同济外科学之胃十二指肠疾病.pptx

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1、第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要第1页/共105页Bodyof stomachPyloric antrum Pyloric canal Pyloric part Fundus of stomach Cardiac part一、胃的解剖：一、胃的解剖：1 1、胃的分区和位置、胃的分区和位置贲门胃底部(U区)胃体部(M区)幽门部(L区)-幽门窦(Pyloric antrum)-幽门管(Pyloric canal)第2页/共105页2 2、胃的位置、胃的位置腹腔左上方；上端：贲门 the left of T10 or T11；下端：幽门 the right of L1胃小弯胃大弯第3页/共105

2、页3 3、胃壁的结构胃壁的结构粘膜 主细胞 壁细胞 胃底体 粘液细胞 胃泌素细胞 嗜银细胞粘膜下层肌层 外纵 中环 内斜 幽门括约肌浆膜 脏腹膜胃窦部第4页/共105页3 3、胃的韧带胃的韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带胃膈韧带胃胰韧带胃结肠韧带胃脾韧带第5页/共105页胃左动脉腹腔动脉脾动脉肝总动脉第6页/共105页4 4、胃的动脉、胃的动脉n n胃左动脉胃左动脉n n胃右动脉胃右动脉n n胃网膜右动脉胃网膜右动脉n n胃网膜左动脉胃网膜左动脉n n胃短动脉胃短动脉n n胃后动脉胃后动脉n n左膈下动脉左膈下动脉第7页/共105页5 5、胃的静脉胃的静脉胃右静脉胃左静脉胃网膜右静脉胃网膜左静脉胃短

3、静脉胃后静脉第8页/共105页6.胃的淋巴结16组：1.贲门右 2.贲门左 3.胃小弯 4.胃大弯 5.幽门上 6.幽门下 7.胃左动A周围 8.肝总A 9.腹腔A 10.脾门 11.脾动脉干 12.肝十二指肠韧带内 13.胰头十二指肠后 14.肠系膜血管根部 15.结肠中动脉旁 16.腹主动脉旁4 4群：群：腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群第9页/共105页7.7.神经神经 副交感神经副交感神经 迷走神经前干 迷走神经后干肝支胃前支腹腔支胃后支交感神经交感神经交感神经交感神经鸭爪形分支第10页/共105页二、胃的生

4、理：二、胃的生理：1 1、胃液分泌、胃液分泌胃液性状：无色酸性液胃液分泌量：15002500ml日胃液成分：水 无机物：盐酸，钠，钾，氯 有机物：粘蛋白 胃蛋白酶 内因子第11页/共105页二、胃的生理：二、胃的生理：1 1、胃液分泌、胃液分泌胃液分泌：基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）：头相，胃相，肠相 胃液功能：消化功能 灭菌作用 保护胃粘膜 血液再生 钙和铁的吸收第12页/共105页2 2、胃的运动：、胃的运动：紧张性收缩蠕动第13页/共105页三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理 1.1.形状、长度和分部形状、长度和分部长度：约25cm；形状：呈C形；分部：球部

5、:45cm；十二指肠溃疡好发部位 前壁溃疡穿孔累及膈下间隙 后壁溃疡穿孔多累及小腹腔 或腹膜后隙。降部：7-8cm 横部（水平部）：10-12cm 升部；2-3cm第14页/共105页降部：7-8cm;腹膜外位;内侧:胰头，胰管，胆总管;十二指肠大乳头：开口于十二 指 肠纵襞下端,是肝胰壶 腹的开口处,距门齿75cm,距幽门810cm 十二指肠小乳头:大乳头上方 1cm处,副胰管的开口处.第15页/共105页横部(水平部):):10-12cm;十二指肠上动脉压迫综合征(wilkie综合征)：肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。第16页/共105页升部:2-3cm 十二指肠上襞:手术时

