连续性血液净化的多脏器功能支持治疗.ppt

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1、关于连续性血液净化的多脏器功能支持治疗现在学习的是第1页，共110页连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）的技术）的技术CBPCBP的概念以及模式的概念以及模式CBPCBP的原理、适应症以及并发症的原理、适应症以及并发症血管通路的建立血管通路的建立血滤器的选择以及置换液的配置血滤器的选择以及置换液的配置抗凝剂的应用抗凝剂的应用现在学习的是第2页，共110页 是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋的总称。随着该项技

2、术的不断成熟和应用范围的日趋的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRTCRRTCRRTCRRT（肾脏疾病）到现在的（肾脏疾病）到现在的CBPCBPCBPCBP（非肾脏疾病）；从连续（非肾脏疾病）；从连续2424小时到日间或间断小时到日间或间断CRRTCRRT，更能切合实际解决极危重，更能切合实际解决极危重，更能切合实际解决极危重，更能切合实际解决极危重患者的临床问题。患者的临床问

3、题。患者的临床问题。患者的临床问题。CBPCBP的概念的概念现在学习的是第3页，共110页CBPCBP的模式的模式连续性动连续性动连续性动连续性动静脉血液滤过静脉血液滤过静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)(CAVH)(CAVH)(CAVH)（不用血泵）（不用血泵）（不用血泵）（不用血泵）连续性静连续性静-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)（用血泵）（用血泵）（用血泵）（用血泵）连续性静连续性静-静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHDCVVHD）连续性静连续性静-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUFSCUF）连续性

4、高流量透析（连续性高流量透析（CHFDCHFD）高容量血液滤过高容量血液滤过（HVHFHVHF）缓慢低效每日透析缓慢低效每日透析 （SLEDDSLEDD）（Slow low-efficiency Slow low-efficiency daily dialysisdaily dialysis）连续性血浆吸附滤过（连续性血浆吸附滤过（连续性血浆吸附滤过（连续性血浆吸附滤过（CPFACPFACPFACPFA）日间连续性肾脏替代治疗（日间连续性肾脏替代治疗（DCRRTDCRRTDCRRTDCRRT）现在学习的是第4页，共110页模式模式置换液置换液/透析液透析液清除溶质清除溶质CVVHCVVH置换液

5、置换液小、小、中大分子中大分子CVVHDCVVHD透析液透析液小分子小分子CVVHDFCVVHDF置换液置换液/透析液透析液小、中大分子小、中大分子SCUFSCUF不用不用很少很少CHFDCHFD透析液透析液小、中大分子小、中大分子HVHFHVHF置换液置换液小、小、中大分子中大分子SLEDDSLEDD透析液透析液CBPCBP的模式比较的模式比较现在学习的是第5页，共110页静静-静脉静脉 CRRT 模式模式优点优点无动脉通路无动脉通路血流充足血流充足,滤过率高滤过率高清除较大分子溶质清除较大分子溶质缺点缺点仪器复杂仪器复杂费用较高费用较高现在学习的是第6页，共110页连续性静连续性静-静脉血

6、液滤过静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)是目前标准的治疗模式：是目前标准的治疗模式：采用中心静脉留置双腔导管建立血管通路；采用中心静脉留置双腔导管建立血管通路；应用血泵驱动血液循环；应用血泵驱动血液循环；采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d36L/d；采用前稀释法输入置换液，置换液可增加到采用前稀释法输入置换液，置换液可增加到4848100L/d100L/d，溶质清除量与超滤量不平行，其下降率取决，溶质清除量与超滤量不平行，其下降率取决于前稀释的流量与血液流量的比例，但肝素用量明显于前稀释的流量与血液流量的比例，但肝素用量明显减少。减少。现在

7、学习的是第7页，共110页连续静静脉血滤连续静静脉血滤(CVVH)v标准标准 CVVH CVVH 条件条件应用高通量滤器应用高通量滤器补充置换液补充置换液静脉留置单针双腔导管建立血管通路静脉留置单针双腔导管建立血管通路借助血泵驱动血液循环借助血泵驱动血液循环超滤率超滤率 1020%1020%现在学习的是第8页，共110页日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗（DCRRTDCRRT）2020世纪世纪9090年代，南京总医院提出了日间年代，南京总医院提出了日间CRRTCRRT优点：优点：患者在夜间能够得到充足的休息患者在夜间能够得到充足的休息减少人力消耗减少人力消耗可重复使用滤器和管路可重复

