颈椎损伤病人的气管插管精选PPT.ppt

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1、关于颈椎损伤病人的气管插管现在学习的是第1页，共37页2颈椎损伤与气管插管颈椎损伤与气管插管1.1.明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率率1-2%1-2%。2.2.明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第第1 1条相似。条相似。3.3.未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率10%10%。现在学习的是第2页，共37页3颈椎解剖颈椎解剖上位颈椎上位颈椎:环枢枕复合体环枢枕复合体下位颈椎下位颈椎:C3-C7:C3-C7第一颈椎左右合在一起第一颈椎左右合在一起上与颅底相接的

2、关节面上与颅底相接的关节面下与下与C2C2相合，下传重力相合，下传重力现在学习的是第3页，共37页4PrevertebralsofttissueVertebralcolumnSpinalcanalSpinousprocess现在学习的是第4页，共37页5脊髓可利用空间脊髓可利用空间(spaceavailableforthespinalcord,SAC)v脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：v正常约正常约20mm20mm，C1C1水平最宽。水平最宽。SACSAC减少减少14mm14mm以上以上脊髓脊髓压迫。压迫。v正常颈椎前后移位正常颈椎前后移位2.7 mm2.7 m

3、m。颈椎水平移位颈椎水平移位3.5 3.5 mm mm 或或20%20%椎体宽度，颈椎不稳定。椎体宽度，颈椎不稳定。v正常相邻椎体间夹角正常相邻椎体间夹角1111。v麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。则脊髓是安全的，反之是危险的。现在学习的是第5页，共37页6全麻肌松全麻肌松 经口气管插管经口气管插管 连续透视法观察连续透视法观察置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1C1矢状位上移，矢状位上移，C2C2位置基本不变，位

4、置基本不变，颈颈4 4、5 5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分枕和环枢关节分别产生别产生6.86.8和和4.74.7的角。的角。插管：枕部和插管：枕部和C1C1再略向上移，而再略向上移，而C3C3C5C5的位置基本不变。的位置基本不变。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。气管插管直接喉镜气管插管直接喉镜(Macintosh)(Macintosh)现在学习的是第6页，共37页7清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，（经口）（经口）环枢枕关节移位最大环枢

5、枕关节移位最大。现在学习的是第7页，共37页8l颈椎完整：最大屈、伸头颈时的颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SACSAC狭窄狭窄1.47mm1.47mm；l颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SACSAC狭窄狭窄6.00mm6.00mm；l头仰、托下颌：椎体移位头仰、托下颌：椎体移位5mm5mm（以上）。（以上）。l脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。l单纯牵引或单纯固定：不能限制单纯牵引或单纯固定：不能限制C5C5的活动。的活动。呼吸道维持等对颈椎的影响呼吸道维持等对颈椎的影响 现在学习的是第8页，共37页9插管对颈椎产生的影响插管对

6、颈椎产生的影响l经口气管插管：椎体经口气管插管：椎体4455成角；成角；l经鼻气管插管：椎体经鼻气管插管：椎体2.52.5。l环状软骨加压：环状软骨加压：C1-2C1-2的移动不明显。的移动不明显。l置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C12C12之间，以下椎体位移渐轻。之间，以下椎体位移渐轻。现在学习的是第9页，共37页10l头颈正中立位，插入喉罩：头颈正中立位，插入喉罩：C5C5及以上椎体前屈，及以上椎体前屈，2 2 度，度，C2-5C2-5椎体向后移动椎体向后移动1mm1mm。l拔除喉罩：拔除喉罩：C3C3及以上椎体还位约及以上椎体

7、还位约1 1度。椎体基度。椎体基本不动。本不动。l喉罩充气：喉罩充气：C2-3C2-3受到压力受到压力生椎体移位。生椎体移位。放置喉罩对颈椎的影响放置喉罩对颈椎的影响现在学习的是第10页，共37页11光索/视频喉镜颈椎损伤l光索光索VS VS MacintoshMacintosh 喉镜喉镜 颈椎移位减少颈椎移位减少57%57%。lGlideScope GlideScope VS VS MacintoshMacintosh 喉镜喉镜 C2-5 C2-5颈椎移位减少颈椎移位减少5 50 0%。l插管时间相差不大插管时间相差不大（光索（光索149 149 s VS s VS macintoshmac

8、intosh 167167 seconds)seconds)(Anesth Analg 2005;101:910-5)现在学习的是第11页，共37页12经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学l各20例ASA手术病人,手工固定（MILI）。l组A 经鼻盲插,入咽部后充导管气囊,试3次。l组B 纤支镜经鼻插管,试3次。l结果 组A 组B 成功率 19/20 19/20 Time 20.823S 60.156s 现在学习的是第12页，共37页13 气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引

9、导气管插管移位不大。行引导气管插管移位不大。纤维支气管镜等插管纤维支气管镜等插管对颈椎的影响对颈椎的影响现在学习的是第13页，共37页14l气管插管时，持续手工中立位固定（气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-line manual-in-line immobilization,immobilization,），虽不能完全消除颈椎移位，但），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。可以限制在生理范围内。l如不用如不用MILIMILI，气管插管时环枕关节平均移位约，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(27 mm),4mm(27 mm),如果采用如果采用MILIMILI，则降

10、至，则降至1.75mm1.75mm（13 13 mmmm）。）。颈椎损伤病人颈椎损伤病人手工中立位固定（手工中立位固定（MILIMILI）现在学习的是第14页，共37页15l不用助手（不用助手（MILIMILI），喉镜暴露杓状软骨：头后仰），喉镜暴露杓状软骨：头后仰105105o o，暴露会厌时头后仰，暴露会厌时头后仰156156 o o。l用助手用助手MILIMILI，头后仰分别下降，头后仰分别下降4545 o o，和，和5656o o。l助手助手MILIMILI：使喉镜视野变差。：使喉镜视野变差。手工中立位固定手工中立位固定现在学习的是第15页，共37页16l硬（软）颈部围脖达不到手工中立

