受体阻滞剂在冠心病中应用要点.ppt
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1、关于受体阻滞剂在冠心病中的应用要点第一张,PPT共四十七页,创作于2022年6月2 阻滞剂自阻滞剂自阻滞剂自阻滞剂自20202020世纪世纪世纪世纪60606060年代以来已广泛应用于临床医学年代以来已广泛应用于临床医学年代以来已广泛应用于临床医学年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域,尤其心血管疾病的防治;在心力衰竭、的各个领域,尤其心血管疾病的防治;在心力衰竭、的各个领域,尤其心血管疾病的防治;在心力衰竭、的各个领域,尤其心血管疾病的防治;在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥着极其重要高血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥着极其重要高血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥着极其重要高
2、血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥着极其重要的作用,已成为应用最广泛的心血管病药物之一。的作用,已成为应用最广泛的心血管病药物之一。的作用,已成为应用最广泛的心血管病药物之一。的作用,已成为应用最广泛的心血管病药物之一。前 言 第二张,PPT共四十七页,创作于2022年6月The Pure Study2011 Lancet纳入17个国家(高、中高、中低、低收入水平),15万人;我国由刘力生教授牵头,纳入4.6万人;结果显示-受体阻滞剂在高收入国家使用率最高(40.0%),在低收入国家使用率最低(9.7%),使用率与经济水平基本一致;我国使用率6.8%。第三张,PPT共四十七页,创作于2022年
3、6月PUREPURE研究研究:我国冠心病患者:我国冠心病患者受体阻滞剂受体阻滞剂的的使用使用率不足率不足10%10%,远落后于欧美国家,远落后于欧美国家YusufS.,etal.Lancet,2011;378:123143PURE(Prospective Urban Rural Epidemiological,前瞻性城市农村流行病学)研究,共纳入153996例年龄在35-70岁之间,来自不同阶层不同国家的城市农村患者;通过电话访问,评估治疗心血管疾病的二级预防药物及降压药物的使用水平;旨在探寻国家、社会、个人因素对药物使用率的影响结果显示,国家层次的因素(经济水平)对药物使用率的影响大于个人层
4、次(年龄、性别、教育程度、吸烟等)第四张,PPT共四十七页,创作于2022年6月中国心绞痛患者症状控制不容乐观中国心绞痛患者症状控制不容乐观中国中国CCS-CCS-的患者比例高达的患者比例高达24.2%24.2%,每周心绞痛发作次数高达,每周心绞痛发作次数高达4.54.5,均高于其它国家,均高于其它国家一项国际流行病学研究,在中国、捷克、希腊、葡萄牙等国家,调研心绞痛的发作频率、诊断技术和药物治疗等信息,入组了7074例患者,平均年龄63.3岁;其中入组中国心绞痛患者963例结果显示,稳定型心绞痛患者的管理没有达到指南推荐标准,医疗保健和危险因素管理的提高将改善患者预后,提高生活质量Easta
5、ughJL,etal.FamilyPractice2005;22:4350.第五张,PPT共四十七页,创作于2022年6月冠心病与心率第六张,PPT共四十七页,创作于2022年6月哺乳动物心率的恒定性哺乳动物心率的恒定性MouseLifeexpectancy,yearsBeats/LifetimeManHampsterRatMonkeyMamotCatDogGiratteHorseElephantWhaleWhaleLionAssTiger10060301052Beats/LifetimeWeight,KgManHampsterRatMonkeyMamotCatDogGiratteHorseE
6、lephantWhaleWhaleLionAssTiger10510410310211010-11021041061081010101210210410610810101012尽管个体寿命、体重和心率差别很大尽管个体寿命、体重和心率差别很大哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持对数的恒定哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持对数的恒定herbertJ,LevinsJACCVol.30,No.4October1997:11046第七张,PPT共四十七页,创作于2022年6月第八张,PPT共四十七页,创作于2022年6月静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病
7、理生理改变PalatiniP.ProgCardiovascDis.2009;52:46-60心率加快导致心血管疾病的主要机制心率血流动力学压力舒张期机械负荷牵张应力低水平切应力血压心脏做功动脉僵硬动脉粥样硬化心肌耗氧第九张,PPT共四十七页,创作于2022年6月心率加快导致心肌氧耗增加心率加快导致心肌氧耗增加TanakaN,etal.JapaneseJournalofPhysiology.1990;40:503-521.心率一项动物实验研究每分钟心肌氧耗量与心率之间的关系,结果表明,随着心率的增加,每分钟的心肌氧耗量也呈线性增加。第十张,PPT共四十七页,创作于2022年6月心率加快导致炎症因