6、确认空肠 的标志 第17页/共105页动脉:胰十二指肠上动脉:上前动脉 上后动脉 胰十二指肠下动脉:下前动脉 下后动脉 静脉：汇入肝门静脉 与动脉伴行血供：第18页/共105页第二节第二节胃十二指肠溃疡的外科治胃十二指肠溃疡的外科治疗疗第19页/共105页一、概述一、概述 1.1.基本概念基本概念胃十二指肠溃疡：发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡gastric ulcer（GU）十二指肠溃疡 duodenal ulcer(DU)DU/GU为3/1,DU好发青壮年,GU比其晚10年;溃疡与糜烂区别在于粘膜缺损超过粘膜

7、肌层。第20页/共105页 正常正常胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性胃十二指肠粘膜完整性 防御因素防御因素防御因素防御因素 侵袭因素侵袭因素侵袭因素侵袭因素1 1 1 1）粘膜屏障）粘膜屏障）粘膜屏障）粘膜屏障 1 1 1 1）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶）酸和胃蛋白酶2 2 2 2）粘液）粘液）粘液）粘液/HCO/HCO/HCO/HCO3 33 3-屏障屏障屏障屏障 2 2 2 2）胆汁）胆汁）胆汁）胆汁3 3 3 3）粘膜血流量）粘膜血流量）粘膜血流量）粘膜血流量 3 3 3 3）微生物）微生物）微生物）微生物 H.pyloriH.pylori4 4

8、 4 4）细胞更新）细胞更新）细胞更新）细胞更新 4 4 4 4）药物）药物）药物）药物NSAIDsNSAIDs5 5 5 5）细胞因子（）细胞因子（）细胞因子（）细胞因子（PG,TGFPG,TGFPG,TGFPG,TGF）5 5 5 5）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精）生活习惯吸烟、酒精6 6 6 6）细胞间连接）细胞间连接）细胞间连接）细胞间连接 6 6 6 6）细胞因子）细胞因子）细胞因子）细胞因子 7 7 7 7）内分泌激素）内分泌激素）内分泌激素）内分泌激素 7 7 7 7）遗传）遗传）遗传）遗传 8 8 8 8）胃十二指肠节律性运动）胃十二指肠节律性运动

9、）胃十二指肠节律性运动）胃十二指肠节律性运动 8 8 8 8）应激和心理因素）应激和心理因素）应激和心理因素）应激和心理因素第21页/共105页 保护因素保护因素保护因素保护因素粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘液粘液粘液粘液HCOHCOHCOHCO3 33 3屏障屏障屏障屏障前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素细胞更新细胞更新细胞更新细胞更新粘膜血流粘膜血流粘膜血流粘膜血流表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子 损害因素损害因素损害因素损害因素胃酸胃酸胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶HpHpHpHp感染感染感染感染药物药物药物药物烟酒烟酒烟酒烟酒胆盐胰酶胆盐胰酶胆盐胰酶胆盐胰

10、酶2 2、病因和发病机制：、病因和发病机制：第22页/共105页幽门螺杆菌感染：1.Hp1.Hp有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜；2.2.粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹 处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；第23页/共105页二、十二指肠溃疡二、十二指肠溃疡1.主要原因：迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多;Hp感染。2.临床特点:好发于中青年;饥饿痛或夜间痛;周期性发作,秋冬季多见;服用抗酸药、进食能缓解；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。第24页/共105页十二指肠溃疡:十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。duodenal ulcer第25页/共105页

11、3.治疗：目的：促进溃疡愈合；促进溃疡愈合；预防溃疡复发；预防溃疡复发；处理特殊并发症；减少手术后副作用。处理特殊并发症；减少手术后副作用。手术适应证：经内科正规治疗经内科正规治疗3 3月以上无效者月以上无效者;出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；下列溃疡病程漫长者：下列溃疡病程漫长者：溃疡病史长，发作频繁，症状严重；溃疡病史长，发作频繁，症状严重；胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；X X X X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十 二指肠外影像

12、者；二指肠外影像者；既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。手术方法：胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术第26页/共105页三、胃溃疡三、胃溃疡1.主要原因：各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；氢离子逆向扩散；氢离子逆向扩散；胃潴留；胃潴留；Hp感染。2.临床特点:好发于中老年;餐后痛，进食不能缓解反而加重；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；可癌变；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。第27页/共105页Endoscopy:Gastric UlcersGastric Mass第28页/共105

