超过1/4患者死亡。患者死亡。v严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓严重脓毒症和
2、脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时,如果能在休克毒症的治疗重在及时,如果能在休克1h内得到正确的诊治,内得到正确的诊治,患者的存活率将达到患者的存活率将达到80%以上;而在休克以上;而在休克6h之后才被诊治,患者的之后才被诊治,患者的生存率即会下降至生存率即会下降至30%。v由于公众对脓毒症的认知程度较低,并非所有脓毒症患者均能接受正确由于公众对脓毒症的认知程度较低,并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗,住院患者的病死率高达的诊断与治疗,住院患者的病死率高达30%60%。第2页,讲稿共76张,创作于星期三第3页,讲稿共76张,创作于星期三4脓毒症定义的演变v19
3、91年美国胸科医师协会和美国危重病医学会(年美国胸科医师协会和美国危重病医学会(ACCP/SCCM)召)召开联席会议,定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应(开联席会议,定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应(SIRS,Sepsis1.0),并制定了),并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染(功能障碍时则定义为严重感染(SevereSepsis)。)。v而感染性休克则是而感染性休克则是SevereSepsis的特殊类型,即严重感染导致的循的特殊类型,即严重感染导致的循环衰竭,表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压环衰竭
4、,表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。第4页,讲稿共76张,创作于星期三SIRS诊断v体温38or36v 心率90次/分v 呼吸20次/分或PCO24.25Kpav 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%v具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS第5页,讲稿共76张,创作于星期三SIRS 临床发病过程局局 部部 促炎介质促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子局局局局 部部部部 抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质过度产生全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 (SIRSSIRS)代偿性炎
5、症反应综合征(代偿性炎症反应综合征(CARSCARS)混合性抗炎反应综合征(混合性抗炎反应综合征(MARSMARS)SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克第6页,讲稿共76张,创作于星期三7v随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入,欧美随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入,欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。v首先,首先,SIRS作为脓毒症的重要诊断依据,却不只由感染引起,作为脓毒症的重要诊断依据,却不只由感染引起,创伤、应激等因
6、素也均可导致创伤、应激等因素也均可导致SIRS。v其次,感染除导致炎症反应外,也可引起抗炎反应的增强。来自其次,感染除导致炎症反应外,也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示,感染伴发器官功能衰竭的患者中,澳大利亚和新西兰的研究显示,感染伴发器官功能衰竭的患者中,1/8患者并不符合患者并不符合SIRS诊断标准。因此,基于诊断标准。因此,基于SIRS的脓毒症诊断标的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。准缺乏敏感性。第7页,讲稿共76张,创作于星期三8v再者,基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。v另外,感染除引起炎症和抗炎反应的改变外,还可导
7、致内分泌、代谢和凝血等的异常。v因此,基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断,脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。第8页,讲稿共76张,创作于星期三92001版脓毒症标准v2001年美国危重病医学会年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会美国胸科医师协会/美国胸科学会美国胸科学会/美国外科感染学会(美国外科感染学会(SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS)联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。)联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。v会议提出了包括会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准,即余条临床症状和体征评估指标构成的诊断
8、标准,即Sepsis2.0。v然而该标准过于复杂,且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支然而该标准过于复杂,且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持,并未得到临床认可和应用,应用广泛的仍是持,并未得到临床认可和应用,应用广泛的仍是Sepsis1.0标准。标准。第9页,讲稿共76张,创作于星期三10脓毒症第3版2016v2014年年1月,月,ESICM和和SCCM组织来自重症医学、感染组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家,对脓毒症和名专家,对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论,制定感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论,制定新的