8、使用滤器和管路适合我国国情适合我国国情对于高分解代谢患者，可以增大置换液的量和超滤量对于高分解代谢患者，可以增大置换液的量和超滤量现在学习的是第9页，共110页CBPCBP的原理的原理三种方式清除溶质：三种方式清除溶质：弥散：弥散：IHDIHD以以弥散弥散为主为主对流：对流：HDFHDF以对流以及部分吸附为主以对流以及部分吸附为主吸附：免疫吸附以及血液灌流则以吸附为主吸附：免疫吸附以及血液灌流则以吸附为主不同治疗模式的清除原理不同不同治疗模式的清除原理不同不同物质被清除的方式不同不同物质被清除的方式不同根据不同的临床需要选择恰当的治疗模式，确定治疗剂量根据不同的临床需要选择恰当的治疗模式，确定

9、治疗剂量现在学习的是第10页，共110页CBPCBP的适应症的适应症适应症分为肾脏疾病和非肾脏疾病二大类适应症分为肾脏疾病和非肾脏疾病二大类治疗时机尚无统一标准，应结合临床病情治疗时机尚无统一标准，应结合临床病情而定，水负荷比氮质血症更重要，不应局限于而定，水负荷比氮质血症更重要，不应局限于一些生理生化指标是否达到尿毒症水平。一些生理生化指标是否达到尿毒症水平。现在学习的是第11页，共110页肾脏疾病：肾脏疾病：急性肾衰：合并高钾血症、酸中毒、肺水肿；心力衰竭；急性肾衰：合并高钾血症、酸中毒、肺水肿；心力衰竭；脑水肿；高分解代谢；脑水肿；高分解代谢；ARDSARDS；血流动力学不稳；心脏手；血

10、流动力学不稳；心脏手术后；心肌梗死；脓毒症。术后；心肌梗死；脓毒症。慢性肾衰维持性血液透析：急性肺水肿；血流动力慢性肾衰维持性血液透析：急性肺水肿；血流动力学不稳。学不稳。少尿患者而又需要大量补液时：全静脉营养；各种药物少尿患者而又需要大量补液时：全静脉营养；各种药物治疗。治疗。慢性液体潴留：肾性水肿；腹水。慢性液体潴留：肾性水肿；腹水。酸碱电解质紊乱：代谢性酸碱中毒；高低钠血症。酸碱电解质紊乱：代谢性酸碱中毒；高低钠血症。CBPCBP的适应症的适应症现在学习的是第12页，共110页非肾脏疾病：非肾脏疾病：全身炎症反应综合症；全身炎症反应综合症；MODSMODS；ARDSARDSARDSARD

11、S；挤压综合症；挤压综合症；挤压综合症；挤压综合症；乳酸酸中毒乳酸酸中毒；急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎；慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭；肝性脑病；肝性脑病；药物及毒物中毒。药物及毒物中毒。CBPCBP的适应症的适应症现在学习的是第13页，共110页建立血液通路的方法建立血液通路的方法v动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺v股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管v锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管v颈内静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管V.jugularisinternaV.subclaviaV.femoralisA.radial现在学习的是第14页，共110页建

12、立血液通路的选择建立血液通路的选择股静脉留置导管股静脉留置导管插管容易、危险插管容易、危险性低性低患者活动不便，患者活动不便，管长管长18cm18cm以下易以下易重复循环重复循环锁骨下静脉留置锁骨下静脉留置导管导管患者感觉舒适、患者感觉舒适、使用时间长使用时间长插管危险性高、插管危险性高、狭窄、血栓发生狭窄、血栓发生率高率高颈内静脉留置导颈内静脉留置导管管危险性低、用时危险性低、用时间长间长插管技术要求高插管技术要求高现在学习的是第15页，共110页血滤器的选择血滤器的选择理想滤过膜的特性：理想滤过膜的特性：超滤系数高超滤系数高 经典经典CVVHCVVH超滤量需达到超滤量需达到13L/h13L

13、/h，高容量，高容量高达高达4 46L/h 6L/h，超滤系数应大于，超滤系数应大于30ml/(h.mmHg)30ml/(h.mmHg)通透性高通透性高 合成膜孔径大，对中大分子清除率高合成膜孔径大，对中大分子清除率高生物相容性好生物相容性好血液相容性好血液相容性好现在学习的是第16页，共110页血滤器的选择血滤器的选择理想滤器的特性：理想滤器的特性：阻力低：粗、短阻力低：粗、短阻力低：粗、短阻力低：粗、短牢固性高：耐受高跨膜压牢固性高：耐受高跨膜压容积小、面积大：减少体外循环血量，不影响容积小、面积大：减少体外循环血量，不影响容积小、面积大：减少体外循环血量，不影响容积小、面积大：减少体外循