13、页Barium Meal:Gastric Ulcers 胃小弯侧龛影，胃小弯侧龛影，口部可见水肿带。口部可见水肿带。第29页/共105页 胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。胃溃疡癌变胃溃疡癌变:第30页/共105页Gastric Cancer:Signet Ring Cells第31页/共105页手术适应证：经内科正规治疗经内科正规治疗3 3月以上，溃疡不愈合月以上，溃疡不愈合 内科治愈后短期复发者内科治愈后短期复发者;发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔 及溃疡穿透至胃壁外者；及溃疡穿透至胃壁外者；溃疡较大，直径溃疡

14、较大，直径2.02.02.5cm2.5cm或高位溃疡或高位溃疡 不能除外或已癌变者不能除外或已癌变者手术方法：胃大部切除术，胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术高选选择性迷走神经切除术第32页/共105页四、胃十二指肠溃疡急性穿四、胃十二指肠溃疡急性穿孔孔近年来的变化:1，发病率呈上升趋势；2，年龄：逐渐趋于高龄化；3，性别：男性为多；4，部位：球部前壁多见；病理生理：急性腹膜炎，休克等。第33页/共105页临床表现溃疡史，近期加重；诱发因素；突发剧烈腹痛；消化道症状；体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等

15、。第34页/共105页辅助检查：X线片：膈下游离气体(占80%的病人）B超：腹腔内游离液体第35页/共105页诊断与鉴别诊断：1，病史 2，体征 3，辅助检查鉴别诊断：1，急性胰腺炎 2，急性胆囊炎 3，急性阑尾炎 4，胃癌穿孔第36页/共105页治疗非手术疗法：适应证(1)穿孔或疑有穿孔症状轻微者 (2)发病超48小时感染明显局限 (3)全身情况差不能耐受手术者 (4)空腹穿孔且腹部症状和体征轻。措施：胃肠减压、补液、抗生素等。注意事项：（1）严密观察病情变化，6-8小时不 减轻而加重者应行手术治疗。（2）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。第37页/共105页手术治疗：方法：穿孔修补术。彻底的

16、溃疡手术：胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。修补与彻底手术优缺点：穿孔三个危险因素：主要脏器严重疾病，术前休克，穿孔时间超过24小时。第38页/共105页穿孔修补缝合术：穿孔8-128-12小时以上，有感染、水肿 年轻、病程短、穿孔小 年老、全身情况差 设备及技术条件有限 第39页/共105页胃大部切除术 穿孔大，感染不严重，全身情况好 合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者 胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者 胃癌穿孔第40页/共105页五、胃十二指肠溃疡大出五、胃十二指肠溃疡大出血血定义：胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便

17、，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。第41页/共105页1 1.询问病史：溃疡，既往出血，药物2 2.临床表现：主要症状是呕血或柏油样便 腹部表现 全身表现 出血性休克3 3.辅助检查：血细胞比积1000ml。诊断：第42页/共105页4.4.急诊胃镜检查：大出血后242448h48h内进行，糜烂出血、粘膜水肿。第43页/共105页鉴别诊断 应激溃疡,胃癌,门脉高压,胆道出血,其它原因引起的上消化道出血。第44页/共105页治疗：非手术:大多可治愈

18、目的：主要是对失血休克的预防和急救 措施：补充血容量;吸氧、镇静;H2受体拮抗剂;生长抑素等。急诊胃镜 第45页/共105页手术治疗:仅少数需急诊手术 指征:短期内出现休克；6-8h输血600-900ml无好转或 需输血1000ml/24h才能维持血压 与血细胞比积者；近期曾发生过类似大出血；正在治疗中的溃疡大出血；年龄大于60岁；合并穿孔或梗阻。时机:最好在出血后48小时之内。第46页/共105页手术方式：1，包括溃疡在内的胃大部切除。2，缝扎出血、结扎其供应动脉。3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切 断加幽门成形术。第47页/共105页六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻

19、病因病理：梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕 各种原因梗阻的转归：梗阻后全身及局部的变化：临床表现：腹痛及呕吐，左上腹胀、胃区振水音，营养不良及脱水表现。第48页/共105页诊断及鉴别：病史 临床表现 辅助检查 鉴别：1,活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿 2，胃癌所致的幽门溃疡 3，十二指肠以下的幽门梗阻第49页/共105页治疗：适应证：空腹胃液过300ml或X线钡餐检查 24h后胃内钡剂仍存留。术前准备：4-5天，禁食水，胃肠减压，洗胃，纠正贫血，营养支持，维持水盐平衡等。手术方法：首选胃大部切除术，状态差者可行胃空肠吻合加迷走神 经干切断术第50页/共105页七、手术原则与手术方式七、手术原则与手

20、术方式 约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。第51页/共105页1 1、手术适应证、手术适应证反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；急性穿孔；急性大出血或反复出血；疤痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变。第52页/共105页 2 2、手术目的与方法、手术目的与方法目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；切除溃疡；切除易发溃疡部位。方式:胃大部切除术:切除胃远端的2/33/4，减少胃 酸和胃泌素的分泌；迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁 细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋 白酶的传入冲动；迷走神经切断+胃窦切除术：同时消除神经体液性胃酸分泌第53页

21、/共105页1 1）胃大部切除术）胃大部切除术胃大部切除+胃肠道重建第54页/共105页胃大部切除术胃大部切除术理论根据切除了胃窦，消除和减少了由于G细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌;切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。第55页/共105页胃大部切除术胃大部切除术手术切除范围：切除远端胃2/33/4包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门+十二指肠球部近胃部分。一般以切除60%并根据病人具体情况作适当调整为适宜。胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃左动脉第胃左动脉第1 1降支右侧降支右侧

22、 胃大弯胃胃大弯胃网膜左动脉最下第网膜左动脉最下第1 1个垂直分支左个垂直分支左侧的连线。侧的连线。第56页/共105页胃大部切除术胃大部切除术注意事项：切除范围：切除60%并视病人情况适调为宜。溃疡切除：一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡切除难度大可改行Bancroft溃疡旷置术。吻合口大小：34cm(约2横指)，相当于空肠腔直径。吻合口与结肠关系：酌情结肠前或后。输入襻长度：吻合口至TreitzTreitz韧带距离，结肠后术式 68cm，结肠前术式 810cm。输入襻与胃大小弯关系：近端空肠高于远端空肠，输入、出襻不形成交叉。第57页/共105页胃肠道重建胃肠道重建Billroth 式吻合B

23、illroth 式吻合胃空肠Roux-en-Y吻合第58页/共105页时间:1881年优点:吻合方法简单；吻合后胃肠道接近正常解剖 生理状态，术后胃肠功能紊 乱并发症少；减少胆汁胰液返流入残胃从 而减少残胃炎或残胃癌发生.缺点:常因溃疡大、炎症水肿、瘢 痕粘连，或吻合口张力大，使手术难以完成；有顾及吻合而切除不足,易 复发溃疡之弊。Billroth 式胃大部切除第59页/共105页Billroth 式手术（1885年）优点：适应证较广;可切除足够大胃而不必担心吻合口张 力问题,术后溃疡复发率低;难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷 置术。缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术 后并发症和后遗症较

24、多。Billroth 式胃大部切除第60页/共105页Hoffmeister法：结肠后，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Polya法：结肠后，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Moynihan法：结肠前，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对大弯。Eiselsberg法：结肠前，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Billroth式常见吻方法第61页/共105页 BillrothBillroth式常见吻方法：式常见吻方法：1.Hoffmeister1.Hoffmeister法法;2.Polya;2.Polya法法;3.Moynihan3.M

25、oynihan法法;4.Eiselsberg;4.Eiselsberg法。法。第62页/共105页胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 远端胃大部切除后缝合关闭十二指肠残端,在距十二指肠悬韧带 1015cm处切断空肠,残胃和远端空肠吻合,距此吻合口下45 60 cm空肠与空肠近侧断端吻合。第63页/共105页2 2）迷走神经切断术）迷走神经切断术 原理:阻断了阻断了迷走神经对壁细胞的刺激迷走神经对壁细胞的刺激,消除消除 了神经性了神经性(头相头相)胃酸分泌；胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌素分泌消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,使使 壁细胞对胃泌素的敏感性降低壁细胞对胃泌素的敏感性降低,