8、子增多心率加快导致炎症因子增多Cardiovascular health study(心血管健康研究)分析了545名正常血糖的老年人炎症因子与较高心率之间的关系。结果显示:无论各种因素是否校正,心率增加导致CRP增加;年龄和性别校正后,心率增加导致CRP增加;相关变量校正后,心率增加导致纤维蛋白原增加。SteinPK,etal.JAmGeriatrSoc.2008;56:315321.林开敏,李卫华.炎症因子在冠心病事件中的临床价值.心血管病学进展.2007;28(1):81-84.CRP对促进动脉粥样硬化和上皮细胞的炎症反应具有直接的影响,可作为预测冠心病事件的独立因子。第十一张,PPT共四
9、十七页,创作于2022年6月Multivariate stepwise linear regression analysis of the relations between LA functional parameters,and demographic and biochemistry data第十二张,PPT共四十七页,创作于2022年6月静息心率加快增加动脉僵硬度静息心率加快增加动脉僵硬度253名高血压患者(无明显动脉粥样硬化斑块)或正常血压者(无心脑血管疾病、肾脏疾病)纳入了研究,分析主动脉、上肢动脉、下肢动脉三处的PWV(脉搏波传导速度)与心率之间的相关性。SaCunhaR,eta
10、l.JHypertens.1997;15:1423-1430.心率与PWV之间存在正相关性:心率越快,动脉僵硬度越高0代表两者之间具有正相关性;PWV越大,动脉僵硬度也越高。心率与PWV之间的相关性分析标准回归系数P值男性0.150.0001女性0.130.004第十三张,PPT共四十七页,创作于2022年6月心率加快增加斑块破裂风险心率加快增加斑块破裂风险一项回顾性研究分析了血流动力学对斑块破裂的影响。纳入了106位过去6个月内经历了2次冠脉造影患者的资料,研究显示,心率超过80次/分增加了冠脉斑块破裂的风险。HeidlandUE,StrauerBE.Circulation.2001;104
11、:1477-1482第十四张,PPT共四十七页,创作于2022年6月静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立风静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立风险因素险因素前瞻性的国家FINRISK研究中,纳入了10519名男性和11334名女性30-59岁正常人,排除了已存在冠心病、心绞痛、心衰或接受降压药物治疗患者,随访了6-27年。静息心率每增加15次/分,冠心病事件发生和冠心病死亡风险相应增加。CooneyMT,etal.AmHeartJ2010;159:612-619多因素分析:心率每增加多因素分析:心率每增加1515次次/分导致冠心病事件和死亡风险增加分导致冠心病事件和死亡风险增加HR
12、(风险比)HR(风险比)风险降低风险增加风险降低风险增加男性女性第十五张,PPT共四十七页,创作于2022年6月静息心率加快增加冠心病患者的再住院率静息心率加快增加冠心病患者的再住院率冠脉手术研究(CASS)是一项随机、多中心的研究,对所有进行过血管造影的可疑/已确诊CAD患者予以了登记,该研究纳入登记的24913名患者中位随访14.7年,评估静息心率与未来发生心血管事件的相关性。DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26:967974.多因素多因素COXCOX回归分析心率增加导致因心血管或急性心梗再入院的发生风险回归分析心率增加导致因心血管或急性心梗再入院的发生风险 (基准心率
13、(基准心率6262次次/分)分)风险降低风险增加HR(风险比)第十六张,PPT共四十七页,创作于2022年6月静息心率加快增加冠心病患者的死亡率静息心率加快增加冠心病患者的死亡率Framingham 研究是一项为期36年的研究,研究跟踪随访4530名患者年龄35-74岁,收缩压=140 mm Hg或舒张压=90 mm Hg,不使用降压药物,统计患者死亡率。GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率(每千人/2年)心血管疾病死亡率全因死亡率心率(bpm)心率84次/分组,与心率65次/分组比较,有显著统计学差异。605040302010084冠心病
14、死亡率第十七张,PPT共四十七页,创作于2022年6月KollochJ.etal.Eur Heart J.2008;29:1327-34静息心率每增加静息心率每增加5bpm5bpm,不良终点事件发生风险增加,不良终点事件发生风险增加6%6%951005020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率(%)估计的风险率终点事件终点事件(%)(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率风险率随访时的平均心率(bpm)5050555560606565708085859070757580909