9、定义和诊断标准(新的定义和诊断标准(Sepsis3.0)。)。v论文发表在论文发表在2016年年2月的美国医学会杂志月的美国医学会杂志(JAMA)v新定义认为,脓毒症是宿主对感染的反应失调,产生危新定义认为,脓毒症是宿主对感染的反应失调,产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。干预。第10页,讲稿共76张,创作于星期三11v专家组经过讨论,认为专家组经过讨论,认为Sepsis应该指情况糟糕的感染,这种感染应该指情况糟糕的感染,这种感
10、染情况可导致器官衰竭(情况可导致器官衰竭(OD),而),而OD是导致是导致Sepsis患者预后较差患者预后较差的重要因素。的重要因素。v因此,因此,Sepsis3.0是过去重症是过去重症Sepsis的定义,即机体对于感染的失的定义,即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的控反应所导致可以威胁生命的OD。v由此可见,对于符合由此可见,对于符合2条及以上条及以上SIRS标准但未出现标准但未出现OD的感染患的感染患者将不被诊断为者将不被诊断为Sepsis。v专家组认为,相对治疗感染患者,治疗具有专家组认为,相对治疗感染患者,治疗具有OD等死亡风险的感染等死亡风险的感染患者才是重点。患者才是重点。
11、v无论无论OD和感染孰先孰后,只要两者并存即可诊断为和感染孰先孰后,只要两者并存即可诊断为Sepsis。第11页,讲稿共76张,创作于星期三12SOFA是定义OD更加准确的标准v全身性感染相关器官功能衰竭评分(全身性感染相关器官功能衰竭评分(SOFA)v专家组将专家组将Sepsis2.0中的中的21条诊断指标进行数据分析,从而筛选出预条诊断指标进行数据分析,从而筛选出预测测Sepsis患者不良预后最有效的指标,结果有患者不良预后最有效的指标,结果有3个指标脱颖而出:呼个指标脱颖而出:呼吸频率(吸频率(RR)、格拉斯哥昏迷评分()、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、收缩压()、收缩压(SBP)。)。v
12、这这3个指标被专家组命名为个指标被专家组命名为QuickSOFAqSOFA,(表)(表),将,将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析,分析哪种指标能更精确地进行大数据分析,分析哪种指标能更精确地预测预测Sepsis患者预后,结果患者预后,结果qSOFA优于其他两者,而且优于其他两者,而且qSOFA是是重症监护中非常容易获取的数据。重症监护中非常容易获取的数据。第12页,讲稿共76张,创作于星期三13v在定义OD时,专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受,也是反映患者严重程度上相对精确的量表。v专家组建议当SOFA评分2时,可以认为患者出现OD,也就是说Sepsis3.0=感染+SOFA
13、2。第13页,讲稿共76张,创作于星期三14第14页,讲稿共76张,创作于星期三15脓毒性休克定义演变v既然既然Sepsis的定义出现了变更,那么对应的,的定义出现了变更,那么对应的,SepticShock的定义的定义也要做出修改。也要做出修改。v脓毒性休克(感染性休克)虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压,但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。v专家组认为专家组认为SepticShock不单单是循环衰竭,更是细胞分子水平上的不单单是循环衰竭,更是细胞分子水平上的损伤,这对生物学来说是重要的,但对临床工作的意义不大。损伤,这对生物学来说是重要的,但
14、对临床工作的意义不大。第15页,讲稿共76张,创作于星期三16v因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起SepticShock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个指标脱颖而出:血压、血乳酸水平和液体复苏量血压、血乳酸水平和液体复苏量。v但由于各地液体复苏量的标准不同,因而专家组无法确定多少补液量是足够的,所以重点强调另外2个指标。v再次经过大数据分析后,结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时,其死亡率为30%左右,但在此基础上当血乳酸水平2mmol/L时,其死亡率可达到42%,而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%12%。vSepticShock的最新定义就是在S
15、epsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平2mmol/L。第16页,讲稿共76张,创作于星期三17v脓毒症定义:机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍:序贯器官功能评分(SOFA)=2分。v脓毒性休克:循环功能衰竭,经过充份的液体复苏后,需给予血管活性药才能维持平均动脉压(MAP)=65mmHg以及血乳酸(Lac)2mmol/L第17页,讲稿共76张,创作于星期三18v对于ICU以外的地方,如院外,急诊科,普通病房,当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时,可通过快速序贯器官功能评分(qSOFA)即可作出脓毒症的诊断;只要符合其中2个指标:(1)呼吸22次/
16、分,精神状态改变,收缩压(SBP)=100mmHg.第18页,讲稿共76张,创作于星期三19第19页,讲稿共76张,创作于星期三202014年中国脓毒症指南定义为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗,中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014),针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题,从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范,并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。第20页,讲稿共76张,创作于星期三v脓毒症(sepsis):脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。v严重脓毒症:指脓毒症合并由脓毒