26、消除了消除了 体液性胃酸分泌体液性胃酸分泌,从而促使溃疡愈合。从而促使溃疡愈合。方法:迷走神经干切断术；迷走神经干切断术；选择性迷走神经切断除术选择性迷走神经切断除术 高高选择性迷走神经切断除术选择性迷走神经切断除术 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术第64页/共105页迷走神经干切断术（truncal vagotomy）迷走神经干切断术方法：在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，又称 全腹腔迷走神经切断术。缺点：由于肝、胆、胰、胃和小 肠完全失去迷走神经支配,后常出现胃排空障碍、小 肠吸收运动失调以及顽固 性腹泻、胆囊舒缩功能障 碍致胆囊结石形成等并发 症

27、。注意：为避免手术后严重胃潴留,需附加幽门成形术、胃空 肠吻合术、胃窦切除等胃 引流手术。第65页/共105页选择性迷走神经切断术（selective vagotomy）方法：方法：又称全胃迷走神经切断又称全胃迷走神经切断 术，是在迷走神经左干术，是在迷走神经左干 分出肝支、右干分出腹分出肝支、右干分出腹 腔支以后再将迷走神经腔支以后再将迷走神经 予以切断，切断了到胃予以切断，切断了到胃 的所有迷走神经支配，的所有迷走神经支配，减少了胃酸的分泌。减少了胃酸的分泌。优点：优点：该术式保留了肝、胆、该术式保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支胰、小肠的迷走神经支 配，避免其他内脏功能配，避免其他内脏功

28、能 紊乱。紊乱。注意：注意：因支配胃窦迷走神经被因支配胃窦迷走神经被 切断切断,术后胃蠕动减退术后胃蠕动减退,仍需加作幽门成形等胃仍需加作幽门成形等胃 引流手。引流手。第66页/共105页Heineche法幽门成形术幽门成形术FinneyFinney法幽门成形术法幽门成形术第67页/共105页高选择性迷走神经切断术（highly selective vagotomy）方法：方法：自幽门上自幽门上7cm7cm起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体的分起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体的分支，向上延伸至胃食管连接部；保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃支，向上延伸至胃

29、食管连接部；保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的窦的“鸦爪鸦爪”支。故又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术，是治支。故又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术，是治疗十二指肠溃疡较为理想的方法。疗十二指肠溃疡较为理想的方法。适应证：适应证：难治性十二指肠溃疡，病情稳定的十二指畅溃疡出血和急性穿孔在控制难治性十二指肠溃疡，病情稳定的十二指畅溃疡出血和急性穿孔在控制出血与穿孔后。出血与穿孔后。禁忌证：禁忌证：幽门前区溃疡、胃溃疡、有胃输出道梗阻以及术后仍需长期服用可诱发幽门前区溃疡、胃溃疡、有胃输出道梗阻以及术后仍需长期服用可诱发溃疡药物的病人。因此类病人手术后溃疡极易复

30、发。溃疡药物的病人。因此类病人手术后溃疡极易复发。第68页/共105页保留交感神经的壁细胞 迷走神经切断术是近年在高选择性迷走神经切断术基础上开展的新术式；优点：针对性切断壁细胞区域迷走神经，保留了胃的血管和交感神经，即减少机体损伤，降酸效果又佳；是治疗十二指肠溃疡更为合理的术式。第69页/共105页八、手术效果的评定八、手术效果的评定 胃迷走神经切断术疗效判断 胃切除术与迷走神经切断术的疗效评定第70页/共105页方法1：基础胃酸分泌、增量组胺试验 判断:疗效良好:基础胃酸分泌量较术前减少80%;增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前6070,夜间高胃酸现象消失,基础胃酸中无游离酸。方法2：胰岛素