14、环血量，不影响 血流动力学血流动力学选择生物相容性好、通透性高的滤器选择生物相容性好、通透性高的滤器现在学习的是第17页，共110页置换液置换液输入方法：输入方法：前稀释法：多用，减少肝素用量，出血发生率低，前稀释法：多用，减少肝素用量，出血发生率低，滤器使用时间延长；置换液用量大滤器使用时间延长；置换液用量大后稀释法：节省置换液用量，高凝后稀释法：节省置换液用量，高凝状态不宜采用状态不宜采用现在学习的是第18页，共110页CVVHCVVH前稀释法前稀释法v先输液先输液,后超滤后超滤v置换液量大置换液量大 (4872L/d)(4872L/d)v尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值尿素清除率取决

15、于前稀释液与血流量比值v肝素用量小肝素用量小,出血并发症低出血并发症低v滤器使用时间长滤器使用时间长现在学习的是第19页，共110页CVVH前稀释法前稀释法超滤液超滤液置换液置换液现在学习的是第20页，共110页CVVH后稀释法后稀释法超滤液超滤液置换液置换液现在学习的是第21页，共110页置换液配方置换液配方大多数国家尚无商品性的固定置换液，置换液成份应因大多数国家尚无商品性的固定置换液，置换液成份应因人而异；人而异；置换液的电解质原则上接近人体细胞外液；置换液的电解质原则上接近人体细胞外液；根据需要调节钠和碱基成份；根据需要调节钠和碱基成份；碱基常用乳酸盐和醋酸盐：碱基常用乳酸盐和醋酸盐：

16、MODS及败血症伴乳酸酸中及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐，大量输入醋酸毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐，大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定；盐也会引起血流动力学不稳定；推荐用碳酸氢盐作为缓冲剂。推荐用碳酸氢盐作为缓冲剂。现在学习的是第22页，共110页置换液配方置换液配方南京军区总医院配方南京军区总医院配方A A组：组：等渗盐水等渗盐水3000ml3000ml 5%5%葡萄糖葡萄糖1000ml1000ml 10%10%氯化钙氯化钙10ml10ml 50%50%硫酸镁硫酸镁1.6ml1.6mlB B组：组：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250mlA A组与组与B

17、B组同步输入，但组同步输入，但B B组不能加入组不能加入A A组组现在学习的是第23页，共110页改良置换液配方改良置换液配方配方配方I配方配方II0.9%NaCl2000ml2000ml3000ml3000ml5%Glucose500ml500ml1000ml1000ml5%Ca-gluconas 30ml30ml 5%CaCl 20ml20ml25%MgSO41ml1ml1.6ml1.6ml5%NaHCO3125ml125ml250ml250ml10%KCl5ml5ml10ml10ml总液量总液量2661ml4281.6ml现在学习的是第24页，共110页置换液参考离子浓度置换液参考离子浓

18、度现在学习的是第25页，共110页置换液电解质浓度的调整置换液电解质浓度的调整钾离子：变化大、调整频繁；钾离子：变化大、调整频繁；纠正高血钾症纠正高血钾症IHDIHD较理想；较理想；采用无钾置换液需密切监测血钾（采用无钾置换液需密切监测血钾（2h2h）；）；一般钾钾浓度不超过一般钾钾浓度不超过5.55.5比较安全。比较安全。现在学习的是第26页，共110页置换液电解质浓度的调整置换液电解质浓度的调整钠离子：不需调整，但严重高钠低钠血症例外；钠离子：不需调整，但严重高钠低钠血症例外；高钠（高钠（160mmol/L160mmol/L），下降不宜过快，最），下降不宜过快，最 大速度为大速度为 0.5

19、0.7mmol/L/h0.50.7mmol/L/h，或每日血，或每日血 钠的下降不超过原值的钠的下降不超过原值的10%10%；血钠低于血钠低于120mmol/L120mmol/L时，需降低置换液的时，需降低置换液的 钠浓度，一般置换液钠浓度高于血钠钠浓度，一般置换液钠浓度高于血钠1515 20mmol/L 20mmol/L，避免血钠升高过快，一般主避免血钠升高过快，一般主 张血钠升高的速度不宜超过张血钠升高的速度不宜超过8mmol/L/d8mmol/L/d。碱基：碱基会影响钠浓度，要相应加入碱基：碱基会影响钠浓度，要相应加入10%10%氯化钠氯化钠 来补充。来补充。现在学习的是第27页，共11

