中国急性胰腺炎诊治指南ppt课件.ppt

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1、资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值 急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis(acute pancreatitis，AP)AP)的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。中的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。中华医学会消化病学分会曾于华医学会消化病学分会曾于 2003 2003年制定了年制定了中国急性胰腺炎诊

2、治指南（草案），对中国急性胰腺炎诊治指南（草案），对提高我国提高我国 AP AP的救治水平起到了重要作用。近的救治水平起到了重要作用。近 1010年来，随着对年来，随着对 AP AP诊断和分类标准的更新，诊断和分类标准的更新，以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入，以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的有必要修订新的 AP AP指南，以进一步规范我国指南，以进一步规范我国该疾病的临床诊治。该疾病的临床诊治。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值 AP AP 是指多种病因引起的胰酶激活，继是指多

3、种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，上，大多数患者的病程呈自限性，2 20%0%30%30%的患者临床经过凶险，总体病死率为的患者临床经过凶险，总体病死率为5%5%10%10%。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值一、术语和定义一、术语和定义二、二、APAP病因病因三、三、APAP病因调查病因调查四、四、APAP诊断流程诊断流程五、五、APAP处理原则处理

4、原则资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值一、术语和定义一、术语和定义 根据国际根据国际APAP专题研讨会最新修订的专题研讨会最新修订的APAP分级和分类系统（分级和分类系统（20122012年，美国亚特兰年，美国亚特兰大），结合我国具体情况，规定有关大），结合我国具体情况，规定有关 AP AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。指导作用，并规范该领域学术用词。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其

5、增值的这部分资金就是原有资金的时间价值（一）临床术语（一）临床术语1.1.轻度轻度 AP(mild acute pancreatitis,MAP)AP(mild acute pancreatitis,MAP)：具备：具备 AP AP的的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在身并发症，通常在 1 12 2周内恢复，病死率极低。周内恢复，病死率极低。2.2.中中 度度 AP(moderately severe acute pancreatitis AP(moderately severe acute pancreat

6、itis，M MSAP)SAP)：具备：具备 AP AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（器官功能衰竭（48 h 48 h 内可自行恢复），或伴有局部或全身内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48 h 48 h 内不能自行内不能自行恢复）。对于有重症倾向的恢复）。对于有重症倾向的 AP AP患者，要定期监测各项生命患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。体征并持续评估。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就

7、是原有资金的时间价值3.3.重度重度 AP(severe acute pancreatitis,SAP):AP(severe acute pancreatitis,SAP):具备具备 AP AP的的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续续 48 h 48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。能衰竭，可累及一个或多个脏器）。SAPSAP病死率较高，为病死率较高，为 36%36%50%50%，如后期合并感染则病死率极高。，如后期合并感染则病死率极

8、高。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值4.4.建议：建议：MSAPMSAP由由20032003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的案）中定义的“SAP”“SAP”中划分出来，符合原中划分出来，符合原“SAP”“SAP”的条件，的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。但不伴有持续的器官功能衰竭。不建议使用不建议使用“暴发性胰腺暴发性胰腺炎炎(fulminant acute pancreatitis(fulminant acute pancreatitis，FAP)”FAP)”

9、，因该术语提，因该术语提及的起病时间及的起病时间“72h“72h之内之内”不能反映预后，并且其诊断标准不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征之一的全身炎性反应综合征(systemic inflammatory(systemic inflammatory response syndromeresponse syndrome，SIRS)SIRS)也只是部分也只是部分 AP AP的临床表现，不的临床表现，不能反映病情的严重度。能反映病情的严重度。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值（二）影像学术语（

10、二）影像学术语1.1.间质水肿性胰腺炎间质水肿性胰腺炎(interstitial edematous (interstitial edematous papancreatitis)ncreatitis)：大多数：大多数 AP AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。腺肿大，偶有局限性肿大。CTCT表现为胰腺实质均匀强化，但表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。2.2.坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎(necrotizing(necrotizing pancreatitis)pancreatitis)

11、：5%5%10%10%的的 APAP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强期增强CTCT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1 1周之后周之后的增强的增强CTCT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值（三）其他术语（三）其他术语1.急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，AP

12、FC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。2.急性坏死物积聚(acute necroticcollection，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3.胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于 AP起病4周后。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值4.包裹性坏死(walled-off ne