31、(Hollander)试验 方法:皮下注射胰岛素0.2U/kg，使血糖2.8mmol/L，刺激迷走神 经引发胃酸分泌。判断:迷走神经切断完全：刺激胃酸分泌反应消失，基础胃酸分泌于2mmol/h，注射后胃酸分泌量上升5mmol/h。1 1、迷走神经切断术疗效判断、迷走神经切断术疗效判断第71页/共105页2、胃切除与迷走神经切断术疗效评定方法：Wsick标准。判断：I级(优):术后恢复良好，无明显症状；级(良):偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻 微症状,饮食调整即可控制,不影响日 常生活；级(中):有轻到中度倾倒综合征，反流性 胃炎症状,需要药物治疗,可坚持工作，能正常生活；级(差):中、重度症状，

32、有明显并发症或 溃疡复发，无法正常工作与生活。胃大部切除：I、II级90%，III、IV级10%第72页/共105页九、术后并发症九、术后并发症 胃切除术后并发症胃切除术后并发症1.术后出血：腹腔内出血，胃出血。2.十二指肠残端破裂。3.胃肠吻合口破裂或瘘。4.术后呕吐：1)残胃蠕动无力或称胃排空延迟；2)术后梗阻：输入襻梗阻:慢性不完全性输入端梗阻，急性完全性段梗阻；吻合口机械梗阻；输出段梗阻。第73页/共105页5.术后急性胆囊炎。6.术后急性重症胰腺炎。7.倾倒综合征 1)早期倾倒综合征:进食后30分钟内，心血管症状，胃肠道症状 2)晚期倾倒综合征(低血糖综合征):餐后 2-4h,低血糖

33、症状8.碱性返流行胃炎。9.吻合口溃疡10.营养性并发症 1）体重减轻，2）贫血，3）腹泻及脂肪泻，4）骨病11.残胃癌12.与吻合器有关并发症第74页/共105页迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症1.下段食管穿孔；2.胃小弯缺血坏死；3.吞咽困难；4.胃排空障碍；5.其它：溃疡复发 腹泻 倾倒综合征 胆囊结石第75页/共105页第三节第三节胃癌的外科治疗胃癌的外科治疗第76页/共105页1.1.流行病学流行病学我国最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤占首位。好发年龄:50岁以上。男女比=2:1。第77页/共105页2.2.病因病因学学地域环境因素：日本和我国西北、东南沿海高发。饮食

34、生活因素：长期食用薰烤、盐腌食品-亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃 化合物等致癌物或前致癌物；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果；吸烟。幽门螺杆菌感染：促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；引起胃粘膜慢性炎症、粘膜上皮增殖；幽门螺杆菌毒性产物CagA、VacA促癌作用。癌前病变与癌前疾病：癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡；胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）；胃粘膜巨大皱襞症、残胃。癌前病变：胃粘膜上皮异型增生。遗传因素、癌基因与抑癌基因的突变、缺失、重排等。第78页/共105页3.3.病理病理学学好发部位：胃窦，其次胃小弯、贲门，胃大弯和前壁较少。肿瘤部位记录：上1/3(U),中1/3(M),下1/3(

35、L)；记录原发病变二维最大值、受累分区及程度,病变 主体在前如LM、UML,侵犯食管(E)或十二指肠(D)残胃癌：肿瘤在吻合口处(A),),胃缝合线处(S),),其它部位(O),),整个残胃(T)，扩散至食管(E)、十二指肠(D)、空肠(J)。第79页/共105页3.3.病理病理学学大体类型：早期胃癌 进展期胃癌第80页/共105页3.3.病理病理学学早期胃癌：病变仅限于粘膜或粘膜下层,不论病灶大小或有无淋巴结转移者。癌灶直径在10mm以下称小胃癌；癌灶直径在5mm以下为微小胃癌;癌灶仅在胃镜活检时发现,切除后胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌”。分型:型：隆起型；型：浅表型，包括：I

36、I a：浅表隆起型 II b：浅表平坦型 II c：浅表凹陷型；型：凹陷型。第81页/共105页3.3.病理病理学学进展期胃癌 指病变深度超过粘膜下层的胃癌,即中晚期胃癌,如癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或转移为晚期胃癌。Bormann分型：I型（息肉、肿块型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；型（无浸润溃疡型）：癌灶边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；型（溃疡浸润型）癌灶边界不清的浸润性溃疡癌灶；型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周浸润生长，边界不清；若全胃 受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃（几乎 都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极

