嗜铬细胞瘤护理查房.pptx

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1、病情简介病因病理临床表现实验室检查治疗及用药指导心理护理及饮食指导一般护理手术护理健康指导第1页/共46页病情简介病情简介吴巧云，女性，70岁，2011年8月11日9：50入院，2年前无诱因出现头晕头痛，阵发性发作，前额疼痛，疼痛部位固定与活动不明显关联，出汗后缓解。2年内上述症状反复发作，近半月头晕头痛再发加重，仍有阵发性前额疼痛，伴晨起头面、颈、胸背部大量出汗，出汗时头痛加重，出汗后出现全身乏力，行走不稳，汗干时，头晕头痛缓解，无其他不适。患者于十年前行“甲状腺切除术”及“脑膜瘤切除术”。2009年在我院行“结肠癌根治术”，先后行5次化疗。第2页/共46页2001年8月12日，CT报告单示

2、：左侧肾上腺区见囊肿影，大小约75mm45mm。有高血压病史，最高230/140mmHg,自服依那普利10mgQd。24小时动态血压为晚上半晚血压高于正常水平，极高型，最高收缩压235mmHg（4：00）最高舒张压134mmHg。8月21日复查动态血压示最高收缩226mmHg，最高舒张压144mmHg，予以贝那普利和倍他乐克缓释片降压，后改为哌唑嗪1mg口服降压，出现严重低血压，予以停用，只能靠用倍他乐克控制血压，血压有所好转。第3页/共46页查24小时VMA2（血或尿中儿茶酚胺或其他代谢产物，3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸）倍增高，为（）出院时患者血压仍有180/80 mmHg于8月22日转湘

3、雅医院手术治疗。第4页/共46页病因病因嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。早期可治愈。男性多于女性，2050岁多见。多良性，恶性者占10%，与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚，家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。第5页/共46页病理病理嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80%90%，大多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中

4、有囊样变及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞瘤占10%，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。第6页/共46页第7页/共46页第8页/共46页第9页/共46页胸椎胸椎T1-T1-加权加权MRI MRI 增强扫描增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,光滑，边界清晰光滑，边界清晰,密度不均。密度不均。肿块位于第肿块位于第7 79 9胸椎胸椎,形似扇形形似扇形肾肾上上腺腺外外嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤第10页/共46页第11页/共46页第12页/共46页临床表现临床表现本病的临床表现差异甚大：从毫无任何症状和体征至突然发生心衰、脑出血或恶性高血压等表现。本病的临床表现主要

5、是由于肿瘤阵发性或持续性释放大量儿茶酚胺于血，作用于肾上腺能受体，出现以心血管症状为主的症状和体征。第13页/共46页心血管系统表现心血管系统表现高血压为本病主要和特征性表现，发生率超过90%，可呈间歇性或持续性，约各占一半。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作，常表现为血压突然升高，（可达200300/130180mmHg），伴剧烈头痛，常呈猛烈的敲打性，全身大汗淋漓，心悸、心动过速、心律失常、心前区及上腹部紧迫感、疼痛感，焦虑、恐惧或有濒临死亡之感，皮肤苍白，恶心，呕吐，腹痛或胸痛，视力模糊，复视，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。第14页/共46页发作终止后，可出现面部及全身皮肤

6、潮红、发热、流延，瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状并可有尿量增多。少数患者（多为儿童或青少年）可表现为病情发展迅速，呈急进型恶性高血压，眼底损害严重，短期内可出现视神经萎缩以及失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。第15页/共46页低血压、休克 本病可发生低血压甚至休克；或高血压和低血压交替出现。血压的升高、正常甚至降低，心率和交感神经系统活性的改变，可能与肿瘤释放的缩血管物质和扩血管物质，有效血容量的改变，受体下调等综合因素所造成。心脏表现 大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律不齐，如过早搏动，阵发性心动过速，心室纤颤。部分病例可致心肌退行性变、坏死、言行改变等心肌损害而发生心力衰竭

7、。长期、持续的高血压可致左心肥厚，心脏扩大，心力衰竭。第16页/共46页代谢紊乱代谢紊乱基础代谢率增高 高水平的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。糖代谢紊乱 肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量降低，肝糖异生增加，血糖升高及尿糖。脂代谢紊乱 大量儿茶酚胺可加速脂肪分解，使血游离脂肪酸增高而致高脂血症。电解质紊乱 少数病例可因大量儿茶酚胺，促使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加，排钾过多而出现低钾血症。第17页/共46页其他临床表现其他临床表现消化系统 可表现为肠坏死，出血或穿孔。泌尿系统 病情重而持久者可致肾功能衰退。血液系统