11、位固定效果。硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。l颈部围脖颈部围脖开口度下降开口度下降视野不佳。视野不佳。l硬颈部围脖硬颈部围脖+前绷带合围前绷带合围+双侧沙袋双侧沙袋+助手中立位固助手中立位固定定 插管视野不佳。插管视野不佳。VS VS 手工中立位固定手工中立位固定 视野改视野改善善I-III-II个个gradegrade。l 喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈椎的移位。椎的移位。颈颈 部部 围围 勃勃现在学习的是第16页，共37页17l插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。l下位颈

12、椎（下位颈椎（C6-7C6-7）损伤安全系数较大，上位颈）损伤安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。椎发生移位损伤的可能性加大。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管现在学习的是第17页，共37页18l椎体骨折椎体骨折 椎板、椎弓正常头椎板、椎弓正常头略后仰减轻对脊髓略后仰减轻对脊髓的压迫，前屈加重的压迫，前屈加重脊髓压迫。脊髓压迫。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管现在学习的是第18页，共37页19l椎体骨折椎体骨折l前屈前屈/背屈与背屈与脊髓压迫。脊髓压迫。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管现在学习的是第19页，共37页20l椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适椎板、椎弓骨折而椎

13、体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。仰，后仰加重脊髓压迫。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管现在学习的是第20页，共37页21l颈椎脱位的病人或颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加病人，人工牵引加重脱位。重脱位。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管现在学习的是第21页，共37页22l环枢关节脱位的病人，环枢关节脱位的病人，立位前倾时齿状突压立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后仰位迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响较小。对脊髓的影响较小。麻醉下仰卧位向上提麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状下颌加重环椎与

14、齿状突的分离，加重脊髓突的分离，加重脊髓压迫。压迫。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管现在学习的是第22页，共37页23环枢关节脱位环枢关节脱位现在学习的是第23页，共37页24l颈椎间盘突出症的颈椎间盘突出症的病人，颈部前倾时病人，颈部前倾时加重对椎间盘的压加重对椎间盘的压力，使症状加重，力，使症状加重，气管插管时实宜适气管插管时实宜适当后仰。当后仰。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管现在学习的是第24页，共37页25l粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论如何粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固定。只能采

15、用中立位固定。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管现在学习的是第25页，共37页26l清醒气管插管清醒气管插管(1993,Can J Anaesth)(1993,Can J Anaesth)l有人比较了清醒气管插管有人比较了清醒气管插管(仅局麻仅局麻)与不插管颈椎损与不插管颈椎损伤病人的神经学状态伤病人的神经学状态,结果发现两组间发生神经学结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别分级恶化的比例没有区别,作者认为清醒气管插管作者认为清醒气管插管是安全的。是安全的。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤现在学习的是第26页，共37页27清醒清醒VSVS全麻气管插管全麻气管插管l150150外伤

16、性颈椎损伤病人外伤性颈椎损伤病人 ,术前术前4949例病人的神经学例病人的神经学损伤损伤l8383例全麻气管插管例全麻气管插管,67,67例清醒气管插管例清醒气管插管 l106106例经口，例经口，4444例经鼻例经鼻l8686例病人有例病人有MILIMILI记录记录 （牵引和手固定），术后（牵引和手固定），术后有有2 2例病人发生新的神经学损伤，两组间没有差异例病人发生新的神经学损伤，两组间没有差异。现在学习的是第27页，共37页28l为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意醉开始前除注意MILIMILI外，可用宽胶布将前额、外，可用宽胶

17、布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。鼻、面颊固定于左右手术床边。l静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。以免产生呛咳。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤现在学习的是第28页，共37页29l气管切开，可能产生气管切开，可能产生1-2mm1-2mm的损伤部位移位，如的损伤部位移位，如有必要可以施行。有必要可以施行。l有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生压力之故。压力之故。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤现在学习的是第29页，共37页30l目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生目前绝大多数医

18、师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小的移位最小,但无论如何，手工中立位固定但无论如何，手工中立位固定（MILIMILI）是必须的，现有的加重二次损伤的报）是必须的，现有的加重二次损伤的报告均为未使用告均为未使用MILIMILI的病人。的病人。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤现在学习的是第30页，共37页31l一般认为在气管插管时应使用一般认为在气管插管时应使用MILIMILI，围脖的前部应去掉，围脖的前部应去掉，便于操作。便于操作。l大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。小，目前文献尚没有从结果加以认实

19、。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤现在学习的是第31页，共37页32l使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至不拉动下颌骨，可将光索弯折至9090度以下，更易度以下，更易于进入气管。于进入气管。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤现在学习的是第32页，共37页33 术后易于发生呼吸道梗阻术后易于发生呼吸道梗阻v血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）（抑制）v喉返神经损伤、或喉水肿引起

20、呼吸梗阻。喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。其它麻醉注意事项其它麻醉注意事项现在学习的是第33页，共37页34l颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。斑块的脱落，病人发生中风。其它麻醉注意事项其它麻醉注意事项现在学习的是第34页，共37页35l如果气管插管后出现了明显的与气管插管如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克），反应不一致的循环系统反应（脊髓休克），这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。lSSEPl截瘫病人。截瘫病人。其它麻醉注意事项其它麻醉注意事项现在学习的是第

21、35页，共37页36小结l纤维支气管镜插管颈椎移位最小；纤维支气管镜插管颈椎移位最小；l光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈椎移位不大。椎移位不大。l无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。为未用手工中立位固定的病例。l颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要因素。因素。现在学习的是第36页，共37页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第37页，共37页