37、高。第82页/共105页胃癌胃癌Bormann分型分型型（息肉肿块型）型（息肉肿块型）型（溃疡限局型）型（溃疡限局型）型（溃疡浸润型）型（溃疡浸润型）型（弥漫浸润型）型（弥漫浸润型）第83页/共105页3.3.病理病理学学-组织类型：WHO（1990）国际分类：上皮性肿瘤：腺癌(包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）；腺鳞癌；鳞状细胞癌；未分化癌；不能分类的癌。类癌。日本癌症研究会（1993）普通型:包括乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化腺 癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌；特殊型:腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、不能分类癌 类癌芬兰Lauren分

38、类法：肠型胃癌：分化好、局限性生长，在地域流行胃癌病人中多见，癌基因累积模式可以解释发病原因；弥漫型：分化差、浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低；其他型。第84页/共105页3.3.病理病理学学：转移扩散途径：1.直接浸润 2.淋巴转移:胃癌主要转移途径。16组3站 经淋巴结第1、2、3站循序转移；跳跃式淋巴转移 终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。3.血行转移 4.种植转移：女性胃癌可经种植转移、血行或淋巴逆流,形成 卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。5.微转移 第85页/共105页胃周淋巴结分组(23(23组)1.贲门右 2.贲门左 3.沿胃小弯4.

39、沿胃大弯:4sa.胃短血管旁；4sb.胃网膜左血管旁；4d.胃网膜右血管旁；5.幽门上 6.幽门下 7.胃左动脉旁8.肝总动脉:8a.肝总动脉前,8p.肝总动脉后;9.腹腔动脉旁 10.脾门11.脾动脉干:11p.近端脾动脉旁；11d.远端脾动脉旁12.肝十二指肠韧带：12a.肝动脉旁；12p.门静脉后；12b.胆总管旁；13.胰头十二指肠后14.肠系膜血管根部：14v肠系膜上静脉旁；14a肠系膜上动脉旁；15.结肠中动脉旁16.腹主动脉旁:a1.膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘；a2.腹腔干上缘至左肾静脉下缘；b1.左肾V下缘至肠系膜下动脉上缘；b2.肠系膜下A上缘至腹主A分叉处；17.胰头前 1

40、8.胰下缘 19.膈下 20.食管裂孔110.胸下部食管 111.隔上；112。后纵隔。第86页/共105页临床病理分期（国际抗癌协会，1988年）肿瘤浸润深度：用T表示，T1：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M）或粘膜下层（SM）：SM1:癌肿越过粘膜肌不足0.5mm，SM2:癌肿越过粘膜肌超过0.5mm。T2：肿瘤侵及肌层（MP）或浆膜下（SS）。T3：肿瘤侵透浆膜（SE）。T4：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。TX：肿瘤侵及深度不明确。淋巴结转移：N0、N1、N2、N3 超出上述范围淋巴结归为远隔转移（M1）。新TNM分期（UICC）淋巴结分期强调转移淋巴结数目：pN1期转移淋

41、巴结数:16个；pN2期转移淋巴结数:715个；pN3期转移淋巴结数16个。远处转移：M0，M1:有远处转移。第87页/共105页第88页/共105页4 4、临床表现、临床表现早期：不明显，不典型中期：上消化道症状 恶心呕吐 呕血黑便晚期：上腹部肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠前凹肿块 腹水、恶病质第89页/共105页5 5、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断诊断：凡40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不明消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻，食欲不振者应作以下相关检查，以防漏诊胃癌：1.胃镜检查：2.X线钡餐：可确立病变范围、胃形态、粘膜变化、蠕动 情况及排空时间;但对早期胃癌诊断较困难,

