中医内科学——肺系病证 肺痈黄冈市三医院 孙卫军.ppt

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1、中医内科学肺系病证 肺 痈 黄冈市三医院 孙卫军 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望肺肺 痈痈l概述l病因病机l诊查要点 l辨证论治l预防调护l结语定义定义l肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。肺 痈 概述文献摘要l l临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：l肺肺痈痈病病名名首首见见于于汉汉张张仲仲景景金金匮匮要要略略肺肺痿痿肺肺痈痈咳咳嗽嗽上上气气病病脉脉证证治治，该该篇篇有

2、有“咳咳而而胸胸满满振振寒寒，脉脉数数，咽咽干干不不渴渴，时时出出浊浊唾唾腥腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。的记载。l l病因病机：病因病机：病因病机：病因病机：l金金匮匮要要略略肺肺痿痿肺肺痈痈咳咳嗽嗽上上气气病病脉脉证证治治认认为为其其发发病病原原因因是是“风风中中于于卫卫，呼呼气气不不入入，热热过过于于营营，吸吸而而不不出出；风风伤伤皮皮毛毛，热热伤伤血血脉，脉，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。l l临床治疗：临床治疗：临床治疗：临床治疗：l1.金金匮匮要要略略肺肺痿痿肺肺痈痈咳咳嗽嗽上上气气病病脉脉证证治治“未未成成脓

3、脓时时，治治以以泻泻肺肺去去壅壅，用用葶葶苈苈大大枣枣泻泻肺肺汤汤，已已成成脓脓者者，治治以以排排脓脓解解毒毒，用用桔桔梗梗汤汤，并并提提出出“始始萌萌可可救救，脓脓l成成则死成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要的预后判断和强调早期治疗的重要性。性。”l2.唐唐孙孙思思邈邈备备急急千千金金要要方方创创用用苇苇茎茎汤汤以以清清热热排排脓脓、活活血血消消痈痈，成成为为后后世世治治疗疗本本病病之之要要方。方。l3.明明陈陈实实功功外外科科正正宗宗根根据据病病机机演演变变及及证证候候表表现现，提提出出初初起起在在表表者者宜宜散散风风清清肺肺，已已有有里里热热者者宜宜降降火火抑抑阴阴，成成脓脓者者宜宜

4、平平肺肺排排脓脓，脓脓溃溃正正虚虚者者宜宜补补肺肺健健脾脾等等治治疗疗原原则则，对对后后世世分分期期论论治治影响较大。影响较大。l4释名痈，“壅也，气壅否结裹而溃也。”l说文痈，“肿也”。l尤在泾金匮要略心典肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”l内痈：痈发生于脏腑或胸、腹腔内统称为内痈，按部位不同而命名，如肝痈、肠痈、胃脘痈等。肺痈属内痈之一。讨论范围讨论范围肺脓肿及化脓性肺炎 肺坏疽 支气管扩张 支气管囊肿 肺结核空洞 肺 痈 概述 伴化脓感染而表现肺痈证候者 病因病因l感受外邪感受外邪l痰热素盛痰热素盛 肺痈 病因病机 病机病机 (以示意图表示以示意图表

5、示以示意图表示以示意图表示)外感风(寒)热痰（湿）热素盛腠理不固内外合邪肺肺内犯熏蒸肺卫不和初期壅热痰瘀血败肉腐阴伤气耗正虚邪恋恢复慢性成痈溃脓病因病机小结病因病机小结 l病位：病位：l病性：病性：l病机关键：病机关键：l病势病势（疾病演变及走势）（疾病演变及走势）：l转归预后：转归预后：本病病位在肺肺。其病理性质主要表现为邪盛的实热证候实热证候。脓疡溃后方见阴伤气耗之象。热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在于血血瘀瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为 初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同

6、阶段。溃脓期是病情顺与逆的转折点溃脓期是病情顺与逆的转折点 肺痈 病因病机诊查要点诊查要点 l诊断依据诊断依据l病症鉴别病症鉴别l相关检查相关检查痰热蕴肺证痰热蕴肺证风温风温辨证论治辨证论治 l辨证要点l治疗原则 具体处理可根据病程，分阶段施治。l证治分类初期初期成痈期成痈期溃脓期溃脓期恢复期恢复期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；血败肉腐，宜排脓解毒；阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。分分段段论论治治证治分类证治分类l初期初期l成痈期成痈期l溃脓期溃脓期l恢复期恢复期肺痈 辨证论治辨证论治l初期主症：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痈，

