临床执业医师考试病例分析.ppt

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1、临床执业医师考试病例分析临床执业医师考试病例分析3、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降5、肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标（PO2 PCO2)8、胸部闭合性损伤-胸部外伤史（1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感9、X线肋

2、膈角消失=胸腔积液10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热7、急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（重型）=水肿（轻）型症状+腹膜刺激征+腰肋部或周脐紫斑+腹穿洗肉水样液体+血钙2.0mmol/L+血糖10mmol/L8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、侧支循环）肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病9、食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史10、胆囊炎=右上腹部疼痛阵发性加重+

3、疼痛向后肩部放射+饱餐或进油腻食物后诱发+墨菲式征阳性+白细胞增高/发热11、胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进油腻食物后诱发12、胆总管结石=夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）13、急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征14、急腹症阑尾炎=转移性右下腹痛+麦式点压痛+白细胞升高肠梗阻=腹部吐、闭、胀、痛+X线液平病因：机械性（器质性、粪块和肿瘤）+动力性（麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（血运障碍、肠壁颜色发黑）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端、结肠，吐物粪臭味）消化道穿孔=溃疡病史+突

4、发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体治疗：修补术为主要方法。输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=下腹剧痛（宫颈举痛）+HCG(+)尿妊娠试验阳性+停经、阴道流血+头晕并晕倒卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化 卵巢囊肿破裂=突发下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎体征/移动性浊音阳性急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道浓性分泌物+白细胞增高腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+压痛、反跳痛14、消化系统肿瘤-消瘦/体重下降胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血阳性+黑便+龛影食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）肝癌=剑突下胀

5、痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬+B超占位性改变直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+消瘦+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯性改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型；右，肿块型）15、肛门、直肠良性病变内痔=无痛性血便+便鲜血+静脉样团块外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物肛裂=疼痛、便秘和出血肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安16、腹部闭合性损伤-腹部外伤史肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛

6、+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17、腹外疝斜疝=小儿+下腹肿物压痛+不能还纳+进入阴囊直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊消化系统疾病进一步检查1.常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析 等，2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫3.影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.Hp检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检(病理检测)8.实验室检查:(1)血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎 (2)AFP.CEA.CA19-9糖链抗原-肿瘤 (3)肝炎病毒相关性检查 (4)血R-hCG.阴道后穿窿穿刺-宫外孕 （5)血清胆红素检

7、测、凝血功能检查-胆管消化系统治疗原则一般治疗：注意饮食/禁食，生活指导.避免精神紧张。对症治疗：退热，解痉止痛病因治疗：消化道溃疡：应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门杆菌可加用抗生素，三联疗法或者四联疗法，PPI+胶体铋联合两中抗生素。(2)应用广普抗生索抗感染.(3)抗休克(4)梗阻/腹膜炎：禁食，胃肠减压(5)维持水电解质酸碱平衡 （6）肝硬化治疗：抗纤维化，门脉高压的手术治疗，包括分流术、断流术、脾切除术等，消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肝肾综合征等并发症的治疗 (7)胆道疾病治疗：急诊开腹探查，行胆囊切除术。胆总管切开取石，T管

8、引流。(8)重症胰腺炎:加强监护，维持水电平衡，抗生素的使用，减少胰液的分泌，抑制胰酶活性等综合征治疗，手术治疗常用坏死组织清除加引流术。四。急腹症手术治疗:切除或修补或解除梗阻。五。肿瘤(1）手术切除根治 (2)化疗+化疗，免疫治疗十中医中药治疗 (3)肝癌治疗疗：A、姑息性治疗，如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。_B、综合治疗，如补充维生索、白蛋白、保肝、退热，中医中药等。循环系统疾病诊断公式.1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，35分钟/次+休息或口服硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛 30分钟+休息或口服硝酸甘油不

9、能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段弓背向上抬高 V1-V6：广泛前壁 V1-V3：前间壁 V3-V5：局限前壁 V5V6：前侧壁 、AVF：下壁 、AVL：高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能：级：无肺部啰音 II级：肺部啰音小于50%肺野级：肺部啰音大于50%肺野(肺水肿)级：心源性休克2、高血压=头痛+心悸+收缩压、舒张压指标高分级:I级140-159/90-99 2级160-179/100-109 3级180/110以上分层 I级 2级 3级无其它危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因紊 中危 中危 极高危=3个因素或靶器官损害 高危 高危 极高危并发症或者糖