13、crosis，WON)：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP 起病 4周后。5.胰腺脓肿(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强 CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值一、术语和定义一、术语和定义二、二、APAP病因病因三、三、APAP病因调查病因调查四、四、APAP诊断流程诊断流程五、五、APAP处理原则处理原则资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是

14、时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值二、二、APAP病因病因 在确诊在确诊AP AP 基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。因，以防复发。1.1.常见病因：胆石症（包括胆道微结石），高三酰甘油血症，常见病因：胆石症（包括胆道微结石），高三酰甘油血症，乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国 AP AP的主要病因。高三酰甘油的主要病因。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油11.30 11.30 mmoL/LmmoL/L，临床极易发生，临

15、床极易发生 AP AP；而当三酰甘油；而当三酰甘油5.65 mmoL/L 9 90 0次次/m mi in n；体体温温 3 38 8；W WB BC C 计计数数 1 12 2l l0 09 9/L L；呼呼吸吸频频率率 2 20 0次次/m mi in n或或P PC C0 02 2 150 mg/L CRP150 mg/L 提示胰腺组织坏死。动态测定血清提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6IL-6水平增高提示预后不水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对良。血清淀粉样蛋白升高对A AP P诊断也有一定价值。诊断也有一定价值。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函

16、数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值3.3.影像学诊断：在发病初期影像学诊断：在发病初期242448h48h行超声检查，可以初步行超声检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受但受APAP时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对APAP不能做出准确判断。推不能做出准确判断。推荐荐CTCT扫描作为诊断扫描作为诊断APAP的标准影像学方法，且发病的标准影像学方法，且发病1 1周左右的周左右的增强增强CTCT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏

17、死的范围。在在SAPSAP的病程中，应强调密切随访的病程中，应强调密切随访CTCT检查，建议按病情需要，检查，建议按病情需要，平均每周平均每周1 1次。次。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值按照改良按照改良CTCT严重指数严重指数(modified CT severity index(modified CT severity index，MCTSI)MCTSI)，胰腺炎性反应分级为，胰腺炎性反应分级为，正常胰腺（正常胰腺（0 0分），分），胰腺和（或）胰周炎性改变（胰腺和（或）胰周炎性改变（2 2分），分

18、），单发或多个积液区或胰周脂肪坏死（单发或多个积液区或胰周脂肪坏死（4 4 分）；分）；胰腺坏死分级为，胰腺坏死分级为，无胰腺坏死（无胰腺坏死（O O分），分），坏死范围坏死范围30%30%（2 2分），分），坏死范围坏死范围30%30%（4 4分）；分）；胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等（胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等（2 2分）。分）。评分评分44分可诊断为分可诊断为MSAPMSAP或或SAPSAP。此外，。此外，MRIMRI也可以辅助诊断也可以辅助诊断APAP。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这

19、部分资金就是原有资金的时间价值（三）（三）AP AP 的诊断体系的诊断体系 1.AP 1.AP 的诊断标准：临床上符合以下的诊断标准：临床上符合以下 3 3 项特征中的项特征中的 2 2 项，项，即可诊断为即可诊断为APAP。与与APAP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3 3 倍正常上限值；倍正常上限值；增强增强CT/MRICT/MRI或腹部超声呈或腹部超声呈APAP影像学改变。影像学改变。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化

20、的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值2.AP2.AP的分级诊断：的分级诊断：MAPMAP为符合为符合APAP诊断标准，满足以下情况之一，无脏器衰竭、诊断标准，满足以下情况之一，无脏器衰竭、无局部或全身并发症，无局部或全身并发症，RansonRanson评分评分33分，急性生理功能和慢分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统性健康状况评分系统(acute physiology andchronic(acute physiology andchronic health evaluation,APACHE)health evaluation,APACHE)评分

21、评分88分，分，APAP严重程度床边严重程度床边指数指数(bedside index forseverity in AP(bedside index forseverity in AP，BISAPBISAP)评分评分33分，分，修正修正CTCT严重指数严重指数(modified CT severity index(modified CT severity index，MCTSI)MCTSI)评评分分44分。分。MSAPMSAP为符合为符合APAP诊断标准，急性期满足下列情况之一，诊断标准，急性期满足下列情况之一，RansonRanson评分评分33分，分，APACHEAPACHE评分评分88分

