第二节胸痹.ppt

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1、第二节胸痹第二节胸痹胸 痹 胸胸病位在心脉病位在心脉 痹痹痹阻不通痹阻不通 病 变 部 位 左左 胸胸 疼疼 痛痛 胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病。喘息不得卧为主的一种疾病。轻者轻者-短暂胸闷、隐痛或不适感短暂胸闷、隐痛或不适感 重者重者-剧烈疼痛、压榨样绞痛剧烈疼痛、压榨样绞痛 病机概要病机概要：正气亏虚，或痰浊、瘀血、：正气亏虚，或痰浊、瘀血、气滞、寒凝引起心脉痹阻不畅气滞、寒凝引起心脉痹阻不畅定义 正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝凝 心脉痹阻不畅心脉痹阻不畅 膻中、左侧胸膺闷痛膻中、左侧胸膺闷痛 胸痹胸痹 灵

2、枢灵枢.五邪五邪：“邪正心，则病心痛邪正心，则病心痛”素问素问.调经论调经论：“寒气积于胸中寒气积于胸中.寒独寒独 留则血凝泣，凝则脉不通留则血凝泣，凝则脉不通”素问素问.藏气法时论藏气法时论：“心病者，胸中痛，心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛痛。”素问素问.厥论厥论：“真心痛，手足青至节，真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”源源 流流金匮要略金匮要略设专篇论述，提出设专篇论述，提出“胸痹胸痹”病病名名。提出。提出“阳微而阴弦阳微而阴弦”的病机。创栝的病机。创栝蒌薤白白酒汤等蒌薤白白酒汤等9张处

3、方。张处方。太平圣惠方太平圣惠方将心痛和胸痹并列。将心痛和胸痹并列。玉机微义玉机微义揭示该病有虚、实证。揭示该病有虚、实证。医林改错医林改错创血府逐瘀汤。创血府逐瘀汤。心绞痛 心肌梗塞范围 冠心病病病 因因 病病 机机 l病因 寒凝气滞寒凝气滞寒凝气滞寒凝气滞 胸阳不展胸阳不展胸阳不展胸阳不展 肥甘伤脾肥甘伤脾肥甘伤脾肥甘伤脾 生痰阻络生痰阻络生痰阻络生痰阻络 忧思伤脾忧思伤脾忧思伤脾忧思伤脾 痰浊内阻痰浊内阻痰浊内阻痰浊内阻 瘀瘀瘀瘀 郁怒伤肝郁怒伤肝郁怒伤肝郁怒伤肝 气滞痰阻气滞痰阻气滞痰阻气滞痰阻 血血血血 劳心伤脾劳心伤脾劳心伤脾劳心伤脾 气血亏虚气血亏虚气血亏虚气血亏虚 肾阳虚衰肾阳

4、虚衰肾阳虚衰肾阳虚衰 心气不足心气不足心气不足心气不足 心阳不振心阳不振心阳不振心阳不振 肾阴不足肾阴不足肾阴不足肾阴不足 心阴亏虚心阴亏虚心阴亏虚心阴亏虚 脉道失润脉道失润脉道失润脉道失润 心火偏旺心火偏旺心火偏旺心火偏旺 灼津成痰灼津成痰灼津成痰灼津成痰年迈体虚年迈体虚 饮食不当饮食不当情志失调情志失调寒邪内侵寒邪内侵劳倦内伤劳倦内伤病机病机l由于本虚，导致寒凝、气滞、由于本虚，导致寒凝、气滞、瘀血、痰浊，而是胸阳失运，瘀血、痰浊，而是胸阳失运，心脉痹阻心脉痹阻 胸痹胸痹 甚至甚至厥脱厥脱 1 寒邪内侵、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、饮食不当、情志失调、劳倦内伤、年老体虚劳倦内伤、年老体虚