20、0页置换液配置注意事项置换液配置注意事项vKCl KCl 具体用量须根据血具体用量须根据血 K K+实际水平实际水平vNaHCONaHCO3 3临用前加入临用前加入,以免发生沉淀以免发生沉淀v根据血根据血TCOTCO2 2水平或血气水平或血气HCOHCO3 3-浓度浓度,调整调整NaHCONaHCO3 3用量用量,5%NaHCO,5%NaHCO3 3须加须加 4 4 倍倍 5%Glucose5%Glucose稀释为稀释为等张液等张液v采用一次性采用一次性PVCPVC高静脉营养液空袋高静脉营养液空袋,配方配方用用3 L 3 L 袋袋,配方配方用用4 L 4 L 袋袋现在学习的是第28页，共110

21、页抗凝剂的应用抗凝剂的应用治疗的关键，抗凝是否充分，直接关系到液体的治疗的关键，抗凝是否充分，直接关系到液体的超滤，溶质的清除效率，滤器的使用寿命。超滤，溶质的清除效率，滤器的使用寿命。抗凝不充分，滤器的超滤率下降，滤器凝血而导致抗凝不充分，滤器的超滤率下降，滤器凝血而导致失血；失血；抗凝过度，引起出血并发症。抗凝过度，引起出血并发症。现在学习的是第29页，共110页CRRTCRRT的抗凝目标的抗凝目标二个主要目标二个主要目标 尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激 活作用，活作用，长时间维持血滤器和血液通路的有效性长时间维持血滤器和血液通路的有效性 尽量

22、减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血液回路内在体外循环的血滤器和血液回路内理想的抗凝目标是不影响全身凝血系统理想的抗凝目标是不影响全身凝血系统难点在于使用最小剂量的抗凝剂，保证难点在于使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRTCRRT的正常运的正常运行，避免出血并发症行，避免出血并发症现在学习的是第30页，共110页理想抗凝剂的特点理想抗凝剂的特点用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长不影响或改善血滤器膜的生物相容性不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短，且抗凝作

23、用主要局限在滤器内药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内监测方法简单、方便，最适合床旁进行监测方法简单、方便，最适合床旁进行过量时有拮抗剂过量时有拮抗剂长期使用无不良反应长期使用无不良反应现在学习的是第31页，共110页各种抗凝技术各种抗凝技术肝素肝素低分子肝素低分子肝素无肝素抗凝无肝素抗凝前列腺素抗凝前列腺素抗凝局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝现在学习的是第32页，共110页肝素抗凝肝素抗凝全身肝素抗凝法：抗凝充分、方便，过量时可用鱼精蛋白全身肝素抗凝法：抗凝充分、方便，过量时可用鱼精蛋白中和；出血发生率高、药动学多变、可引起血小板减少；中和；出血发生率高、药动学多变、可引起血小板减少；局部

24、肝素抗凝法：动脉端输入肝素，静脉端输入鱼精局部肝素抗凝法：动脉端输入肝素，静脉端输入鱼精蛋白，保持滤器中部分凝血酶原时间（蛋白，保持滤器中部分凝血酶原时间（PTTPTT）在）在130130秒左秒左右，鱼精蛋白要个体化；右，鱼精蛋白要个体化；需要监测需要监测 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）部分凝血酶原时间（部分凝血酶原时间（PTTPTT）现在学习的是第33页，共110页低分子肝素低分子肝素新型抗凝药物，抗新型抗凝药物，抗aa因子的作用强于抗因子的作用强于抗a;a;有较强的抗血栓作用，而抗凝作用较弱，出血风险有较强的抗血栓作用，而抗凝作用较弱，出血风险小生物利用度高，使用方便，是较理想的抗

25、凝剂；小生物利用度高，使用方便，是较理想的抗凝剂；过量时鱼精蛋白中和剂量不好掌握，监测手段较复过量时鱼精蛋白中和剂量不好掌握，监测手段较复杂；杂；目前有目前有目前有目前有第第 2 2 代小分子肝素。代小分子肝素。现在学习的是第34页，共110页无肝素抗凝无肝素抗凝选用生物相容性好的滤器选用生物相容性好的滤器用肝素盐水预冲滤器和管路并浸泡用肝素盐水预冲滤器和管路并浸泡15152020分钟，分钟，接血前用等渗盐水冲洗滤器和管路接血前用等渗盐水冲洗滤器和管路15153030分钟用等渗盐水冲洗滤器和管路分钟用等渗盐水冲洗滤器和管路采用前稀释补充置换液采用前稀释补充置换液现在学习的是第35页，共110页