17、症导致的器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。v脓毒性休克:指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注(由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿)。脓毒症(Sepsis)感染+全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症+急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克(Septic shock)脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 第21页,讲稿共76张,创作于星期三真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫感染感染菌血症菌血症脓毒症脓毒症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征与感染、脓毒症的关系与感染、脓毒症的关系与感染、脓毒症的关系与
18、感染、脓毒症的关系第22页,讲稿共76张,创作于星期三Sepsis的诊断标准的诊断标准指标指标标准标准一般指标一般指标发热(中心体温发热(中心体温38.3)或低温(中心体温)或低温(中心体温36.0)心率心率90 次次/min或同年龄段正常心率或同年龄段正常心率2个标准差个标准差气促气促意识改变意识改变明显水肿或液体正平衡(明显水肿或液体正平衡(20 ml/kg 超过超过24 h)高血糖症(血糖高血糖症(血糖7.7 mmol)而无糖尿病史)而无糖尿病史炎症反应参数炎症反应参数白细胞增多(白细胞计数白细胞增多(白细胞计数12109/L)白细胞减少(白细胞计数白细胞减少(白细胞计数4109/L)白
19、细胞计数正常白细胞计数正常,但幼稚白细胞但幼稚白细胞10%血浆血浆CRP正常值正常值2个标准差个标准差前降钙素正常值前降钙素正常值2个标准差个标准差血流动力学参数血流动力学参数低血压低血压收缩压收缩压90 mmHg,平均动脉压平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降或按年龄下降2 个标准差个标准差器官功能障碍指标器官功能障碍指标低氧血症(低氧血症(PaO2/FiO2300 mm Hg)急性少尿(尿量急性少尿(尿量0.5ml/kg/h或或45mmol/L 的渗透浓度至少的渗透浓度至少2h)肌酐增加肌酐增加0.5mg/dl凝血异常(国际标准化比率凝血异常(
20、国际标准化比率1.5 或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间60s)腹胀(肠鸣音消失)腹胀(肠鸣音消失)血小板减少症(血小板计数血小板减少症(血小板计数100109/L)高胆红素血症(总胆红素高胆红素血症(总胆红素40mg/L或或70mmol/L)组织灌流参数组织灌流参数高乳酸血症高乳酸血症(1mmol/L)毛细血管再充盈毛细血管再充盈时间延长时间延长(2s)或皮肤出现花斑或皮肤出现花斑符合感染参数的符合感染参数的符合感染参数的符合感染参数的2 2项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的1 1项以上指标即可诊断项以上指标即可诊断项以上指标即可诊断项以上指标
21、即可诊断SepsisSepsis(20012001华盛顿)华盛顿)华盛顿)华盛顿)第23页,讲稿共76张,创作于星期三严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准v严重脓毒症:脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍(以下任何一项均由感染引起的):1.1.脓脓毒症毒症诱发诱发低血低血压压 2.2.乳酸水平超乳酸水平超过测过测量上限量上限3.3.充分液体复充分液体复苏苏后持后持续续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5ml/kg/h)4.4.无肺炎情况下急性肺无肺炎情况下急性肺损伤损伤(PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250)5.5.有肺炎情况下急性肺有肺炎情况下急性肺损伤损伤(PaOP
22、aO2 2/FiO/FiO2 2200176.8umol/L176.8umol/L7.7.胆胆红红素素34.2umol/L34.2umol/L8.8.PLT10WPLT1.5INR1.5)脓毒症诱发组织低灌注的定义:感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。第24页,讲稿共76张,创作于星期三SSC:巴塞罗那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最
23、终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言,并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%第25页,讲稿共76张,创作于星期三指南采用新GRADE分级系统推荐等级v1(强力推荐:做或不做)v2(弱度推荐:可能做或可能不做)证据vA(高质量随机对照研究(RCT)
24、或荟萃分析研究)vB(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)vC(完成良好、设对照的观察性及队列研究)vD(病例总结或专家意见,低质量研究)。第26页,讲稿共76张,创作于星期三指南的主要特点v本指南形成推荐意见57条,与SSC2012指南比,新增推荐意见10条;推荐等级升级3条,降级7条;新增中医药部分。第27页,讲稿共76张,创作于星期三内容l早期复苏l诊断l抗生素治疗l感染源控制l感染预防(SOD+SDD)l液体疗法l血管加压类药物l正性肌力药物l糖皮质激素v机械通气v镇静、镇痛和肌松剂v血制品的使用v肾脏替代治疗v血糖控制v预防深静脉血栓形成v预防应激性溃疡v营养第一部分第一部分 严
25、重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗第三部分第三部分 中医药治疗中医药治疗第28页,讲稿共76张,创作于星期三早期复苏v推荐意见1:推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏(EGDT)。(等级:1C 1B)a)中心静脉压(CVP)812mmHg b)平均动脉压(MAP)65mmHg c)尿量0.5mLkg时 d)上腔静脉血氧饱和度(Scvo2)或者混合静脉氧饱和度分别是(Svo2)70%或65%。第29页,讲稿共76张,创作于星期三EGDT流程中心静脉插管、动脉插管中心静脉
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