7、咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。治法：疏风散热，清肺化痰。代表方：银翘散加减。常用药：银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、浙贝母、牛蒡子、前胡、甘草。l表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；l热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；l初期加减变化：l咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰；l胸痛加郁金、桃仁活血通络l成痈期主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利。咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺解毒，化瘀消痈。代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。常用药：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芩、银花、鱼腥草、红藤、

8、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根。l成痈期加减变化：l肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻，配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热；l热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；l痰热郁肺，咯痰黄稠，配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；l痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰脓浊量多，不得平卧，配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊；l热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。l溃脓期主症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤加减。常用药：桔梗、薏

9、苡仁、冬瓜子、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根。l溃脓期加减变化：l络伤血溢，咯血，加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另服三七、白及粉以凉血止斑；l痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清热化痰；l津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；l气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。l恢复期主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，

10、病情时轻时重，迁延不愈。治法：清养补肺。代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、党参、太子参、黄芪、当归、川贝母、冬瓜仁。l恢复期加减变化：l阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热；l脾虚，食纳不佳，便溏，配白术、山药、茯苓以培土生金；l肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口；l若正虚邪恋，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，加鱼腥草、金养麦根、败酱萆、桔梗等。转归预后转归预后l1.凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；l2.若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。l3.在

11、一般情况下，多逐渐演变为成痈期，溃脓期，随着大量腥臭脓痰的排出，可进入热势渐退、痰量日少之恢复期，此时多见气阴两虚之证。(顺证)l4.老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。(逆证)l5.在溃脓期，若热毒壅盛而内陷，亦可产生内闭外脱之危象。l6.疾病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发生血块凝结，致阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施，并严密观察病情变化。预防调护预防调护 l预防预防l调护调护 预防预防.凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；.禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺；.一旦发病，

12、则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。肺痈 预防调护 调护调护 .应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温的调节，做好防寒保暖。.在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。.如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。.饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。.戒除烟酒。肺痈 预防调护结语l临

13、床特征：临床特征：l病因病机：病因病机：l辨辨证：证：l治治则：则：l治治法：法：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。当以祛邪为原则,以清热解毒,化瘀消痈排脓为主。针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。相关检查相关检查l l化验检查：化验检查：化验检查：化验检查：l l胸部胸部胸

14、部胸部X X线检查：线检查：线检查：线检查：血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。肺痈 诊查要点病例讨论病例讨论 赵某，男，赵某，男，3030岁。发热岁。发热7 7天，始为体天，始为体温温3838度度 左右，逐渐升高至左右，逐渐升高至39.839.8度，并有度，并有寒战，咳嗽气急，左侧胸部剧痛，咳嗽寒战，咳嗽气急，左侧胸部剧痛，咳嗽及呼吸时加重，咯吐黄绿色粘痰，有腥及呼吸时加重，咯吐黄绿色粘痰，有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。味，口干咽燥，舌苔黄

15、腻，脉滑数。请回答：中医病名、证型的诊断，请回答：中医病名、证型的诊断，并提出病机要点、治法及主方？并提出病机要点、治法及主方？病案讨论答案病案讨论答案中医病名：肺痈中医病名：肺痈证型：成痈期证型：成痈期病机：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成病机：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。痈。治法：清肺解毒，化瘀消痈。治法：清肺解毒，化瘀消痈。主方：千金苇茎汤合如金解毒散加减主方：千金苇茎汤合如金解毒散加减药物：金荞麦、鱼腥草、黄芩、桃仁、红花、冬药物：金荞麦、鱼腥草、黄芩、桃仁、红花、冬瓜仁、瓜萎皮、射干、海蛤壳、紫花地丁。瓜仁、瓜萎皮、射干、海蛤壳、紫花地丁。复习思考题复习思考题l1 1、试述肺痈的临床特征、辨证治疗要点、试述肺痈的临床特征、辨证治疗要点及基本方药。及基本方药。l2 2、治疗肺痈病的常规大法有那些？临证、治疗肺痈病的常规大法有那些？临证如何掌握应用？并举出代表性方药。如何掌握应用？并举出代表性方药。l3 3、如何理解肺痈和肺系其他病变所致、如何理解肺痈和肺系其他病变所致“痰热证痰热证”在病理方面的异同点？在病理方面的异同点？l4 4、为什么说肺痈溃脓期是病情顺逆的转、为什么说肺痈溃脓期是病情顺逆的转折点？折点？谢谢大家！