15、5100INVEST研究研究:n=22,576TNTTNT研究者采用数学模型对心率和危险比进行计算,得到的最研究者采用数学模型对心率和危险比进行计算,得到的最佳值为佳值为52.452.4次次/分分第十八张,PPT共四十七页,创作于2022年6月GibbonsRJ,etal.http:/www.cardiosource.org/media/Images/ACC/Science%20and%20Quality/Practice%20Guidelines/s/stable_clean.ashxFihnSD,etal.Circulation.DOI:10.1161/CIR.0b013e318277d6
16、a0中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal.2007;28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007Aug14;116(7):e148-304.指南推荐冠心病患者的目标静息心率为指南推荐冠心病患者的目标静息心率为50-60次次/分分冠心病类型指南名称推荐阻滞剂治疗的目标心率稳定型心绞痛2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南55-60次/分2012年ACCF-AHA稳定型缺血性心脏病的诊断和治疗指南55-60次/分不稳定型心绞痛非ST抬高心梗2007年中国
17、不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南50-60次/分2007年ACC-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南50-60次/分第十九张,PPT共四十七页,创作于2022年6月受体阻滞剂在冠心病患者中的足剂量使用第二十张,PPT共四十七页,创作于2022年6月WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A33A吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.心率加快预示交感兴奋,交感兴奋增加导致冠心病事件心率加快预示交感兴奋,交感兴奋增加导致冠心病事件心率是代表交感激活的“窗口”
18、心率第二十一张,PPT共四十七页,创作于2022年6月心率加快心率加快交感神经过度激活的表现之一交感神经过度激活的表现之一神经系统疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社;2008:56SIMONC.MALPAS.PhysiolRev.2010;90:513557交感神经过度激活,主要表现为心跳呼吸加快、血压升高血糖升高、周围血管舒缩障碍多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽眼球突出、眩晕、灼性神经痛等通过监测心率,可观测到交感神经活性的波动第二十二张,PPT共四十七页,创作于2022年6月心率加快只是交感神经过度激活的一个标志交感神经过度激活是关键在控制心率的同时,需更加关注抑制交感神经过度激活第二十三张,PP
19、T共四十七页,创作于2022年6月交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的 发生、发展中的作用始终是第一位的,并早于RAAS 激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1受体通路介导受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活受体阻滞剂抑制交感神经过度激活中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209第二十四张,PPT共四十七页,创作于2022年6月NEJMNEJM发表临床实践文章,建议发表临床实践文章,建议心绞痛患者可以直接起始心绞痛患者可以直接起始95mg95mg琥珀酸美托洛
20、尔琥珀酸美托洛尔NEnglJMed2005;352:2524-33.第二十五张,PPT共四十七页,创作于2022年6月第七版第七版BraunwaldBraunwald心脏病学推荐心脏病学推荐心绞痛患者起始心绞痛患者起始95mg95mg美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片第七版Braunwald心脏病学第二十六张,PPT共四十七页,创作于2022年6月指南推荐美托洛尔使用剂量达指南推荐美托洛尔使用剂量达200mg200mg1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志.20073;35(3):195-206.2007 2007中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南1 1只要无
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