5、2.心脉痹阻心脉痹阻3.病位在病位在心心，涉及，涉及肝脾肾肝脾肾 本虚本虚标实标实4.本虚本虚-气、血、阴、阳虚气、血、阴、阳虚 标实标实-气滞、寒凝、痰浊、血瘀气滞、寒凝、痰浊、血瘀 病因病机病因病机病因病因病机病机病位病位病性病性一、诊断依据一、诊断依据1、部位：部位：左侧胸膺左侧胸膺、膻中、膻中2、症状：症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛灼痛)3、放射：放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指小指4、时间：时间：突发、短暂突发、短暂诊查要点诊查要点5、伴症伴症、冷汗出、脉结代、冷汗出、脉结代6、年龄：年龄：中老年中老年7、诱因：诱

6、因：情志波动、气候变化、暴食、情志波动、气候变化、暴食、过劳等过劳等8、检查：心电图见检查：心电图见心肌心肌缺血缺血，心肌酶，心肌酶谱谱1、与、与真心痛真心痛 证候：证候：心痛甚，时间长，大于心痛甚，时间长，大于30分钟，分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。旦发夕死，夕发旦死。2、其他、其他 二、病证鉴别 胸痹胸痹 胸胸 痛痛 胃痛胃痛 悬饮悬饮 部位部位 左胸膺膻中左胸膺膻中左胸膺膻中左胸膺膻中 胸部胸部 上上 腹部腹部 胸胸胁部胁部疼痛疼痛 闷痛闷痛 呼吸运动呼吸运动 胀痛压痛胀痛压痛 胁肋胁肋 特点特点 诱因而发诱因而发诱因而发诱

7、因而发 转侧加剧转侧加剧 持续时间长持续时间长 胀痛胀痛 伴证伴证 心悸短气心悸短气 咳喘痰鸣咳喘痰鸣 纳呆恶心纳呆恶心 咳唾咳唾 辅检辅检 EKG X线线 胃镜钡餐胃镜钡餐 X线线 一、辨证要点一、辨证要点1、辨标本虚实、辨标本虚实标实标实：寒凝、气滞、瘀血、痰浊寒凝、气滞、瘀血、痰浊本虚本虚：阴阳气血亏虚：阴阳气血亏虚 可从疼痛的性质、患者的体质以及伴可从疼痛的性质、患者的体质以及伴随症状等方面综合考虑随症状等方面综合考虑辨证论治辨证论治 2、辨疼痛、辨疼痛性质性质 -闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息 -天阴加重，痰多苔腻天阴加重，痰多苔腻 -刺痛不移，夜间多发，舌

8、质紫暗，瘀斑刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑 -绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷 -灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗 -隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力 气气 滞滞痰痰 浊浊血血 瘀瘀寒寒 凝凝心阴不足心阴不足心气不足心气不足 3、辨病情的轻重、辨病情的轻重程度程度 -疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 发发，休息、服药可止。，休息、服药可止。-疼痛持续不止，频发，休息、服药疼痛持续不止，频发，休息、服药 不止。不止。-疼痛持续数小时，服药不止，甚至疼痛持续数小时，服药不止，甚至

9、 数日不休。数日不休。轻轻重重危危二、治疗原则二、治疗原则：发作治其标，缓解治其本发作治其标，缓解治其本 发作期发作期-泻其有余泻其有余（重在活血通络）（重在活血通络）缓解期缓解期-补其不足补其不足（重在补益心气）（重在补益心气）虚实夹杂虚实夹杂-兼固同治兼固同治 脱证先兆脱证先兆-益气固脱益气固脱 三、三、分分证证论论治治1 1）心）心血血瘀阻瘀阻 症状症状：舌脉舌脉：心痛剧烈心痛剧烈心痛剧烈心痛剧烈 舌暗或有瘀斑舌暗或有瘀斑舌暗或有瘀斑舌暗或有瘀斑 痛有定处痛有定处痛有定处痛有定处 苔薄，脉弦涩苔薄，脉弦涩苔薄，脉弦涩苔薄，脉弦涩 如刺如绞如刺如绞如刺如绞如刺如绞 彻背彻心彻背彻心彻背彻心