26、局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝抗凝新趋势抗凝新趋势抗凝充分抗凝充分无出血风险无出血风险监测血钙监测血钙现在学习的是第36页，共110页抗凝方式的选择抗凝方式的选择有活动性出血或高危出血的患者，选用局部有活动性出血或高危出血的患者，选用局部枸橼酸抗凝或无肝素治疗；枸橼酸抗凝或无肝素治疗；有出血倾向者可选用低分子肝素抗凝。有出血倾向者可选用低分子肝素抗凝。抗凝作用抗凝作用小分子肝素小分子肝素 低分子肝素低分子肝素 普通肝素普通肝素出血并发症出血并发症小分子肝素小分子肝素 低分子肝素低分子肝素 普通肝素普通肝素现在学习的是第37页，共110页体外凝血观察体外凝血观察v治疗后观察滤器凝血状态治疗后观察滤

27、器凝血状态 级级:无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血 级级:部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血 级级:较严重凝血或半数较严重凝血或半数以上纤维凝血以上纤维凝血 级级:治疗中压力明显升高治疗中压力明显升高,需更换滤器需更换滤器v回顾性经验总结回顾性经验总结 级级,级滤器级滤器 -肝素用量合适肝素用量合适 级级,级滤器级滤器 -肝素用量不足肝素用量不足现在学习的是第38页，共110页CBPCBP的特点的特点v维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定v纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱v溶质清除率高溶质清除率高v营养支持营养支持v清除炎性介质清除炎性介质v维持机体内环境稳定维持机体内环境稳

28、定v治疗方式更符合机体生理特性治疗方式更符合机体生理特性现在学习的是第39页，共110页CRRT克服克服 IHD 缺陷缺陷v连续、缓慢清除机体多余的水分和毒素，不断调连续、缓慢清除机体多余的水分和毒素，不断调节液体平衡，可清除更多的液体量，更符合机体节液体平衡，可清除更多的液体量，更符合机体生理特性生理特性v等渗超滤有利于血浆再充盈，细胞外液渗透压等渗超滤有利于血浆再充盈，细胞外液渗透压稳定，维持机体内环境稳定稳定，维持机体内环境稳定v治疗中体温下降治疗中体温下降v能较好维持血流动力学的稳定性能较好维持血流动力学的稳定性现在学习的是第40页，共110页纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱无论采取什

29、么方式，避免严重酸碱状态大幅度波动至无论采取什么方式，避免严重酸碱状态大幅度波动至关重要关重要需要了解超滤率、输液速率、血浆需要了解超滤率、输液速率、血浆HCO3HCO3浓度、浓度、超滤液中超滤液中HCO3HCO3的丢失量、置换液中的含量等的丢失量、置换液中的含量等严重代谢性酸中毒时，严重代谢性酸中毒时，2424小时不宜将小时不宜将pHpH值纠正至值纠正至7.257.25以上以上现在学习的是第41页，共110页单纯脱水，不需要补充单纯脱水，不需要补充HCO3HCO3须维持液体平衡时，从超滤液中丢失的须维持液体平衡时，从超滤液中丢失的HCO3HCO3必须必须在置换液中等量补充在置换液中等量补充须

30、纠正代酸时，除补充丢失量外，还需额外补给，须纠正代酸时，除补充丢失量外，还需额外补给，以达到以达到HCO3HCO3的正平衡的正平衡纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱现在学习的是第42页，共110页溶质清除率高溶质清除率高缓慢、连续清除溶质，使氮质血症能够能缓慢、连续清除溶质，使氮质血症能够能够控制在稳定水平够控制在稳定水平高容量可以大大增加中、大分子的清除高容量可以大大增加中、大分子的清除现在学习的是第43页，共110页营养支持营养支持 CBP CBP需要给患者补充大量液体，可充分输入营需要给患者补充大量液体，可充分输入营养物质，严重分解代谢患者，每天需要输入养物质，严重分解代谢患者，每天需要输

31、入5000ml5000ml全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平衡，只全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平衡，只有应用有应用CBPCBP才能实现。才能实现。CBPCBP为营养支持准备了为营养支持准备了“空间空间”控制代谢产物的水平控制代谢产物的水平现在学习的是第44页，共110页清除炎性介质清除炎性介质高容量血滤；高容量血滤；增加治疗剂量；增加治疗剂量；可大大提高炎性介质的清除可大大提高炎性介质的清除现在学习的是第45页，共110页目的不同，剂量不同目的不同，剂量不同纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱相对剂量小相对剂量小清除炎症介质清除炎症介质清除炎症介质清除炎症介质相对剂量要大相对剂量要大肾替代剂量