10、尿病 极高危 极高危 极高危危险因素：（1）男性55岁，女性65岁，（2）吸烟，（3）血胆固醇5.72mmo1/L（4）糖尿病（5）早发心血管疾病家族史（发病年龄：男性55岁，女性65岁。靶器官损害：（1）左心室肥厚（2）蛋白尿和或肌酐轻度升高（3）有动脉粥样斑块（4）视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：（1）心脏病（2）脑血管疾病（3）肾脏疾病（4）血管疾病（5）重度高血压性视网膜病变3、心衰=左肺(循环)+右体(循环)左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难 右心衰=颈静脉怒张，双下肢水肿+肝大 心功能分级(心衰，NYHA分级)纽约分级：I级：日常不受限 II级：活动轻度受限 级：活动明显受限 IV

11、级：休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰心律失常：（1）房颤=心律绝对不齐+脉短拙+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160-250次+II、III、.AVF导联逆行P波 （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波5、心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难+急性大量咯血+粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导 （3）主动脉瓣侠窄=呼吸困难十心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （

12、4）主动脉瓣关闭不全=呼吸困难十心绞痛+心悸+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征）瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样二尖姗关闭不全 收缩期 关 吹风样主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样6、休克 体征=P+BP +脉搏细速+四肤发凉（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克休征+左心衰 心血管系统检查1.血常规、肝肾功能、血气分析2.血脂、血糖、血钾3心电图、动态心电图4.超声心动图5.胸部X线6.眼底检查(高血压)、放射性核素7

13、.心肌酶谱8心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)泌尿系统疾病诊断公式1、肾小球肾炎：链球菌感染史+眼睑/颜面部水肿十ASO增高、C3下降+血尿蛋白尿高血压2、尿路感染：发热/白细胞增高（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型尿（2）慢性孟肾炎急性发作=尿路损伤史十膀胱刺激征+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC（3）下尿路感染=已婚女性十发热+膀胱刺激征3、尿路结石=活动后出现血尿+腹部、腰部绞痛并向右下腹+会阴部放射+B超或X线4、慢性肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐升高(Cr,代偿期：133一177、失代偿期177-442、

14、衰竭期442-707、尿毒症期707)5.前列腺增生=老年人+尿频、尿急+进行性排尿困难泌尿系统疾病检查1.血尿常规、血沉、肝肾功能、血气分析2.腹部B超、x线平片肾盂造影3.血肌酐、肾小球滤过率4.放射性核素肾图5.膀胱镜、输尿管镜6.肾穿刺活检病理检查7.妇科检查8.尿细菌培养十药敏、尿涂片找细菌9.前列腺特异抗原(PSA)测定治疗原则1、一般治疗:注意休息、低钠/低蛋白饮食2、对症治疗 (1)抗感染 (2)利尿降压 (3)透析 (4)纠正水电解质酸碱失调3、外科治疗:手术切除或切开4、血液透析治疗 内分泌系统疾病诊断公式1、甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查:T3T

15、4TSH I131甲状腺核素_2、甲状腺恶性肿瘤=甲状腺肿物+质硬固定、表面不平+吞咽时活动度小3、糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹 7.0，餐后 11.1，OGTT （1）1型糖尿病=三多一少，发病急，青少年，烂苹果味 （2）2型糖尿病=中老年十发痛慢+不易酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别=血糖指标以33.3为界检查:果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白一般治疗:生活指导、注意饮食、体育运动、病情检侧、预防并发症药物治疗:促泌剂.磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想 双胍类-肥胖者 胰岛素-1型和2型并发症 a葡萄糖苷酶抑制剂餐后血糖高血液系统疾病诊断公式1、白血病=发

16、热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(抗人球蛋白实验)阳性+脾大4、缺铁性贫血=无力+贫血貌(皮肤粘膜苍自）+MCV 805、特发性血小板减少性紫斑（ITP）=女性+出血.倾向+血小板降低(小于100*109)，红白细胞计数正常血液系统疾病检查与治疗1、骨髓穿刺检查2、细胞形态学检查3、肝肾功能、腹部B超4、血常规 一般治疗：休息、调整饮食/控制感染等（1）白血病:化疗+骨髓移植 化疗:急性白血病.急淋-DVLP方案 (柔红霉素，长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)急非淋-DA方案（柔红霉素、阿糖孢苷)早

17、幼粒一维甲酸 慢粒:羟基尿、骨髓移植（2）自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素.脾切除（3）再障:雄激素.免疫制剂.骨髓移植（4）缺铁性贫血:补充铁剂+VC（5）ITP：糖皮质激素+脾切除结缔组织病诊断公式-骨关节肿痛1、系统性红斑狼疮=骨关节肿痛+女性+蝶形红斑+光过敏2、类风湿性关节炎=骨关节肿痛+对称(双)+小关节+RF阳性3、风湿性关节炎=骨关节肿痛+单发+大关节(综合笔试)4、化脓性关节炎=骨关节肿痛+青少年+高热(综合笔试)5、骨性关节炎=骨关节肿痛+骨擦音/I骨擦感+活动后加重+休息后疼痛缓解(综合笔试)6、强直性脊柱炎=骨关节肿痛+竹节样改变(综合笔试)二、进一步检查1.ANA、抗

