五章节风险安全与意外.ppt
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1、五章节风险安全与意外 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望案例案例-價值噴射航空公司空難價值噴射航空公司空難-11996年年5月月,一一架架價價值值噴噴射射航航空空公公司司的的DC-9型型班班機機,由由邁邁阿阿密密機機場場起起飛飛,前前往往亞亞特特蘭蘭大大途途中中,電電子子系系統統便便發發生生故故障障,大大量量濃濃煙煙充充滿滿了了駕駕駛駛艙艙及及客客艙艙,大大火火燒毀了控制電纜。燒毀了控制電纜。飛飛機機在在距距離離地地面面僅僅僅僅只只有有1000公公尺尺
2、的的高高度度時時,奇奇蹟蹟地地回回復復了了水水平平飛飛行行。邁邁阿阿密密的的航航管管中中心心以以無無線線電電通通知知駕駕駛駛員員,試試著著引引導導飛飛機機飛飛到到較較近近的的奧奧帕帕拉拉卡卡(Opa Locka)機場。)機場。最最後後這這架架592號號班班機機卻卻大大幅幅度度轉轉向向右右方方,機機頭頭朝朝下下墜墜毀毀於於埃埃佛佛格格雷雷生生態態系系統統(Everglades Ecosystems)中中。機機上上的的二二名名駕駕駛駛員員、三三位位空空服服員員和和105位位乘乘客客全全數罹難。數罹難。DC-9現場殘骸現場殘骸氧氣筒氧氣筒Valujet 飛機飛機案例案例-價值噴射航空公司空難價值噴射
3、航空公司空難-2事故調查報告事故調查報告火災是機上的火災是機上的化學氧氣產生瓶意外失火所造成的。化學氧氣產生瓶意外失火所造成的。此架班機載運許多從其他班機移出、準備運回亞此架班機載運許多從其他班機移出、準備運回亞特蘭大的總部的氧氣產生瓶。該容器所產生的高特蘭大的總部的氧氣產生瓶。該容器所產生的高溫導致駕駛艙下方的貨物起火,造成飛機墜毀的溫導致駕駛艙下方的貨物起火,造成飛機墜毀的命運。命運。這些氧氣瓶未妥善裝置,而且不應該放置於飛機這些氧氣瓶未妥善裝置,而且不應該放置於飛機上。上。所有專業工程師學會的倫理守則中,均強調工程所有專業工程師學會的倫理守則中,均強調工程師應對安全負責。師應對安全負責。
4、工程師應負起何種責任以確保工程師應負起何種責任以確保此類錯誤不再發生呢?此類錯誤不再發生呢?應該如何設計產品,才可將使用者的風險降至最應該如何設計產品,才可將使用者的風險降至最低呢?低呢?風險風險風險為遭受傷害或損失的可能性風險為遭受傷害或損失的可能性安全解釋為免於損害、受傷或危險安全解釋為免於損害、受傷或危險風險風險=可能性可能性(機率或頻率機率或頻率)X 後果後果嚴重性嚴重性風險認知非常主觀風險認知非常主觀自自願願和和非非自自願願風風險險:對對許許多多人人而而言言,自自願願遠遠比比被迫從事一項冒險行為來得安全。被迫從事一項冒險行為來得安全。舉舉例例來來說說,如如果果房房地地產產的的價價格格
5、夠夠低低,便便會會吸吸引引一一些些人人願願意意在在會會排排放放少少量量有有毒毒廢廢氣氣的的工工廠廠附附近近購屋。這些人為了較低的房價,寧可冒險。購屋。這些人為了較低的房價,寧可冒險。可可是是如如果果有有人人已已經經是是住住在在排排放放有有毒毒廢廢氣氣的的工工廠廠附附近近,但但卻卻不不知知道道實實情情,他他們們的的風風險險意意識識就就會會大大幅幅提提高高,因因為為這這些些人人不不是是自自願願去去接接受受這這項項風風險險。即即使使在在這這兩兩個個案案例例中中,工工廠廠所所排排放放的的毒毒氣氣程度完全相同,這項原則也不會改變。程度完全相同,這項原則也不會改變。短期與長期後果短期與長期後果有些事可能會