10、彻背彻心 夜间多发夜间多发夜间多发夜间多发 胸闷心悸胸闷心悸胸闷心悸胸闷心悸 怒则加重怒则加重怒则加重怒则加重 治法治法：活血化瘀活血化瘀活血化瘀活血化瘀 通脉止痛通脉止痛通脉止痛通脉止痛 方药方药：血府逐瘀汤加血府逐瘀汤加血府逐瘀汤加血府逐瘀汤加 减减减减 （当归、川芎、赤芍（当归、川芎、赤芍（当归、川芎、赤芍（当归、川芎、赤芍 桃仁、红花、柴胡、桃仁、红花、柴胡、桃仁、红花、柴胡、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、桔梗、枳壳、牛膝、桔梗、枳壳、牛膝、桔梗、枳壳、牛膝、生地）生地）生地）生地）l l血瘀气滞并重血瘀气滞并重-加沉香、檀香加沉香、檀香l l阳虚血瘀阳虚血瘀-加人参、附子、肉桂

11、加人参、附子、肉桂2）气滞心胸气滞心胸 症状症状：舌脉舌脉：心胸满闷心胸满闷心胸满闷心胸满闷 ,苔薄，苔薄，苔薄，苔薄，隐痛阵作隐痛阵作隐痛阵作隐痛阵作 ,脉细弦脉细弦脉细弦脉细弦 痛无定处痛无定处痛无定处痛无定处,善太息，善太息，善太息，善太息，脘腹胀闷，脘腹胀闷，脘腹胀闷，脘腹胀闷，嗳气得舒嗳气得舒嗳气得舒嗳气得舒,情志诱发。情志诱发。情志诱发。情志诱发。治法治法：疏肝理气，疏肝理气，疏肝理气，疏肝理气，和血通络和血通络和血通络和血通络 方药方药：柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减 （柴胡、枳壳、白芍、（柴胡、枳壳、白芍、（柴胡、枳壳、白芍、（柴胡、枳壳、白芍、甘草、

12、香附、陈皮、川芎）甘草、香附、陈皮、川芎）甘草、香附、陈皮、川芎）甘草、香附、陈皮、川芎）l l气滞湿阻气滞湿阻-合丹参饮合丹参饮 气郁化火气郁化火-丹栀逍丹栀逍遥散遥散l l气滞血瘀气滞血瘀-合失笑散合失笑散 便秘便秘-当归龙荟丸当归龙荟丸3 3）痰浊闭阻痰浊闭阻 症状症状：舌脉舌脉：胸闷重而痛轻微胸闷重而痛轻微胸闷重而痛轻微胸闷重而痛轻微 苔白滑苔白滑苔白滑苔白滑 形体肥胖形体肥胖形体肥胖形体肥胖 脉滑脉滑脉滑脉滑 痰多气短，痰多气短，痰多气短，痰多气短，倦怠乏力，倦怠乏力，倦怠乏力，倦怠乏力，纳呆便溏，纳呆便溏，纳呆便溏，纳呆便溏，阴雨天易发。阴雨天易发。阴雨天易发。阴雨天易发。治法治法

13、：通阳泄浊，通阳泄浊，通阳泄浊，通阳泄浊，豁痰宣痹豁痰宣痹豁痰宣痹豁痰宣痹 方药方药：栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减合涤痰汤加减合涤痰汤加减合涤痰汤加减 （栝蒌、薤白、半夏（栝蒌、薤白、半夏（栝蒌、薤白、半夏（栝蒌、薤白、半夏 、胆南星、竹茹、人参、茯胆南星、竹茹、人参、茯胆南星、竹茹、人参、茯胆南星、竹茹、人参、茯 苓、石菖蒲、陈皮、苓、石菖蒲、陈皮、苓、石菖蒲、陈皮、苓、石菖蒲、陈皮、枳枳枳枳实、甘草）实、甘草）实、甘草）实、甘草）l l痰郁化热痰郁化热-黄连温胆汤黄连温胆汤 l l痰瘀交阻痰瘀交阻-合桃红四物汤合桃红四物汤4 4）寒凝心脉寒凝心脉症状