32、：肾替代剂量：20-25ml/kg.h20-25ml/kg.h败血症剂量：败血症剂量：35ml/kg.h35ml/kg.h进一步提高剂量：进一步提高剂量：45ml/kg.h45ml/kg.h并无益处并无益处CBPCBP治疗的剂量治疗的剂量现在学习的是第46页，共110页CBPCBP并发症并发症技术性并发症技术性并发症临床并发症临床并发症血管通路不畅血管通路不畅出血出血体外凝血体外凝血血栓血栓管道连接不良管道连接不良感染和脓毒症感染和脓毒症空气栓塞空气栓塞生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应水电解质平衡障碍水电解质平衡障碍低温低温滤器功能丧失滤器功能丧失营养丢失营养丢失治疗不充分治疗不充分现

33、在学习的是第47页，共110页连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）在多）在多脏器功能衰竭中的应用脏器功能衰竭中的应用 现在学习的是第48页，共110页在复杂性在复杂性ARFARF中的应用中的应用现在学习的是第49页，共110页复杂性复杂性ARFARF危重型危重型 ARFARFARFARF：肾衰是多器官功能障碍的一部分。肾衰是多器官功能障碍的一部分。肾衰是多器官功能障碍的一部分。肾衰是多器官功能障碍的一部分。发生于高龄病人（发生于高龄病人（85858585岁）。岁）。岁）。岁）。病人既往存在至少两种慢性病。病人既往存在至少两种慢性病。ARFARFARFARF是一种较常见的临床急、危、重

34、症，发生于各科病人。是一种较常见的临床急、危、重症，发生于各科病人。是一种较常见的临床急、危、重症，发生于各科病人。是一种较常见的临床急、危、重症，发生于各科病人。ICUICUICUICU占占占占1030%1030%，RonconRonconRonconRoncon提出重症监护肾脏提出重症监护肾脏提出重症监护肾脏提出重症监护肾脏病学。病学。重症重症重症重症ARFARF的死亡率仍高于的死亡率仍高于的死亡率仍高于的死亡率仍高于50%50%50%50%。现在学习的是第50页，共110页维持水电解质、酸碱和溶质的稳定维持水电解质、酸碱和溶质的稳定维持水电解质、酸碱和溶质的稳定维持水电解质、酸碱和溶质的

35、稳定防止肾脏进一步损伤防止肾脏进一步损伤促进肾功能恢复促进肾功能恢复促进肾功能恢复促进肾功能恢复为其他支持疗法创造条件为其他支持疗法创造条件CRRTCRRT治疗的目的治疗的目的现在学习的是第51页，共110页CRRTCRRT治疗的指征治疗的指征肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏支持治疗肾脏支持治疗现在学习的是第52页，共110页 肾脏替代治疗：肾脏替代治疗：高钾、酸中毒、肺水肿等威胁生命高钾、酸中毒、肺水肿等威胁生命 的指征的指征 尿毒症并发症尿毒症并发症 控制溶质水平控制溶质水平 清除液体清除液体 调节酸碱以及电解质平衡调节酸碱以及电解质平衡 CRRTCRRT治疗的指征治疗的指征现在学习的是第53

36、页，共110页 肾脏支持治疗：肾脏支持治疗：营养补充营养补充 充血性心力衰竭病人液体的清除充血性心力衰竭病人液体的清除 败血症时调节细胞因子的平衡败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤化疗时清除磷与尿酸肿瘤化疗时清除磷与尿酸 治疗治疗ARDSARDS时的呼吸性酸中毒时的呼吸性酸中毒 MODSMODS时的液体平衡时的液体平衡CRRTCRRT治疗的指征治疗的指征现在学习的是第54页，共110页临床应用临床应用治疗时机尚无统一标准，应结合临床病情而定，水治疗时机尚无统一标准，应结合临床病情而定，水负荷比氮质血症更重要，不应局限于一些生理生化指负荷比氮质血症更重要，不应局限于一些生理生化指标是否达到尿毒症水

37、平。标是否达到尿毒症水平。复杂性复杂性ARFARF的治疗原则是尽可能降低或避免发的治疗原则是尽可能降低或避免发生尿毒症并发症。生尿毒症并发症。早期或预防性早期或预防性CBPCBP能更好地控制水电酸碱平衡，能更好地控制水电酸碱平衡，促进肾功恢复，改善促进肾功恢复，改善复杂性复杂性ARFARF的预后。的预后。现在学习的是第55页，共110页ARFARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭ARFARFARFARF合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿ARFARFARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢 选择选择CRRTCRRTCRRTCRRT复杂性复杂性ARFARF特点特点现在