18、双链DNA抗体、ENA抗体2.抗EN A抗体，抗心磷脂抗体3.关节X线片中毒诊断公式1、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高，进一步检查:COHb增高2、有机磷=农药接触史+瞳孔针尖样改变+大蒜味，进一步检查:胆碱酯酶活力（CHE)降低脑血管疾病诊断公式1.脑出血=高血压病史十急性发作+意识障碍+偏瘫+头晕呕吐+CT高密度影2.脑梗死脑血栓=意识清楚+高血压病史+偏瘫/偏盲+安静状态发病(冠心病、高脂血症)脑栓塞=意识清楚/短暂性意识障碍十偏瘫、偏身感觉障碍、失语+发病急+心脏栓子(风心病、心内膜炎、房颤等)脑膜炎诊断公式(1)结脑=脑膜刺激征+结核症状(低热盗汗)+脑脊液毛玻璃样(2)

19、病脑=脑膜刺激征+病毒感染(发热)+脑脊液清亮(3)化脑=脑膜刺激征+化脓(高热)+脑脊液毛脓性(4)流脑=脑膜刺激征+冬春季节 +脑脊液毛脓性+皮肤黏膜瘀点淤斑(5)乙脑=脑膜刺激征+呼吸衰蝎+夏秋季节 +脑脊液清亮颅脑损伤性疾病诊断公式1、脑震荡=短暂意识丧失(昏迷时间几分钟)+逆行性遗忘2、急性硬膜外血肿=脑外伤+中间清醒期 (昏迷一清醒一昏迷)+CT梭形血肿3、硬膜下血肿:持续性昏迷4、脑疝=瞳孔不等大+呼吸心跳骤停传染性疾病诊断公式.1.甲肝=发热+黄疽+HAV(+)+粪口传播.2.乙肝=发热+黄疽+HBV(+)+体液传播.3.丙肝=发热+黄疽+1ICV(+)+血液传播.4.艾滋病=

20、冶游史+发热+消瘦+淋巴结肿大+HIV(+)妇科疾病诊断公式1、输卵管妊娠破裂(异未妊娠)=停经+阴道流血、头晕并晕倒+下腹剧痛(宫颈举痛)+尿妊娠试牲阳性2、卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发一侧腹痛+囊性肿物卵巢囊肿破裂=突发下腹剧痛十囊性包块十腹膜炎体征+移动性浊音3、急性盆腔炎=下腹剧痛(宫颈举痛)+阴道脓性分泌物+宫旁组织增厚+白细胞增高4宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物5、卵巢肿瘤=老年女性十腹胀+腹部肿块+消瘦6、子宫肌瘤=经期过多/经期延长+子宫增大+贫血+痛经进行性加重1、儿科腹泻=发热+大便蛋花汤样+夏秋季2、小儿常见发疹性疾病 （1）麻疹=发热+上感+全身丘疹

21、+麻疹黏膜斑+淋病毒感染 （2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛+淋病毒感染 （3）急疹=突起高热+热退后出疹+淋病毒感染 （4）水痘=低热+瘙痒性水泡疹、向心性分布+淋病毒感染 （5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集+细菌感染 鉴别:1.互为鉴别2.“药疹”3、营养性维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变(肋膈沟、蛙腹、O型腿)，颅骨软化/秃枕 四肢骨折和大关节脱位诊断公式骨折专有体征=反常活动/骨擦感/畸形1、肱骨外科颈骨折=肩部受伤+肩部活动障碍2、肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕3、肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关

22、系未见异常+肘关节痛4、桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银钗样+正面枪刺样5、桡骨头半脱位=小儿+外强力牵拉上肢6、髋关节关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形7、肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧”肘部+杜加征阳性8、股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形十Pauwels角 软组织急性化脓性感染1、痈=红肿热痛+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口2、皮下急性蜂窝织炎=红肿热痛+外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不消+出脓3、丹毒=红肿热痛+下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起4、急性淋巴管炎/淋巴结炎=红肿热痛+皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛进一步检查:脓液细菌培养十药敏治疗:抗生素治疗、手术切开引流 乳房疾病诊断公式1、急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高 急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成2、乳房囊性增生症=月经周期前乳房胀痛+扣及肿块+劳累后加重3、乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大4、乳腺纤维腺瘤=乳腺肿物+肿物质无痛硬韧边界清，表面光滑，易于推动