14、症状：舌脉舌脉:心痛如绞，心痛如绞，心痛如绞，心痛如绞，舌淡，苔薄白舌淡，苔薄白舌淡，苔薄白舌淡，苔薄白 心痛彻背，心痛彻背，心痛彻背，心痛彻背，脉沉紧脉沉紧脉沉紧脉沉紧 喘不得卧喘不得卧喘不得卧喘不得卧 形寒肢冷，形寒肢冷，形寒肢冷，形寒肢冷，冷汗自出，冷汗自出，冷汗自出，冷汗自出，心悸气短，心悸气短，心悸气短，心悸气短，感寒而发。感寒而发。感寒而发。感寒而发。治法治法：辛温：辛温：辛温：辛温散寒散寒散寒散寒 宣通心阳宣通心阳宣通心阳宣通心阳方药方药：枳实薤白桂枝：枳实薤白桂枝：枳实薤白桂枝：枳实薤白桂枝汤合汤合汤合汤合当归四逆汤当归四逆汤当归四逆汤当归四逆汤 (桂枝、细辛、桂枝、细辛、桂枝

15、、细辛、桂枝、细辛、薤白薤白薤白薤白瓜蒌、瓜蒌、瓜蒌、瓜蒌、当归、芍药、当归、芍药、当归、芍药、当归、芍药、甘草、甘草、甘草、甘草、枳实、厚朴、枳实、厚朴、枳实、厚朴、枳实、厚朴、大枣大枣大枣大枣）阴阴 寒寒 极极 盛盛-乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸5 5）气阴两虚气阴两虚 症状症状：舌脉舌脉：心胸心胸隐痛，隐痛，隐痛，隐痛，舌淡胖，边有齿印舌淡胖，边有齿印舌淡胖，边有齿印舌淡胖，边有齿印 心悸气短，心悸气短，心悸气短，心悸气短，苔薄白苔薄白苔薄白苔薄白 倦怠乏力，倦怠乏力，倦怠乏力，倦怠乏力，脉虚细缓或结代脉虚细缓或结代脉虚细缓或结代脉虚细缓或结代 声息低微，声息低微，声息低微，声息低微，神疲懒

16、言，神疲懒言，神疲懒言，神疲懒言，面白汗出，面白汗出，面白汗出，面白汗出，动则尤甚。动则尤甚。动则尤甚。动则尤甚。治法治法：益气养阴益气养阴益气养阴益气养阴 活血通脉活血通脉活血通脉活血通脉 方药方药：生脉散合：生脉散合 人参养荣人参养荣汤加减汤加减汤加减汤加减 （人参、黄芪、炙甘草（人参、黄芪、炙甘草（人参、黄芪、炙甘草（人参、黄芪、炙甘草 、麦冬、玉竹、五味、麦冬、玉竹、五味、麦冬、玉竹、五味、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归）子、丹参、当归）子、丹参、当归）子、丹参、当归）l l气滞血瘀气滞血瘀 -川芎、郁金川芎、郁金l l痰浊痰浊-茯苓、白术、蔻仁茯苓、白术、蔻仁l l失眠失眠-茯苓、远

17、志、半夏茯苓、远志、半夏l l 6 6）心肾阴虚心肾阴虚 症状症状：舌脉舌脉：心痛憋闷，心痛憋闷，心痛憋闷，心痛憋闷，舌红少津，舌红少津，舌红少津，舌红少津，心悸盗汗，心悸盗汗，心悸盗汗，心悸盗汗，苔少或剥，苔少或剥，苔少或剥，苔少或剥，五心烦热，五心烦热，五心烦热，五心烦热，脉细数或促代脉细数或促代脉细数或促代脉细数或促代 腰酸头晕，腰酸头晕，腰酸头晕，腰酸头晕，口干便秘。口干便秘。口干便秘。口干便秘。治法治法治法治法：滋阴清热滋阴清热滋阴清热滋阴清热 养心和络养心和络养心和络养心和络 方药方药方药方药：天王补心丹合炙甘：天王补心丹合炙甘：天王补心丹合炙甘：天王补心丹合炙甘草汤加减草汤加减草

