两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究....ppt

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1、两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究.Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望背景背景l合并性和单纯性合并性和单纯性l合并性合并性 1%1%11%11%C C型和部分型和部分B B型骨折型骨折l单纯性单纯性 1%1%11%11%2l踝穴不稳踝穴不稳 距骨外旋增加距骨外旋增加 距骨侧向移位距骨侧向移位 接触面积降低接触面积降低 关节压力增加关节压力增加l 软骨发生退变软骨发生退变 创伤性关节炎创伤性关节炎维持踝关节稳定重要结构维持踝关节稳定重要结

2、构背景背景手术治疗手术治疗l下胫腓联合横行螺钉固定下胫腓联合横行螺钉固定4手术治疗手术治疗l螺钉材料螺钉材料l螺钉数目螺钉数目l穿越的皮质数穿越的皮质数l螺钉置入位置螺钉置入位置l螺钉直径螺钉直径l螺钉置入时踝的体位螺钉置入时踝的体位l负重时间负重时间5内固定物材料内固定物材料62005Meta Meta 分析分析研究研究目的目的 l积累积累 一定数量样本资料一定数量样本资料l评估评估 可吸收内植物与金属内植物可吸收内植物与金属内植物 优优劣劣、功能恢复影响、并发症、功能恢复影响、并发症l总结总结 可吸收材料螺钉优势可吸收材料螺钉优势 防范并发症防范并发症l提升提升 踝关节骨折手术治疗水平踝关

3、节骨折手术治疗水平8研究设计研究设计l随机随机l对照对照l前瞻性前瞻性入组标准入组标准 l骨骼系统发育成熟骨骼系统发育成熟l年满年满1818周岁并具有完全民事行为能力周岁并具有完全民事行为能力l所有类型的踝关节所有类型的踝关节l伤前踝关节功能（伤前踝关节功能（MazurMazur评分）优、良评分）优、良 l研究人员告知同意研究人员告知同意l填写书面的知情同意书填写书面的知情同意书排除标准排除标准 l病理性骨折、再骨折病理性骨折、再骨折l开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC5IC4/IC5l多发伤（多发伤（ISS16ISS16）或伴有身体其他部位骨折）或伴

4、有身体其他部位骨折l不配和治疗，不及时随访不配和治疗，不及时随访l已经存在影响骨折愈合的其他疾病已经存在影响骨折愈合的其他疾病 （如（如血管硬化、糖尿病足、瘫痪、神经障碍等血管硬化、糖尿病足、瘫痪、神经障碍等）l妊娠妊娠l滥用药物、毒品和酒精史滥用药物、毒品和酒精史l参加其他药物和器械研究参加其他药物和器械研究l受伤前踝关节功能（受伤前踝关节功能（MazurMazur评分评分）：中、差）：中、差临床资料临床资料l20072007年年1 1月至月至20082008年年3 3月月 5252例例 l男性男性3030例例 /女性女性2222例例l40.640.6岁（岁（22225656岁）岁）l前后位

5、、踝穴位、侧位前后位、踝穴位、侧位lAO AO 分型分型/Lange-hansen/Lange-hansen分型分型l均为闭合性损伤均为闭合性损伤l5.45.4天（天（3 39 9天）天）分分 组组l金属螺钉固定组金属螺钉固定组2222例例l可吸收螺钉固定组可吸收螺钉固定组3030例例术前术前人口统计学人口统计学 分组分组参数参数金属螺钉组金属螺钉组（n=20n=20）可吸收螺钉组可吸收螺钉组（n=26n=26）N=46N=46男男/女女11/911/916/1016/1027/1927/19年龄（岁）年龄（岁）39.539.512.112.141.741.78.98.940.640.69.3

6、9.3体重（体重（KgKg）54.154.19.39.359.559.54.74.756.856.87.47.4身高（身高（cmcm）164.3164.310.210.2166.1166.18.68.6165.2165.29.49.414损损伤伤类类型型交通事故交通事故4 47 71111坠落伤坠落伤2 25 57 7平地摔伤平地摔伤8 84 41212运动伤运动伤6 610101616术术中中 排排除除 例例“Hook Test”6 6骨折类型骨折类型 组组分类分类金属金属螺钉螺钉可吸收可吸收螺钉螺钉总计总计B B型型2 22 24 416160 02 22 24 46 61010C C型型

7、4 45 59 930306 66 612124 45 59 9旋前外旋旋前外旋 11 11 12122323旋后外旋旋后外旋 6 610101616旋后外展旋后外展 3 34 47 7 踝关节骨折切开复位内固定踝关节骨折切开复位内固定 下胫腓螺钉固定要求：下胫腓螺钉固定要求：1 1）近端）近端1 12cm2cm处处 2 2）平踝穴上）平踝穴上2 23 cm3 cm 3 3）背伸）背伸55位位 4 4）经钢板孔或单独横穿）经钢板孔或单独横穿 5 5）一枚螺钉）一枚螺钉 6 6）后外向）后外向前前内倾斜内倾斜25253030 7 7）3 3层皮质层皮质手术要求手术要求16内固定材料内固定材料聚左

8、旋丙交酯生物吸收性材料聚左旋丙交酯生物吸收性材料钛合金材料钛合金材料 全螺纹皮质骨螺钉全螺纹皮质骨螺钉3.5/4.0术后康复术后康复l石膏托固定石膏托固定2-32-3天天l不负重主动屈伸活动不负重主动屈伸活动4-64-6周周l术后术后6 6周开始部分负重活动周开始部分负重活动 2-52-5公斤左右公斤左右l术后术后8 8周时开始逐步拄拐部分负重周时开始逐步拄拐部分负重l术后术后1212周之前不建议完全负重周之前不建议完全负重l可吸收螺钉石膏托保护时间稍微延长可吸收螺钉石膏托保护时间稍微延长l金属螺钉一般于术后金属螺钉一般于术后8-128-12周取出螺钉周取出螺钉随访计划随访计划 必要评估必要评