42、可借助气钡 双重对比造影。3.腹部超声：主要用于观察胃邻近脏器(特别是肝胰)受浸 润及淋巴结转移情况。4.螺旋CT:三维立体重建和模拟内腔镜技术 5.胃脱落细胞法 6.胃癌微转移诊断鉴别诊断:胃良性溃疡、胃肉瘤、胃良性肿瘤、慢性胃炎第90页/共105页6 6、治疗、治疗手术治疗化疗放疗其它：免疫治疗 中医中药 温热疗法 基因治疗等第91页/共105页1 1）手术治疗手术治疗是胃癌最有效的治疗方法。胃癌根治原则：充分切除原发癌灶；彻底廓清冒周围淋巴结；完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。治疗原则：、期胃癌：R1、R2根治术；期胃癌：R3根治术；B、期胃癌：姑息切除、减症改道等。第92页/共105

43、页1 1）手术治疗手术治疗早期胃癌的手术治疗：1.内镜下粘膜切除术 适应证：直径2cm的隆起分化型粘膜癌；直径1cm的凹陷型胃癌。2.腹腔镜下胃部分切除术 适应证：隆起型癌2.5cm、凹陷型癌5cm、病理 组织分化差、淋巴结有转移或多发癌灶；非根治术后病人：如姑息性切除术后、旁路 术后、造口术后、开腹探查未切除以及有癌 残留的病人；不能手术或再发病人，全身状态较好、无重 要脏器功能不全。化疗方案：FP方案:5FU+DDP（顺铂）FAM方案:5FU+ADM(阿霉素)+MMC(丝裂霉素C)EAP方案:VP-16（足叶乙甙）+ADM+DDP UFTM方案:UFT（优福定）+MMC疗程：6个周期，每个

44、周期约4周或1月。第96页/共105页新辅助化疗：概念：估计手术困难，可采取术前化疗，即新辅助化疗。目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利于手术；延误手术时机；化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等。2 2）化学治疗）化学治疗第97页/共105页术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴 结转移，腹膜播散种植，估计有残留病 灶等。目的：消灭残存病灶；提高术后生存率。方法：采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药。2 2）化学治疗）化学治疗第98页/共105页 联合化疗方案有效率 方案 例数 有效率（%）中位生存（月）年

45、代FMC 43 46 NR 1989UFTM 93 60 10.1 1994 FAM 254 35 11.5 1989FAP 125 39 10.5 1987EAP 67 64 9 1989ELF 51 53 11 1990FLP 25 52 11 1994FLEP 84 68 14 1996FAMTX 100 59 9 1986FEB 45 42 9.2 1990FTLM 34 29 NR 1995 第99页/共105页5 5、放射治疗、放射治疗总的来说不敏感，仅能作为补救措施。术前放疗：提高手术切除率，术前2-3周开始，35-40GY 术中放疗：控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶，电子 线

46、30GY 术后放疗：术中标记，提高手术效果；50-60GY复发转移放疗：局部控制、缓解症状。第100页/共105页6 6、其它治疗、其它治疗免疫生物治疗 非特异性免疫增强剂：卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等；过继性免疫制剂：淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）细胞毒性T细胞（CTL）细胞因子白细胞介素-2、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。中医中药：“扶正”、“驱邪”、防治化疗副作用。基因治疗：自杀基因疗法，抗血管形成基因疗法。第101页/共105页n n 占胃恶性肿瘤0.58.0%,多见于青壮年；n 来源于粘膜下层淋巴组织。好发于胃窦、幽门 前区和胃小弯；n 临床表现可有淋巴瘤全身表现

47、；n 治疗以手术为主，术后辅助化疗；n 预后较好。胃原发性恶性淋巴瘤胃原发性恶性淋巴瘤第102页/共105页n n 占胃恶性肿瘤0.25-3.0%，多见于中老年；n 好发于胃体、胃底；n 临床表现以腹部包块为主；n 造影见胃壁光滑球型充盈缺损；超声胃镜 对诊断有帮助；n 治疗以手术为主；n 复发率较高，远处转移相对少见。胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤第103页/共105页思考题思考题掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证。掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断要点和治疗原则。掌握胃癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。熟悉主要手术并发症，如术后出血、十二指肠残端破裂、胄吻合口破裂或瘘、术后呕吐等熟悉胃和十二指肠的手术原理、原则和方法。第104页/共105页感谢您的观看！第105页/共105页