麻醉深度及其监测-如何改进我们的麻醉？.ppt

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1、麻醉深度及其监测麻醉深度及其监测-如如何改进我们的麻醉？何改进我们的麻醉？今天所要讨论的主要内容今天所要讨论的主要内容关于麻醉概念的新认识关于麻醉概念的新认识关于麻醉深度的新认识关于麻醉深度的新认识有关麻醉深度监测的进展有关麻醉深度监测的进展如何改进我们的麻醉如何改进我们的麻醉抑制性心血管药物能否成为麻醉药物的组成部分抑制性心血管药物能否成为麻醉药物的组成部分我们司空见惯的某些所谓的我们司空见惯的某些所谓的”真理真理”,其实根本就不其实根本就不是什么真理是什么真理一一、关于麻醉深度、关于麻醉深度 临床麻临床麻醉层面醉层面（深度分级）（深度分级）哲学层面哲学层面（意识消失）（意识消失）意识消失就

2、是全意识消失就是全身麻醉的开始身麻醉的开始意识恢复就是全意识恢复就是全身麻醉的结束身麻醉的结束因而无所谓深度因而无所谓深度与否与否哲学层面的麻醉不代表可以完成手术哲学层面的麻醉不代表可以完成手术逃避反射逃避反射交感兴奋交感兴奋神经内分泌反应过度神经内分泌反应过度患者疼痛吗？患者疼痛吗？伤害性伤害性感受感受意识意识疼痛疼痛关于疼痛的概念关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一疼痛是人体的主观感觉之一疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判患者

3、根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断断疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋的逃避反射、交感兴奋意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已只有生物学反应而已MAC的概念和意义的概念和意义J临床所谓临床所谓“麻醉深度麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉用药量需要的麻醉用药量J从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了麻醉药物，主要不是为了“麻醉麻醉”，而是为了控制交

4、，而是为了控制交感感-内分泌反应和血流动力学的波动内分泌反应和血流动力学的波动J通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的用药组合，将有可能会改变传统的麻醉方法用药组合，将有可能会改变传统的麻醉方法J通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，则只要的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患的吸入麻醉浓度即可使患者进入临床麻醉状态者进入临床麻醉状态J当意识消失时，患者已进入麻醉状态；以后所谓当意识消失时，患者已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体只

5、是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已应激反应两者间的平衡而已二二、关于麻醉深度监测关于麻醉深度监测监测内容监测内容意识意识肌松肌松伤害性伤害性刺激刺激交感交感内分泌反应内分泌反应意识监测（镇静深度监测）意识监测（镇静深度监测）意识与记忆意识与记忆和和POCD的关的关系系？意识消失是意识消失是否有临界点否有临界点？内隐记忆是内隐记忆是否必须消除否必须消除？肌肉松弛监测肌肉松弛监测无明显进展，这是由于无明显进展，这是由于 现有监测技术已可满足临床需要现有监测技术已可满足临床需要 肌肉松弛药的安全性已大为提高肌肉松弛药的安全性已大为提高 肌肉松弛监测仅在诱导期和恢复期肌肉松弛监测仅在诱导期和

6、恢复期 意义明显意义明显伤害性感受监测伤害性感受监测 除了除了BIS和血压、心率，还有什么？和血压、心率，还有什么？AEP Entropy指脉搏图与伤害性感受的关系指脉搏图与伤害性感受的关系伤害性伤害性刺激刺激交感交感兴奋兴奋指脉波指脉波形降低形降低Fig：BIS,HRV,and PI values before and 10,30,60s after tracheal intubationFig：BIS,HRV,and PI values before and 10,30,60,120s after incision灌注指数与伤害性刺激灌注指数与伤害性刺激F存在外界伤害性刺激时，灌注指数反应

7、灵敏存在外界伤害性刺激时，灌注指数反应灵敏F外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性 感受的程度感受的程度F指脉波型是构成指脉波型是构成“理想麻醉状态理想麻醉状态”的一个重要指标的一个重要指标 麻醉监测今后的发展麻醉监测今后的发展 仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的

8、给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制 三三、如何改进我们的麻醉、如何改进我们的麻醉 如何减少麻醉手术中血流动力学的波动如何减少麻醉手术中血流动力学的波动决不应通过牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法来维持循决不应通过牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法来维持循环环”稳定稳定”也不应通过小剂量升压药物来维持循环稳定也不应通过小剂量升压药物来维持循环稳定诱导期急性诱导期急性超容量填充超容量填充 血流动血流动力学平稳力学平稳 组织充组织充分灌注分灌注 维持较维持较深的麻醉深的麻醉 更好的更好的术后恢复术后恢复 降低降低PONV的发生率的发生率 麻醉诱导药物的麻醉诱

9、导药物的扩血管作用扩血管作用患者术前禁患者术前禁食禁饮脱水食禁饮脱水麻醉中自主调节功麻醉中自主调节功能下降能下降肌松药肌松药心血管活性药物？心血管活性药物？心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分 意识消失意识消失肌肉松弛肌肉松弛抑制伤害性刺激反应抑制伤害性刺激反应肌松药物肌松药物阿片类药物和阿片类药物和血管活性药物血管活性药物P0.01P0.01P0.01Fig.The end-tidal desflurane concentrations during LC of patients within four groups Des:desflurane gr

10、oup,Labe:labetalol group,Nic:nicardiping group,Labe+Nic:labetalol+nicardiping groupDesLabeNicLabeNic例数例数16181717烦躁烦躁 n(%)7(44)6(33)4(24)2(12)恶心呕吐恶心呕吐n(%)6(38)6(33)4(24)3(18)追加欧贝的量追加欧贝的量(mg)1.752.51.782.81.182.30.711.6疼痛疼痛n(%)12(75)8(44)5(29)4(24)追加芬太尼的量追加芬太尼的量(mg)0.050.030.030.030.010.020.010.02表：四组

11、患者苏醒质量的比较表：四组患者苏醒质量的比较注：注：表中计量资料以表中计量资料以MeanSDMeanSD表示；计数资料显示例数（表示；计数资料显示例数（n n）和百分比（）和百分比（%）。）。DesDes：地氟醚组，：地氟醚组，Labe Labe：拉贝洛尔组，：拉贝洛尔组，NicNic：尼卡地平组，：尼卡地平组，LabeLabeNicNic：拉贝洛尔尼卡地平组：拉贝洛尔尼卡地平组 目前欧美国家流行的在麻醉前、中使用目前欧美国家流行的在麻醉前、中使用受体受体-阻滞剂阻滞剂来预防心、脑血管并发症，并且发现它们能够维持血来预防心、脑血管并发症，并且发现它们能够维持血流动力学稳定，降低术后疼痛，促进恢

12、复，但是他们流动力学稳定，降低术后疼痛，促进恢复，但是他们也没有突破传统观念也没有突破传统观念 我们敢于接受改变现状的挑战吗？！我们敢于接受改变现状的挑战吗？！我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之百正确的绝对真理吗？百正确的绝对真理吗？我们只能跟着别人的观念走而不能有自己的理论、观念和我们只能跟着别人的观念走而不能有自己的理论、观念和创新吗？创新吗？从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、伤残所留给我们的所谓伤残所留给我们的所谓“麻醉意外麻醉意外”事件，难道真是可以忽事件，难道真是可以忽略不计的略不计的“专家意见，是最低等级的证据（按循证医学的专家意见，是最低等级的证据（按循证医学的理论）理论）”吗？吗？