8、在大量肾上腺素的作用下，血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。第18页/共46页实验室检查实验室检查24小时尿检测VMA 可多次进行，特别是症状发作之后，留取尿标本更有意义。正常值：小时尿（811毫克/24小时尿），阳性者常达20毫克以上，特别增高者可达7080毫克或更高，应考虑肿瘤有恶性变之可能。中南大学湘雅二医院生化检验报告单本号：515 标本种类：24小时尿液 病人类别：住院姓名：吴巧云 性别：女 年龄：70岁 病历号：标本说明：病室：病区：床号：备注：项目（中文）项目（英文）结果 状态 参考值24小时3-甲氧基-4-苦杏仁酸 VMA 148.10 umol/da

9、y24小时尿量 24HRUV 1820 ml 10001500ml检查日期2011-8-19 9:07:16 检验医生:文令军 报告日期2011-8-19 14:23 审核者：文令军第19页/共46页动态血压监护报告动态血压监护报告两组各项指标的比较 24h平均血压（mmhg）白天平均血压（mmhg）夜间平均血压(mmhg)SBP DBS SBP DBP SBP DBPA组140 91 130 85 175 108B组155 102 151 99 171 113 诊 断 标 准 以 24小 时 血 压 值 130/80mmhg,白 天135/85mmhg,夜间125/75mmhg为高血压诊断标

10、准。定位检查主要为影像学方法，如B型超声波检查、CT扫描、磁共振显像等，也可以做血管造影检查，但对位于肾上腺者有意义。由于肾上腺外肿瘤可以作腔静脉导管、分段采血测定儿茶酚胺（MN及NMN），以大致估计肿瘤部位。这在间歇期无意义。.第20页/共46页治疗及用药治疗及用药药物治疗：大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以得到根治，不能耐受手术才长期应用内科药物治疗。手术前应采用a受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担。手术治疗：切除嗜铬细胞瘤的手术有一定的危险性。在接触肿瘤时，可出现急骤血压升高和心律失常。嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。因此

11、在手术后1个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压，或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。第21页/共46页并发症的治疗并发症的治疗 当病人发生高血压危象时，应立即予以抢救，主要措施有：吸氧；立即给予酚妥拉明静脉滴注，同时严密观察血压变化；有心律失常、心力衰竭者应作相应处理。第22页/共46页哌唑嗪哌唑嗪密切观察病情，严格三查七对,送服到口，向病人讲解药物用法，每日早晚各一次，用药前测量血压、脉搏，并注意体位及循环末梢变化。应向患者说明此类药物的副作用，有面色潮红，出汗，血压升高，头晕，还会有鼻塞感，告知病人不是感冒症状.服

12、药后告诉病人应卧床休息不要随意走动。使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。第23页/共46页硝苯地平硝苯地平属于钙拮抗剂,主要通过扩张动脉降低血压。此类药物分为短效(如心痛定)、中效(如尼群地平)、长效(如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧达)。目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人,因为可能造成血压波动过大,引起心脏血管损害。禁忌症:心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇类钙拮抗剂禁用。常见副作用:头昏头胀,头痛,面部潮红,下肢水肿等。特点：降压作用强,长效制剂及其他药物的控

13、释片或缓释片作用持久。可以每日服用一次,维持24小时以上。第24页/共46页倍他洛克倍他洛克此类药物可以阻滞肾上腺素受体,减少交感神经兴奋,减慢心率。不仅可以降低血压,还可改善心慌、头痛等症状。最常用的有倍他洛克(美托洛尔)、心得安(普萘洛尔)。心得安目前已很少用于治疗高血压。禁忌证:哮喘,-度房室传导阻滞,周围血管病。常见副作用:引起支气管痉挛,心率过慢(38.0并逐渐升高时,要注意寻找病因。如伤口红肿可给予对症治疗,有波动感或有脓液溢出时,可拆除部分缝线进行引流。患者咳嗽咳痰,出现肺部感染时,要根据痰液细菌培养及药敏试验结果,选择敏感抗生素,同时给予祛痰药或进行雾化液吸入,鼓励咳痰并协助排