38、学习的是第56页，共110页如果以控制氮质血症、稳定内环境为主要目如果以控制氮质血症、稳定内环境为主要目的，小的，小一般一般 CBP34CBP34天，氮质血症控制在一个平天，氮质血症控制在一个平台期，台期，4050mg/dl4050mg/dl治疗剂量治疗剂量现在学习的是第57页，共110页系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)现在学习的是第58页，共110页19911991年美国医学会对相关术语的相应定义年美国医学会对相关术语的相应定义感染感染菌血症菌血症全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）败血症败血症严重败血症严重败血症败血症低血压败血症低

39、血压败血症性休克败血症性休克多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征(MODS)(MODS)现在学习的是第59页，共110页感染：由微生物而导致的炎症反应，或正常无菌的组织中感染：由微生物而导致的炎症反应，或正常无菌的组织中侵入微生物侵入微生物菌血症：血液中存在可繁殖微生物菌血症：血液中存在可繁殖微生物全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）：）：各种微生物或非感染性侵袭因素引起机体全身性炎症反各种微生物或非感染性侵袭因素引起机体全身性炎症反 应，临床表现为下列二项或二项以上者：应，临床表现为下列二项或二项以上者：体温体温 38.0 38.0 或或 36.0 90 90

40、次次/分；分；呼吸频率呼吸频率 20 20次次/分或动脉血二氧化碳分压分或动脉血二氧化碳分压PaCO2 PaCO2 1.2 WBC 1.2 或或 0.410%10%；19911991年美国医学会对相关术语的相应定义年美国医学会对相关术语的相应定义现在学习的是第60页，共110页败血症：血培养阳性或明显内毒素血症伴有上述败血症：血培养阳性或明显内毒素血症伴有上述SIRSSIRS二项改变；二项改变；严重败血症：败血症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压，低灌严重败血症：败血症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压，低灌注可出现乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改变；注可出现乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改变；败血症

41、低血压：败血症患者收缩压低于败血症低血压：败血症患者收缩压低于90mmHg90mmHg或收缩压较原先降或收缩压较原先降低低40mmHg40mmHg，而无其他低血压原因可寻；，而无其他低血压原因可寻；败血症性休克：败血症患者引起低血压、低灌注状态，经足败血症性休克：败血症患者引起低血压、低灌注状态，经足够容量补充，仍有低血压，出现乳酸性酸中毒，少尿或神志急够容量补充，仍有低血压，出现乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改变，即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血性改变，即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压，仍有组织低灌注状态；压，仍有组织低灌注状态；多脏器功能不全综合征：败血症性休克

42、或急性重危患者出现器官多脏器功能不全综合征：败血症性休克或急性重危患者出现器官功能改变，未予治疗就不能维持内环境稳定功能改变，未予治疗就不能维持内环境稳定19911991年美国医学会对相关术语的相应定义年美国医学会对相关术语的相应定义现在学习的是第61页，共110页全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）19911991年年,8,8月月,Chicago,Chicago,美国胸科医师学会美国胸科医师学会/重症医重症医学学会（学学会（ACCP/SCCMACCP/SCCM）提出了全身炎症反应综合征）提出了全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)即是由即是由感染感染（50%50%）

43、或）或非感染非感染刺激宿主触发全身炎症刺激宿主触发全身炎症反应，产生大量炎症介质，最终导致对炎症反应失控反应，产生大量炎症介质，最终导致对炎症反应失控而引起的一种临床综合征而引起的一种临床综合征现在学习的是第62页，共110页发病机制发病机制正常机体的炎症反应是一个自限性的过程，但是当损伤因子数量巨大、正常机体的炎症反应是一个自限性的过程，但是当损伤因子数量巨大、毒力强、持续时间长，且机体处于超敏反应状态下，可产生大量的炎症介毒力强、持续时间长，且机体处于超敏反应状态下，可产生大量的炎症介质。质。炎症介质一方面作用于局部和全身，一方面以正、负反馈方式进炎症介质一方面作用于局部和全身，一方面以正

44、、负反馈方式进行相互调控，呈瀑布式激活，随着炎症反应机体释放各种介质。行相互调控，呈瀑布式激活，随着炎症反应机体释放各种介质。促炎症介质和抗炎症介质不平衡引起促炎症介质和抗炎症介质不平衡引起SIRSSIRSSIRSSIRS 如果抗炎机制获得优势，由于单核细胞失活造成免疫麻痹称如果抗炎机制获得优势，由于单核细胞失活造成免疫麻痹称 为代偿性抗炎反应综合征（为代偿性抗炎反应综合征（CARSCARS）促炎与抗炎二者处于亢进状态，使免疫系统陷入更严重的紊促炎与抗炎二者处于亢进状态，使免疫系统陷入更严重的紊 乱称为混合性拮抗反应综合征乱称为混合性拮抗反应综合征(MARS)(MARS)现在学习的是第63页，