22、，分，BISAPBISAP评分评分33分，分，MCTSI MCTSI 评分评分44分，可有一过性分，可有一过性(48h)(48 h)(48 h)器官功能障碍器官功能障碍（单器官或多器官），改良（单器官或多器官），改良 M Marshallarshall分分22分（表分（表1 1）。）。表 1 判断重度急性胰腺炎伴有器官功能衰竭的改良 Marshall 评分系统 注：注：Pa0Pa02 2为动脉血氧分压；为动脉血氧分压；Fi02Fi02为吸入气氧浓度，按照空气为吸入气氧浓度，按照空气(21%)(21%)、纯氧、纯氧2 2 L/min(25%)L/min(25%)、纯氧、纯氧4L/min(30%)

23、4L/min(30%)、纯氧、纯氧6 68 L/min(40%)8 L/min(40%)、纯氧、纯氧9 910 L/min(50%)10 L/min(50%)换算；换算；1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值3.3.建议：建议：临床上完整的临床上完整的APAP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如断、并发症诊断，例如AP(AP(胆源性、重度、胆源性、重度、ARDS)ARDS)。临床上应注意一部分临床上

24、应注意一部分AP AP 患者有从患者有从 MAP MAP 转化为转化为 SAP SAP 的可的可能。因此，必须对病情作动态观察。除能。因此，必须对病情作动态观察。除 Ranson Ranson 评分、评分、APACHEAPACHE评分外，其他有价值的判别指标如评分外，其他有价值的判别指标如 BMI28 kg/m2 BMI28 kg/m2，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72 h 72 h 后后 CRP150 CRP150mg/Lmg/L，并持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。，并持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。资金是运动的价值，资金的价值是随

25、时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值（四）（四）APAP诊断流程图诊断流程图资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值一、术语和定义一、术语和定义二、二、APAP病因病因三、三、APAP病因调查病因调查四、四、APAP诊断流程诊断流程五、五、APAP处理原则处理原则资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的

26、推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值1.1.发病初期的处理：主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持发病初期的处理：主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、观察内容包括血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝功能测定，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气肝功能测定，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部分析，血清电解质测定，胸部X X线摄片，中心静脉压测定。线摄片，中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录记录2

27、4h24h尿量和出入量变化。尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情做相应选择，根据上述指标可根据患者具体病情做相应选择，根据 APACHE APACHE评分、评分、RansonRanson评分、评分、BISAPBISAP评分、评分、CT BalthazarCT Balthazar分级分级等指标等指标判断判断APAP的严重程度和预后。的严重程度和预后。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值SAPSAP病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速

28、度和液体成分。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹调整输液速度和液体成分。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施。在患者腹痛减轻或性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有

29、资金的时间价值2.2.脏器功能的维护：脏器功能的维护：早期液体复苏。一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，早期液体复苏。一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布主要分为快速扩容和调整体内液体分布2 2个阶段，必要时使个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、液体量。输液种类包括胶体物质、0.9%NaCl0.9%NaCl溶液和平衡液。溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。生

30、素。针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗。针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗。SAPSAP发生急性肺发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%95%以上，以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDSARDS时，处理包括时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。管镜下肺泡灌洗术。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值针对急性

31、肾损伤或肾功能衰竭的治疗。治疗急性肾功能衰针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗。治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾脏替代疗法续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement(continuous renal replacement therapytherapy，CRRT)CRRT)的指征是伴急性肾功能衰竭，或尿量的指征是伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 0.5 ml.kg-1.h-l)ml.kg-1.h-l)；早期伴；早期伴2 2个或个或2 2个以上器官功能障碍；个以上器官功能障碍；

32、SIRSSIRS伴伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration,CVVH)(continuous venous-venous hemofiltration,CVVH)和持续和持续性血浆滤过吸附性血浆滤过吸附(continuousplasma filtration adsorption,CPFA)2(continuousplasma filtration

33、adsorption,CPFA)2 种模式。种模式。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值其他脏器功能的支持。出现肝功能异常时可予保肝药物，其他脏器功能的支持。出现肝功能异常时可予保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血可应用质子弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血可应用质子泵抑制剂。对于泵抑制剂。对于 SAP SAP 患者还应特别注意维护肠道功能，因患者还应特别注意维护肠道功能，因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察