14、痰。卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿,勤按摩,勤翻身,以防褥疮发生。第36页/共46页腹胀的预防和护理腹胀的预防和护理患者术后卧床时间长,胃肠蠕动慢及禁食水引起的低钾性肠麻痹,患者容易出现腹胀。腹胀可以使患者情绪低落,使伤口张力增高,影响伤口愈合。鼓励患者在床上活动,促进排气、排便,防治腹胀。严密观察胃引流管是否通畅,引流液的量及性质,防止出现上消化道出血。第37页/共46页健康指导健康指导一护理评估 根据病人的症状和体征评估病人嗜铬细胞瘤疾病情况；根据高血压程度评估心脑肺受累的情况，出现异常即为病人测血压并记录；根据全身状况评估耐受手术的程度；根据病人阵发性高血压发作的诱因，评估发作

15、的强度及频率；评估病人情绪，判断有无兴奋、激动的心理因素及焦虑程度；评估病人出汗情况，判断基础代谢情况。第38页/共46页健康教育计划表健康教育计划表时间 宣教内容入院当天 入院介绍，环境作息时间，有关制 度，主 管医师责任护士，注 意事项各种检查前 检查的目的，注意事项入院第一天 有关疾病的教育，用药知识术前第一天 术前宣教术中配合，术后注意事项术后 遵医嘱用药，用药注意事项，各种管道的 管理出院指导 饮食要求，服药指导 ，随诊时间注意事项第39页/共46页疾病知识教育疾病知识教育告知患者情绪变化，过度疲劳，腹压增高，刺激挤压瘤体，体位改变，持重物，咳嗽，饥饿，排尿，降压药物服用不当，都是高

16、血压危象发生的诱因。平时细心观察高血压危象的发作特点和症状，协助病人寻找诱因，并制订预防护理对策。嘱病人在服用降压药后1 h内应卧床休息。告诉病人肿瘤所在部位，对肿瘤较大的病人避免剧烈运动或较大幅度的体位改变，一旦在起床和站立时出现头晕，应缓慢坐下或躺下休息，以减少血压骤升。对夜间血压仍偏高或血压控制效果欠佳的病人，嘱其在床边小便，以防止排尿中血压突然加剧上升导致晕厥。第40页/共46页帮助患者提高自我保护意识，减少意外和并发症的发生，防止外伤，注意卫生，预防感染。避免不良机械刺激，对瘤体较大的患者，尤其腹主动脉分叉处及膀胱等处的嗜铬细胞瘤进行体检护理操作时，避免刺激肿瘤区。对膀胱嗜铬细胞瘤患

17、者要求不憋尿，排尿时有家属或护士陪伴，防止排尿过程中突发高血压危象。便秘患者及时给予治疗，避免腹压增加诱发高血压发作。第41页/共46页血压监测的指导血压监测的指导告知患者或家属正确测量血压的方法，讲解测血压的注意事项如定时间定体位定部位定血压计。根据血压情况作为选择药物和增减药物剂量的参考依据。阵发性高血压患者血压变化很快，随时监测血压情况对患者的病情观察尤为重要。患者因体位变化而出现血压急剧波动时，要积极处理并告知患者相关知识及预防办法从而消除或减轻危险因素。第42页/共46页出院指导出院指导保持生活规律，情绪乐观，睡眠充足和适宜的体育锻炼，提供良好的休养环境。嘱病人随身携带识别卡，以便发

18、生紧急情况时能得到及时处理。告知病人当双侧肾上腺切除后，需终身应用激素替代治疗，说明药物的作用，服药时间剂量过量或不足的征象，常见的不良反应。嘱其定期测量血压，血压高者，可遵医嘱口服降压药物。患者外出活动时，须有专人陪护，防止因血压发生变化摔倒。第43页/共46页指导病人定期返院复查，血压稳定者可正常工作和生活。术后2周复查血、尿内邻苯二酚胺及其代谢产物的含量，观察有无变化，以便及时调整药物剂量。因为大多数嗜络细胞瘤为良性，如能及早诊治，通过手术切除可得到根治。恶性嗜络细胞瘤治疗困难，已发生转移者预后不一，重者在数月内死亡，少数可存活10年以上，5年生存率为45%。第44页/共46页谢谢！第45页/共46页Company Logo感谢您的观看！第46页/共46页