18、汤加减草汤加减（生地、玄参、天冬、麦（生地、玄参、天冬、麦（生地、玄参、天冬、麦（生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯冬、人参、炙甘草、茯冬、人参、炙甘草、茯冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、苓、柏子仁、酸枣仁、苓、柏子仁、酸枣仁、苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、五味子、远志、丹参、五味子、远志、丹参、五味子、远志、丹参、当归、白芍、阿胶）当归、白芍、阿胶）当归、白芍、阿胶）当归、白芍、阿胶）l l虚火内扰虚火内扰-酸枣仁汤酸枣仁汤l l心肾阴虚心肾阴虚-左归丸左归丸7 7）心肾阳虚心肾阳虚 症状症状：舌脉舌脉：胸闷而痛，胸闷而痛，胸闷而痛，胸闷而痛，舌淡胖，有齿痕舌淡胖，有

19、齿痕舌淡胖，有齿痕舌淡胖，有齿痕 心悸气短心悸气短心悸气短心悸气短，苔白或腻苔白或腻苔白或腻苔白或腻 神疲怯寒，神疲怯寒，神疲怯寒，神疲怯寒，脉沉细迟脉沉细迟脉沉细迟脉沉细迟 面白肢冷，面白肢冷，面白肢冷，面白肢冷，自自自自 汗肢肿，汗肢肿，汗肢肿，汗肢肿，动则更甚。动则更甚。动则更甚。动则更甚。治法治法：补阳补气补阳补气补阳补气补阳补气 温振心阳温振心阳温振心阳温振心阳 方药方药：参附汤合右归参附汤合右归参附汤合右归参附汤合右归丸丸丸丸（人参、附子、肉桂、（人参、附子、肉桂、（人参、附子、肉桂、（人参、附子、肉桂、熟地、枣皮、仙灵皮、熟地、枣皮、仙灵皮、熟地、枣皮、仙灵皮、熟地、枣皮、仙灵皮

20、、补骨脂、补骨脂、补骨脂、补骨脂、炙甘草）炙甘草）炙甘草）炙甘草）l l心肾阳虚心肾阳虚-合肾气丸合肾气丸l l阳虚水泛、水气凌心阳虚水泛、水气凌心-真武汤真武汤l l虚阳欲脱虚阳欲脱-四逆加人参汤、参附龙牡汤四逆加人参汤、参附龙牡汤 1）心痛气雾剂心痛气雾剂 8）补心气口服液）补心气口服液 2）麝香保心丸）麝香保心丸 9）滋心阴口服液）滋心阴口服液 3）九龙丹）九龙丹 10）川芎嗪注射液川芎嗪注射液 4）冠心苏合胶囊）冠心苏合胶囊 11）丹参注射液丹参注射液 5）复方丹参滴丸）复方丹参滴丸 12）血塞通注射液血塞通注射液 6）心血康）心血康 13）葛根素注射液葛根素注射液 7）心灵丸）心灵丸

21、 14）脉络宁射液脉络宁射液 急急 救救 药药 物物 李某，男，李某，男，60岁，干部，就诊时间：岁，干部，就诊时间：99.3.12 主诉：左胸发作性闷痛主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧年，加剧2天。天。患者有冠心病史患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近年，每逢春季多发。近2天来，天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作射至左前臂、小指，一天发作23次，每次持续次，每次持续35分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，欲呕、气短乏力、纳呆便溏、

22、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示电图示“心肌缺血心肌缺血”。病病 例例 分分 析析结语胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病。得卧为主的一种疾病。病机为病机为正气亏虚，正气亏虚，或痰浊、瘀血、气滞、寒凝引起心脉痹阻或痰浊、瘀血、气滞、寒凝引起心脉痹阻不畅。病位在心，但与多个脏腑有关。总不畅。病位在心，但与多个脏腑有关。总属本虚标实证。治疗本着补其不足，泻其属本虚标实证。治疗本着补其不足，泻其有余的原则，虚实夹杂者，按虚实主次缓有余的原则，虚实夹杂者，按虚实主次缓急而兼顾同治。急而兼顾同治。谢谢 谢谢结束结束