6、造成一時的病痛或傷有些事可能會造成一時的病痛或傷害,也有些事則可能會造成終身殘害,也有些事則可能會造成終身殘廢。前者看起來似乎比後者安全。廢。前者看起來似乎比後者安全。可能造成腿骨斷折的風險,遠比導可能造成腿骨斷折的風險,遠比導致脊骨斷折的風險低,因為腿斷雖致脊骨斷折的風險低,因為腿斷雖會疼痛不已,幾個月無法行動,但會疼痛不已,幾個月無法行動,但一般來說還是會完全康復,可是脊一般來說還是會完全康復,可是脊骨折斷則會造成終身殘廢骨折斷則會造成終身殘廢。預期的機率預期的機率許多人認為百萬分之一的機率會造成嚴重傷許多人認為百萬分之一的機率會造成嚴重傷害的風險程度是可以接受的;害的風險程度是可以接受的
7、;然而卻無法接受在然而卻無法接受在50%的機率下,導致相當的機率下,導致相當輕微損傷的風險。輕微損傷的風險。對許多人來說,要他們在有大量水母聚集的對許多人來說,要他們在有大量水母聚集的海邊游泳是不可能的,雖然被水母螫傷不會海邊游泳是不可能的,雖然被水母螫傷不會致命,但他們被螫到的機率很高。致命,但他們被螫到的機率很高。在同樣的海灘上如果被鯊魚攻擊,雖然可能在同樣的海灘上如果被鯊魚攻擊,雖然可能喪失生命或肢體損傷,但是因為風險極低,喪失生命或肢體損傷,但是因為風險極低,群眾還是會去海灘游泳。群眾還是會去海灘游泳。這種預期機率不過是根據經驗所作的猜測而這種預期機率不過是根據經驗所作的猜測而已,並沒
8、有任何科學依據。已,並沒有任何科學依據。安全設計的判斷原則安全設計的判斷原則-1 符合法律規定的標準。符合法律規定的標準。符合合格工程規定的標準。符合合格工程規定的標準。政政府府法法規規中中,並並無無未未要要求求電電腦腦的的電電源源供供應應器器必必須須裝裝置置在在消消費費者者無無法法接接觸觸的的地地方方,但但是是製製造造商商將將電電源源供供給給器器都都設設計計在在消消費費者者碰碰不不到到的的角角落落時時,消消費費者者就就不不會會被被致致命命電電壓壓所所傷傷害害。因因此此這這就就自自然然變變成成了一項所有設計者必須遵循的標準。了一項所有設計者必須遵循的標準。安全設計的判斷原則安全設計的判斷原則-
9、2應開發更安全的替代設計。應開發更安全的替代設計。尋尋找找替替代代方方案案必必須須具具備備很很高高的的創創造造力力,可可請請教教專專家家或或與與專專家家腦腦力力激激盪盪,找找出出替替代代的的新新方案,並與其他的產品相互比較。方案,並與其他的產品相互比較。工工程程師師必必須須嘗嘗試試預預測測消消費費者者可可能能會會誤誤用用產產品的各種情況,並設法避免品的各種情況,並設法避免。工工程程師師的的設設計計應應該該確確保保任任何何使使用用上上的的不不當當,都都不不致致造造成成危危害害。如如果果法法官官覺覺得得是是產產品品本本身身設設計計不不當當,反反而而會會判判定定是是工工程程師師的的錯錯誤誤而而導導致
10、致危危害害。在在產產品品貼貼上上警警告告標標誌誌是是不不夠夠的的,唯唯有有透透過過更更深深入入的的工工程程研研究究,設設計計出出更安全的產品才是上策。更安全的產品才是上策。安全設計步驟安全設計步驟界定問題:決定需求與限制條件。界定問題:決定需求與限制條件。提出數個替代設計。提出數個替代設計。分析每個方案以決定正反兩方的意分析每個方案以決定正反兩方的意見,包括決定每項設計方案的後果,見,包括決定每項設計方案的後果,並決定這些方案是否足以解決問題。並決定這些方案是否足以解決問題。測試每一個方案。測試每一個方案。選擇最好的方案。選擇最好的方案。執行所選擇的方案。執行所選擇的方案。風險效益分析風險效益
11、分析將將專專案案所所冒冒的的風風險險與與所所獲獲得得的的效效益益,分分別別以以金金錢錢價價值值表表示示,然然後後找找出出兩兩者者最最佳佳的的比比例例。替替代代方方案案的的成成本本或或效效益益,有時確難以準確地估算。有時確難以準確地估算。務務必必要要考考慮慮到到誰誰是是面面對對風風險險與與實實際際獲獲益益的的族族群群,必必須須確確保保那那些些面面對對風風險險的的族群,也應該同時獲利。族群,也應該同時獲利。工工程程師師進進行行風風險險效效益益分分析析的的唯唯一一倫倫理理考考量量,就就是是儘儘可可能能確確保保使使用用者者承承擔擔風風險,而且獲得效益。險,而且獲得效益。程序性、工程性及組織性。程序性、