34、腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。对预防肠道衰竭具有重要意义。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值3.3.抑

35、制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防预防 ERCP ERCP 术后胰腺炎也有积极作用。术后胰腺炎也有积极作用。H2 H2 受体拮抗剂或质受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与酯）能够广泛抑制与 AP AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋

36、白酶、发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶磷脂酶 A A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少微循环，减少 AP AP 并发症，主张早期足量应用。并发症，主张早期足量应用。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值4.4.营养支持：营养支持：MAPMAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。养。MSAP MSAP 或或 SAP SAP 患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，

37、及早（发病能够耐受，及早（发病4 48h8h内）实施肠内营养。内）实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或肠内营养的最常用途径是内镜引导或 X X线引导下放置鼻空肠线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为管。输注能量密度为4.1874.187J J/ml/ml 的要素营养物质，如能量不的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。应减少脂肪类物质的补充。资金是运动的价值，资金的价值

38、是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、血糖、TBilTBil、血清、血清 Alb Alb 水平、血常规及肾功能等，以评水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可先采用短肽类价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根

39、据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。糖的情况进行肠内营养剂型的选择。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值5.抗生素应用：业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性 AP 不推荐预防使用抗生素。对于胆源性 MAP 或伴有感染的 MSAP 和SAP 应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时

40、间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值推荐方案：推荐方案：碳青霉烯类；碳青霉烯类；青霉素青霉素+-+-内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素抗厌氧菌；第三代头孢菌素抗厌氧菌；喹诺酮抗厌氧菌。喹诺酮抗厌氧菌。疗程为疗程为 7 714d14d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。行血液或体液真菌

41、培养。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值6.6.胆源性胰腺炎的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于怀胆源性胰腺炎的内镜治疗：推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的疑或已经证实的 AP AP 患者（胆源型），如果符合重症指标，患者（胆源型），如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是 MAP MAP 但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术乳头括约肌切开术(

42、endoscopic sphincterotomy(endoscopic sphincterotomy，EST)EST)。胆。胆源性源性 SAP SAP 发病的发病的 48 4872 h 72 h 内为行内为行 ERCP ERCP 最佳时机，而胆最佳时机，而胆源性源性 MAP MAP于住院期间均可行于住院期间均可行 ERCP ERCP 治疗。在胆源性治疗。在胆源性APAP恢复后恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生APAP。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值7.7.局部

43、并发症的处理：大多数局部并发症的处理：大多数 APFC APFC 和和 ANC ANC 可在发病后数可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。无菌的假性囊肿及指征。无菌的假性囊肿及 WON WON大多数可自行吸收，少数直径大多数可自行吸收，少数直径66c cm m且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和（或）感染出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和（或）感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术首选

44、穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。内镜下坏死组织清除术。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值8.8.全身并发症的处理：发生全身并发症的处理：发生 SIRS SIRS 时应早期应用乌司他丁或时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素。糖皮质激素。CRRT CRRT 能很好地清除血液中的炎性介质，同时能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于调节体液、电

45、解质平衡，因而推荐早期用于 AP AP并发的并发的 SIRS SIRS，并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。菌血症或脓毒症者应，并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。SAP SAP 合并合并 ACS ACS者应采者应采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。资金是

46、运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值9.9.中医中药：单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如中医中药：单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效。中药制剂通清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。内毒素达到治疗功效。10.10.手术治疗：在手术治疗：在 AP AP 早期阶段，除因严重的早期阶段，除因严重的ACSACS，均不建议，均不建议外科

47、手术治疗。在外科手术治疗。在 AP AP 后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗。感染，应考虑手术治疗。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值11.11.其他措施：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下其他措施：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱(654-2)(654-2)等，因前者会收等，

48、因前者会收缩缩 Oddi Oddi 括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素剂和血管活性物质如前列腺素 E1 E1 制剂、血小板活化因子拮制剂、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在抗剂等，可考虑在 SAP SAP 中选择性应用。益生菌可调节肠道免中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对前对 SAP SAP 患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议。患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议。资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值Thank you for Thank you for listening!listening!