45、共110页适度的炎症反应：感染后促炎症介质与抗炎症介质的反应平衡，机体恢适度的炎症反应：感染后促炎症介质与抗炎症介质的反应平衡，机体恢复复 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)过度的炎症反应过度的炎症反应 促炎症介质的反应明显强于抗炎症介质促炎症介质的反应明显强于抗炎症介质代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARSCARS）感染后抗炎症介质的反应强于促炎症介质感染后抗炎症介质的反应强于促炎症介质 单核细胞失活造成免疫麻痹单核细胞失活造成免疫麻痹混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征(MARS)(MARS)感染持续存在感染持续存在 促炎症介质与抗炎症介质均亢进

46、，双方呈交织状态，促炎症介质与抗炎症介质均亢进，双方呈交织状态，免疫系统严重紊乱免疫系统严重紊乱发病机制发病机制现在学习的是第64页，共110页全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征适度的炎症反应适度的炎症反应代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征 混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征感染后炎症反应的类型感染后炎症反应的类型现在学习的是第65页，共110页促炎因子与抗炎因子促炎因子与抗炎因子v促炎因子促炎因子TNF-TNF-,IL-1IL-1,IL-6,IL-8,IL-6,IL-8，PAFPAF等等v抗炎因子抗炎因子IL-2,IL-2,IL-4,IL-4,IL-10IL-10,IL-1

47、3,IL-13,IL-14,IL-14,PGEPGE2 2,TGF-TGF-等等现在学习的是第66页，共110页机体感染后的病理生理改变机体感染后的病理生理改变促炎症介质促炎症介质TNF、PAF、C3a、C5a抗炎症介质抗炎症介质IL-10、IL-1ra、sTNFRI、II 血管床血管床 器官器官 分解代谢分解代谢 低血压低血压 MODS免疫系统麻痹免疫系统麻痹细菌成分细菌成分 细胞活化细胞活化应答应答现在学习的是第67页，共110页SIRSSIRS病理生理病理生理SIRSSIRS影响血管张力和渗透性，引起微循环障碍，全身影响血管张力和渗透性，引起微循环障碍，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导

48、致机体对炎症介质反内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体对炎症介质反应失控，进入不可逆性休克以及应失控，进入不可逆性休克以及MODSMODS。从从SIRSSIRS德发病机理中寻求治疗途径德发病机理中寻求治疗途径现在学习的是第68页，共110页SIRS SIRS 诊断标准诊断标准独立于病因独立于病因具有具有 以下两条标准时诊断成立以下两条标准时诊断成立v体温体温 38.0 38.0 或或 36.0 90 bpm 90 bpmv呼吸频率呼吸频率 20 20次次 pmpm或或PaCOPaCO2 2 32 mmHg1.2 WBC 1.2 或或 0.410%10%现在学习的是第69页，共110页CBPCB

49、P对对SIRSSIRS的影响的影响CBPCBP可以：可以：通过体外循环对流以及吸附作用清除炎症介质；通过体外循环对流以及吸附作用清除炎症介质；能够改善败血症能够改善败血症SIRSSIRS的反应过程及预后。的反应过程及预后。现在学习的是第70页，共110页CBPCBP对炎性介质的影响对炎性介质的影响 1 1 1 1、心肌抑制因子（、心肌抑制因子（MDSMDSMDSMDS）：改善血流动力学参数）：改善血流动力学参数）：改善血流动力学参数）：改善血流动力学参数 2 2 2 2、对细胞因子的影响：、对细胞因子的影响：3 3、清除血小板活化因子（、清除血小板活化因子（PAFPAF）4 4、其他：内毒素、

50、凝血系统、补体系统、一氧、其他：内毒素、凝血系统、补体系统、一氧 化氮等化氮等CBPCBP对血流动力学的影响：体温下降对血流动力学的影响：体温下降CBPCBPCBPCBP对对SIRSSIRSSIRSSIRS患者生存率的影响患者生存率的影响患者生存率的影响患者生存率的影响CBPCBP对对SIRSSIRS的影响的影响现在学习的是第71页，共110页高浓度的促炎与抗炎介质与死亡率增加相关高浓度的促炎与抗炎介质与死亡率增加相关当当当当SIRSSIRS为主时，抗炎症治疗是有益的为主时，抗炎症治疗是有益的为主时，抗炎症治疗是有益的为主时，抗炎症治疗是有益的当当CARSCARSCARSCARS占优势时，刺激