12、工程性及組織性。程程序序性性是是指指不不當當選選擇擇或或不不遵遵循循規規定定行行事事所所造造成成的的意意外外。加加強強訓訓練練與與監監督督、制制定定新新的的法法規規、要要求求管管制制者者審審慎慎檢檢核核,就就可可找出合適的解決方法。找出合適的解決方法。工工程程性性意意外外則則是是由由設設計計上上的的瑕瑕疵疵所所引引起起的的,例例如如材材料料使使用用不不當當、設設備備或或零零件件未未能能發發揮揮預預期期的的功功能能、或或是是無無法法在在任任何何情情況況下下都都能能操操作作正正常常等等。透透過過現現場場經經驗驗和和實實驗驗過過程程中中所所獲獲得得的的知知識識,即即可可減減少少意意外的發生。外的發生
13、。意外事件的三種類型意外事件的三種類型組組織織性性意意外外難難以以瞭瞭解解,也也不不易易掌掌控控,是是複複雜雜的技術與必須應用技術的複雜組織的特徵。的技術與必須應用技術的複雜組織的特徵。現現代代客客機機是是非非常常複複雜雜的的系系統統,需需要要許許多多人人員員,包包括括處處理理行行李李的的員員工工、技技工工、空空服服員員、駕駕駛駛員員、政政府府檢檢察察員員、督督察察與與航航管管人人員員等等共共同同作作業,才能確保飛機運轉得當。業,才能確保飛機運轉得當。在在整整個個飛飛航航過過程程中中,很很多多階階段段都都可可能能會會發發生生錯錯誤誤,有有時時這這些些錯錯誤誤會會造造成成嚴嚴重重的的後後果果。通
14、通常常一一個個小小錯錯誤誤並並不不致致於於造造成成問問題題,但但是是一一連連串的小錯誤卻會引發大的災難。串的小錯誤卻會引發大的災難。組織性意外組織性意外-1組織性意外組織性意外-2現現代代化化軍軍事事系系統統,例例如如必必須須依依據據複複雜雜的的偵偵測測與與通通訊訊系系統統才才可可操操作作的的核核子子武武器器,與與仰仰賴賴複複雜雜的的控控制制和和安安全全防防護護系系統統的的核核能能電電廠廠,特特別別容容易易發發生生組組織織性性意外。意外。這這兩兩者者在在過過去去都都曾曾發發生生過過組組織織性性意意外外所引起的事故。所引起的事故。印印度度波波帕帕爾爾案案例例也也屬屬於於組組織織性性意意外外事事故
15、。故。意外對工程師的意義意外對工程師的意義設設計計時時很很難難把把組組織織性性意意外外列列入入考考量量,特別是太多微不足道的因素會出現。特別是太多微不足道的因素會出現。工工程程師師雖雖然然不不必必為為這這類類的的意意外外事事故故負負責責。但但是是工工程程師師必必須須瞭瞭解解設設計計的的複複雜雜程程度度,並並嘗嘗試試創創新新,以以預預防防使使用用者者在在使使用用過過程程中中可可能能會會發發生生的的許許多錯誤。多錯誤。身身為為一一位位設設計計者者,工工程程師師也也有有部部分分責責任任撰撰寫寫使使用用手手冊冊,以以及及使使用用該該產產品的步驟。品的步驟。價值噴射航空公司墜機事件價值噴射航空公司墜機事
16、件-1氧氣瓶裝置在坐位上方,當機艙略微失壓氧氣瓶裝置在坐位上方,當機艙略微失壓時,可透過氧氣罩供給乘客氧氣。時,可透過氧氣罩供給乘客氧氣。氧氣瓶裡有個由小型爆炸器起動的氯化鈉氧氣瓶裡有個由小型爆炸器起動的氯化鈉核心。當乘客把氧氣罩拉下時,爆炸器就核心。當乘客把氧氣罩拉下時,爆炸器就會啟動瓶內的化學反應,以供應乘客呼吸會啟動瓶內的化學反應,以供應乘客呼吸所需的氧氣。所需的氧氣。氧氣瓶在使用過程中,表面溫度可能會高氧氣瓶在使用過程中,表面溫度可能會高達華氏達華氏500度,但由於氧氣瓶安放的位置度,但由於氧氣瓶安放的位置通風良好,不會產生問題。為了確保這些通風良好,不會產生問題。為了確保這些氧氣瓶在
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