9、估/影像检查影像检查受伤受伤/开始治疗开始治疗术后术后2 2周周术后术后3 3月月术后术后6 6月月术后术后1212月月基本信息基本信息 告知同意告知同意 MazurMazur评分评分 骨折分类骨折分类 伤口愈合伤口愈合 骨折愈合骨折愈合 影像学检查影像学检查 体格检查体格检查 BairdBaird评分评分 19术后评估术后评估lBairdBaird评分评分 优：优：9696100100分；良：分；良：91919595分；可：分；可：80809191分；差：分；差：0 08080分分l比较患踝与健踝活动度差异比较患踝与健踝活动度差异l创伤后关节炎及其严重程度：创伤后关节炎及其严重程度：无骨性关

10、节炎无骨性关节炎 1 1度（胫距关节面狭窄度（胫距关节面狭窄50%50%）2 2度（胫距关节面狭窄度（胫距关节面狭窄50%50%）3 3度（胫距关节骨与骨接触）度（胫距关节骨与骨接触）4 4度（骨性丢失）度（骨性丢失）结结 果果分组分组指标指标金属螺钉金属螺钉（n=20n=20）可吸收螺钉可吸收螺钉（n=26n=26）总计总计随访时间（月）随访时间（月）13.513.51.41.415.315.31.71.714.414.4完成随访病例数（例）完成随访病例数（例）191926264545随访率（随访率（%）959510010097.8%97.8%45.347.224.326.4P P0.050

11、.0582.4%82.4%Baird评分评分分组分组指标指标金属螺钉金属螺钉（n=17n=17）可吸收螺钉可吸收螺钉（n=25n=25）总计总计（n=42n=42）Baird Baird 评分评分（分）（分）疼痛疼痛 93.093.00.50.598.098.00.30.395.495.40.40.4稳定性稳定性 行走能力行走能力 奔跑能力奔跑能力 工作能力工作能力 踝关节运动踝关节运动 放射学结果放射学结果 BairdBaird等级等级（例）（例）优优 101018182828良良 4 45 59 9中中 3 32 25 5差差 0 00 00 0 3 3例例未满未满1 1年年92%92%P

12、 P0.010.01患健侧踝关节功能比较患健侧踝关节功能比较 患踝（患踝（X Xs s）健踝（健踝（X Xs s）P P金属金属螺钉螺钉背屈背屈24.324.312.412.430.7 30.7 9.59.5P0.01跖屈跖屈45.3 45.3 6.46.449.4 49.4 5.75.7P0.05可吸收可吸收螺钉螺钉背屈背屈26.4 26.4 8.68.629.3 29.3 4.34.3P0.05跖屈跖屈47.2 47.2 2.52.547.7 47.7 7.47.4P0.0524术术 前前固定病例固定病例25术中置入螺钉术中置入螺钉26术术 后后ABCDEF不良异物反应不良异物反应271

13、1 例例术后术后1 1年去除内固定年去除内固定手术切除肉芽组织手术切除肉芽组织术后术后1 1年去除内固定年去除内固定残留钉尾残留钉尾组织病理组织病理并发症并发症1 1 例例术后术后1 1周周术后术后1 1月月术后术后1 1年年骨桥形成骨桥形成讨讨 论论解解 剖剖滑膜关节滑膜关节33韧带纤维性连接韧带纤维性连接解解 剖剖下胫腓联合韧带复合体下胫腓联合韧带复合体l前韧带（前韧带（ATFLATFL）l后韧带（后韧带（PTFLPTFL）l骨间韧带（骨间韧带（ITFLITFL）l横韧带（横韧带（ITLITL）l骨间膜的远端部分骨间膜的远端部分（IMIM）34损伤机制损伤机制 外旋应力外旋应力35X线精确

14、评估线精确评估 1 1、胫腓骨间隙、胫腓骨间隙 2 2、胫腓骨重叠阴影、胫腓骨重叠阴影 3 3、距骨内踝间隙、距骨内踝间隙 4 4、距骨胫骨间隙、距骨胫骨间隙36术中诊断术中诊断l“拉钩试验拉钩试验”l“矢状位移试验矢状位移试验”l外旋应力外旋应力X X线透视检查线透视检查372008文献回顾文献回顾生物可吸收材料生物可吸收材料 优势：优势：（1 1）无需取出）无需取出（2 2）韧带愈合前可起到稳定作用）韧带愈合前可起到稳定作用（3 3）生物力学模式接近或等同金属螺钉）生物力学模式接近或等同金属螺钉（4 4）避免了二次手术）避免了二次手术39可吸收材料可吸收材料劣势：劣势：l无菌性炎症无菌性炎症l内固定不确切内固定不确切 (螺钉松动断裂螺钉松动断裂)l骨质溶解骨质溶解l过早吸收过早吸收l无菌性骨囊肿等无菌性骨囊肿等40l降解吸收缓慢、不完全降解吸收缓慢、不完全l螺钉钉尾残留螺钉钉尾残留l仔细测量螺钉长度仔细测量螺钉长度l做好埋头准备做好埋头准备l切除残留钉尾切除残留钉尾 异位骨化异位骨化经下胫腓固定经下胫腓固定下胫腓近侧固定下胫腓近侧固定结结 论论可吸收螺钉较金属螺钉存在明显优势可吸收螺钉较金属螺钉存在明显优势并发症不容忽视并发症不容忽视有意识地规避并发症有意识地规避并发症Thank You Thank You!48